康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书.doc

上 海 中 冶 医 院
埋线手术术前告知暨知情同意书
姓名：
性别：
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诊断：
手术名称：
手术疗程：
既往史：（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术病史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）精神病史，（有、无）传染病史，（有、无）瘢痕病史，（有、无）吸烟饮酒嗜好，（有、无）遗传病史，（有、无）服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。
签署日期： 年 月 日
由于患者疾病治疗的需要，拟行可溶性羊肠线穴位埋线手术，手术是微创型的治疗，术中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。
二、术后反应
正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。
极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。
异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
三、注意事项
1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
3、女性部分手术应避开月经期。
四、院方承诺
1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。
2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。
五、就医者或其监护人承诺
1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
六、就医者或其监护人声明：
本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
患者（或其监护人）签名：
年 月 日
医师签名：
年 月 日