医学影像学胃肠道(01).pdf

第一节十、胃肿瘤十、胃肿瘤（一）胃癌（一）胃癌1.1.早期胃癌早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层局限于粘膜或粘膜下层【临床与病理临床与病理】l l隆起型隆起型（型）：肿瘤隆起型）：肿瘤隆起5mm5mm，呈息肉状，呈息肉状l l浅表型浅表型（型型）：不形成明显的隆起与凹陷，：不形成明显的隆起与凹陷，a a型浅表隆起型浅表隆起型，型，b b型浅表平坦型，型浅表平坦型，c c型浅表凹陷型型浅表凹陷型l l凹陷型凹陷型（型）：癌灶深度型）：癌灶深度 5mm 5mm 不超过粘膜下层不超过粘膜下层l l混合型：混合型：+c c型、型、c+c+型以及型以及a+a+c c型、型、c+c+a a等等早期多发生在胃窦部及胃小弯，临床症状较轻早期多发生在胃窦部及胃小弯，临床症状较轻第一节早期胃癌分型（线图）早期胃癌分型（线图）第一节【影像学表现影像学表现】l l隆起型：类圆形，高度超过隆起型：类圆形，高度超过5mm5mm，不规则的充盈缺损、，不规则的充盈缺损、边界清晰，表面粗糙；边界清晰，表面粗糙；l l浅表型：表浅、平坦，形态不规则，胃小区与胃小沟破浅表型：表浅、平坦，形态不规则，胃小区与胃小沟破坏，呈颗粒状杂乱影，轻微的凹陷与僵直坏，呈颗粒状杂乱影，轻微的凹陷与僵直l l凹陷型：明显凹陷，深度超过凹陷型：明显凹陷，深度超过5mm5mm，形态不整，边界明，形态不整，边界明显的龛影，黏膜皱襞截断杵状显的龛影，黏膜皱襞截断杵状l l早期胃癌需要结合镜检及病理才能确诊早期胃癌需要结合镜检及病理才能确诊第一节男男，7878岁岁。反复中上腹饱胀半年反复中上腹饱胀半年男男，7878岁岁。反复中上腹饱胀半年反复中上腹饱胀半年第一节第一节女女，60岁岁。反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛2年年，加重加重3月月女女，60岁岁。反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛2年年，加重加重3月月低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌低分化腺癌第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】X X线双重造影检查的重点在于发现它的存在，即使有时线双重造影检查的重点在于发现它的存在，即使有时显示了病变，若不结合内镜与活检所见亦可能出现误诊显示了病变，若不结合内镜与活检所见亦可能出现误诊第一节（二）进展期胃癌（二）进展期胃癌超出粘膜下层及肌层以下亦称中晚期、侵袭性胃癌超出粘膜下层及肌层以下亦称中晚期、侵袭性胃癌【临床与病理临床与病理】l l型：（巨块型）腔内突出，蕈伞、巨块、息肉或型：（巨块型）腔内突出，蕈伞、巨块、息肉或结节，基底较宽，呈菜花状，多有溃疡或小糜烂，结节，基底较宽，呈菜花状，多有溃疡或小糜烂，外形不整，生长慢，转移晚外形不整，生长慢，转移晚l l型：（溃疡型）壁内生长，中心大溃疡，溃疡呈型：（溃疡型）壁内生长，中心大溃疡，溃疡呈火山口样，底部不平，边缘隆起，呈环堤状，边界火山口样，底部不平，边缘隆起，呈环堤状，边界清清l l型：（浸润型溃疡）较大溃疡，形状不整，环堤型：（浸润型溃疡）较大溃疡，形状不整，环堤较低，或欠完整，宽窄不一，境界不清，浸润性生较低，或欠完整，宽窄不一，境界不清，浸润性生长，浸润性溃疡长，浸润性溃疡第一节n n型：（浸润型）壁内弥漫性浸润性生长，不形成肿型：（浸润型）壁内弥漫性浸润性生长，不形成肿块及大溃疡。呈浸润型块及大溃疡。呈浸润型 A A、只限于胃窦及幽门管，致、只限于胃窦及幽门管，致幽门管变窄；幽门管变窄；B B、“皮革胃皮革胃”临床：好发部位依次胃窦、幽门前区、小弯、贲门、胃临床：好发部位依次胃窦、幽门前区、小弯、贲门、胃体、胃底；上腹痛、消瘦与食欲减退，渐进性加重；体、胃底；上腹痛、消瘦与食欲减退，渐进性加重；贫血与恶病质，恶心、呕吐咖啡样物或黑便贫血与恶病质，恶心、呕吐咖啡样物或黑便第一节【影像学表现影像学表现】l l型：局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，型：局限性充盈缺损，形状不规则，表面欠光滑，分界清楚分界清楚l l型：不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐型：不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角、环堤、指压痕，半月综合征，伴有黏膜有多个尖角、环堤、指压痕，半月综合征，伴有黏膜纠集但中断于环堤之外纠集但中断于环堤之外l l型：类似型：类似型，斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏边型，斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏边界不清界不清第一节胃癌蕈伞型（图）胃癌蕈伞型（图）胃窦部可见较大的类圆形不规则充盈缺损突向胃腔，边缘清晰呈分叶胃窦部可见较大的类圆形不规则充盈缺损突向胃腔，边缘清晰呈分叶状，表面不光滑，有小结节及条状钡斑，邻近胃壁僵硬状，表面不光滑，有小结节及条状钡斑，邻近胃壁僵硬第一节第一节胃癌（图）胃癌（图）不规则龛影，呈半月形，外缘略平，不规则龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状充盈缺损状充盈缺损第一节第一节第一节型胃癌型胃癌型胃癌型胃癌第一节第一节l l型：胃壁僵硬，边缘不整，局限或弥漫型胃腔狭型：胃壁僵硬，边缘不整，局限或弥漫型胃腔狭窄，变形，弥漫型典型的皮革胃。粘膜增宽，挺直，窄，变形，弥漫型典型的皮革胃。粘膜增宽，挺直，活动度差。活动度差。l l特殊部位的胃癌特殊部位的胃癌n n贲门胃底癌：源于贲门口中心周围贲门胃底癌：源于贲门口中心周围2.02.0-2.5cm2.5cm以内。以内。软组织肿块形成充盈缺损，累及胃底及胃体部，黏软组织肿块形成充盈缺损，累及胃底及胃体部，黏膜粗糙或中断。累及食管呈不规则狭窄；透视下可膜粗糙或中断。累及食管呈不规则狭窄；透视下可见钡剂阻挡所致分流或喷射现象。见钡剂阻挡所致分流或喷射现象。n n胃窦癌：漏斗状，边缘极不规则，或呈结节状，胃胃窦癌：漏斗状，边缘极不规则，或呈结节状，胃壁僵硬，蠕动消失，壁僵硬，蠕动消失，“肩胛征肩胛征”或或“袖口征袖口征”第一节第一节皮革胃（图）皮革胃（图）胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃粘膜皱襞消失、胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃粘膜皱襞消失、破坏，仰卧位破坏，仰卧位(a)(a)及俯卧位及俯卧位(b)(b)胃的形态不变胃的形态不变第一节第一节示钡剂在贲门处受阻，贲门、胃底管壁僵硬、变形，腔内可见不规则充盈缺损（），胃底变形第一节第一节肩胛征肩胛征第一节袖口征袖口征袖口征袖口征第一节CTCT检查前准备检查前准备CTCT检查前准备检查前准备病人在检查前作空腹准备检查前 15 分钟饮水 7501000ml上检查床时再饮水 250ml给予低张药物（肌注 654-2 20mg）第一节CTCT大小不等的软组织影固定于胃壁，胃壁局限性增厚且柔大小不等的软组织影固定于胃壁，胃壁局限性增厚且柔韧度消失呈僵直硬化，凹凸不平或结节状，增强扫描明韧度消失呈僵直硬化，凹凸不平或结节状，增强扫描明显强化。显强化。l l依据胃癌的依据胃癌的CTCT表现，可分四期表现，可分四期期：限于腔内的肿块，无胃壁的增厚，无邻近或远期：限于腔内的肿块，无胃壁的增厚，无邻近或远处转移处转移期：胃壁厚度期：胃壁厚度1.0 cm1.0 cm，但癌未超出胃壁，但癌未超出胃壁期：胃壁增厚，并直接侵及邻近的器官，但无远处期：胃壁增厚，并直接侵及邻近的器官，但无远处转移转移期：有远处转移的征象与表现期：有远处转移的征象与表现第一节CT矢状面重建图像早期胃癌I型CT冠状面重建图像冠状面重建图像早期胃癌早期胃癌IIa型型第一节胃癌CT（图）胃癌CT（图）平扫（平扫（a a）胃小弯侧可见不规则软组织块影突向腔内，其腔内面可见一较）胃小弯侧可见不规则软组织块影突向腔内，其腔内面可见一较大溃疡，肿瘤同时向腔外生长，肝右叶可见一巨大类圆形低密度影；增大溃疡，肿瘤同时向腔外生长，肝右叶可见一巨大类圆形低密度影；增强扫描（强扫描（b b）动脉期可见肝右叶病变呈典型的环行强化，为胃癌肝转移灶）动脉期可见肝右叶病变呈典型的环行强化，为胃癌肝转移灶第一节平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T2N1M0ABCD第一节胃癌淋巴结转移胃周LN、主动脉旁LN、肝转移胃癌淋巴结转移胃周LN、主动脉旁LN、肝转移第一节第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】l l进行期胃癌中，蕈伞型或肿块型与良、恶性平滑肌瘤及进行期胃癌中，蕈伞型或肿块型与良、恶性平滑肌瘤及腺瘤性息肉相鉴别，后者均可见充盈缺损，但大多外形腺瘤性息肉相鉴别，后者均可见充盈缺损，但大多外形光整，结合临床不难鉴别光整，结合临床不难鉴别l l、型胃癌与良性溃疡相鉴别型胃癌与良性溃疡相鉴别l l型胃癌，与肥厚性胃窦炎区别，后者粘膜正常，无袖型胃癌，与肥厚性胃窦炎区别，后者粘膜正常，无袖口征或肩胛征口征或肩胛征l l淋巴瘤也引起胃腔的不规则狭窄变形，有舒张伸展性，淋巴瘤也引起胃腔的不规则狭窄变形，有舒张伸展性，非皮革胃那样固定不变非皮革胃那样固定不变第一节（二）恶性淋巴瘤（二）恶性淋巴瘤约占胃恶性肿瘤约占胃恶性肿瘤3 3-5 5占胃肉瘤的占胃肉瘤的70%70%80%80%，分原发和继，分原发和继发，以非霍奇金淋巴瘤多见发，以非霍奇金淋巴瘤多见【临床与病理临床与病理】起自胃粘膜下的淋巴组织，向外可达肌层，向腔内可形成起自胃粘膜下的淋巴组织，向外可达肌层，向腔内可形成肿块，可在粘膜下呈浸润性生长；肿块，可在粘膜下呈浸润性生长；4040-5050岁之间，以上腹痛为主，食欲不振、消瘦、恶心呕岁之间，以上腹痛为主，食欲不振、消瘦、恶心呕吐、黑便及驰张热等，可伴有肿块，表浅淋巴结肿大及肝吐、黑便及驰张热等，可伴有肿块，表浅淋巴结肿大及肝脾肿大脾肿大第一节【影像学表现影像学表现】X X线线局限或广泛的浸润性表现：局限或广泛的浸润性表现：粘膜皱襞不规则、粗大、排列紊粘膜皱襞不规则、粗大、排列紊乱乱，胃腔缩窄或变形（不及浸润性胃癌）；不规则的龛影及菜，胃腔缩窄或变形（不及浸润性胃癌）；不规则的龛影及菜花样充盈缺损花样充盈缺损CTCT和和MRIMRI胃壁增厚为特征，厚度平均达胃壁增厚为特征，厚度平均达4 4-5cm5cm，周围侵犯少，增强一致，周围侵犯少，增强一致轻度强化；继发可见胃周及腹膜后转移性淋巴结肿大轻度强化；继发可见胃周及腹膜后转移性淋巴结肿大第一节胃淋巴瘤（图）胃淋巴瘤（图）c胃体、胃窦部粘膜皱襞粗大、紊乱，胃腔狭窄d 俯卧位胃体小弯侧轮廓内较大不规则龛影（箭头）第一节a 胃前壁溃疡（箭头）b 胃壁弥漫增厚，程度重，但壁柔软、浆膜外脂肪清晰第一节胃淋巴瘤胃淋巴瘤（平扫平扫+增强增强）胃壁弥漫性增厚胃壁弥漫性增厚第一节CT矢状面重建图像矢状面重建图像进展期进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块块CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚第一节CT轴位图像轴位图像浸润型胃淋巴瘤浸润型胃淋巴瘤，伴伴LN转移转移CT冠状面重建图像冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤增生型胃淋巴瘤，伴溃疡伴溃疡，肿块累及肿块累及肠系膜根部肠系膜根部第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】与胃癌鉴别较难；胃蠕动收缩存在、粘膜粗大，临床与胃癌鉴别较难；胃蠕动收缩存在、粘膜粗大，临床症状轻，其他部位淋巴瘤。症状轻，其他部位淋巴瘤。CTCT胃壁增厚重，但较柔软，胃壁增厚重，但较柔软，胃腔缩小程度低，增厚胃壁强化低。胃腔缩小程度低，增厚胃壁强化低。第一节（三）胃间质瘤（GIST)（三）胃间质瘤（GIST)是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤，原被认为平滑肌瘤是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤，原被认为平滑肌瘤和神经源性肿瘤；起源于胃肠道未定向分化的间质细胞；胃和神经源性肿瘤；起源于胃肠道未定向分化的间质细胞；胃发生率最高发生率最高6060-7070.胃壁内外均可发生，胃壁内外均可发生，占消化道恶性肿瘤的2.2%。【临床与病理临床与病理】l l单发或多发，多较大，腔外生长多见，膨胀性生长；质单发或多发，多较大，腔外生长多见，膨胀性生长；质硬，较大时可发生囊变、出血。主要由梭形细胞构成；免硬，较大时可发生囊变、出血。主要由梭形细胞构成；免疫组化疫组化AD117AD117阳性。有恶性潜能。有无转移，是否浸润为阳性。有恶性潜能。有无转移，是否浸润为判断良恶性的重要指标；判断良恶性的重要指标；l l腹部不适，包块，上消化道出血。腹部不适，包块，上消化道出血。第一节【影像学表现影像学表现】X X线显示欠佳；线显示欠佳；CTCT：多发生在大弯侧。：多发生在大弯侧。肿瘤呈软组织密度，圆形或类圆形肿瘤呈软组织密度，圆形或类圆形；良性：直径多良性：直径多5cm5cm，密度均匀，边界清晰，偶见点状钙化；，密度均匀，边界清晰，偶见点状钙化；恶性：多恶性：多5cm5cm，形态欠规则，密度不均，可见坏死、囊变、，形态欠规则，密度不均，可见坏死、囊变、出血。有时可见邻近器官侵犯或转移。出血。有时可见邻近器官侵犯或转移。增强扫描：增强扫描：呈中等、明显强化，坏死和囊变不强化呈中等、明显强化，坏死和囊变不强化。第一节a 立位左前斜，充气的胃底部可见一光滑均匀的类椭圆形软组织影，造影剂从其下部流入胃内 b 俯卧右后斜位，钡剂涂在突入胃腔内的瘤体上，其上黏膜展平，较多钡剂环绕在瘤体与正常胃壁的交界处第一节胃底部间质瘤胃底部间质瘤(平扫平扫)阳性对比剂表现为充盈缺损阳性对比剂表现为充盈缺损胃底部间质瘤胃底部间质瘤(增强增强)肿块边缘有强化中间有坏死肿块边缘有强化中间有坏死第一节贲门部间质瘤贲门部间质瘤（平扫平扫）贲门部间质瘤贲门部间质瘤（增强增强）第一节CT矢状面重建图像矢状面重建图像良性胃黏膜下良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形伴溃疡形成成CT轴位图像轴位图像同一患者同一患者第一节CT斜冠状面重建图像斜冠状面重建图像胃底部浆膜下胃底部浆膜下GISTCT冠状面重建图像冠状面重建图像胃小弯胃小弯GIST第一节女，67岁，右中腹部可触及肿物，质硬，活动度尚可，边界较清。CT示上腹腔内见一不规则团块影，a 平扫密度不均匀，中心见斑片状坏死区，b 增强后边缘强化明显，中心坏死区无强化。手术及病理结果：胃体间质肉瘤，免疫组化I071527，CD117+，CD34+，S100-，SMA-，肿物主要位于胃体浆膜面。第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】l l粘膜下软组织肿块，有外生倾向，肿瘤较大，免疫组粘膜下软组织肿块，有外生倾向，肿瘤较大，免疫组化化KITKIT蛋白阳性表达可确诊。蛋白阳性表达可确诊。l l与胃肠道其他间叶性肿瘤区别；淋巴瘤；与胃肠道其他间叶性肿瘤区别；淋巴瘤；蕈伞型胃蕈伞型胃癌；癌；第一节十二、十二指肠溃疡十二、十二指肠溃疡【临床与病理临床与病理】l l最多见于最多见于十二指肠球部十二指肠球部，其次为降部，发病多在青壮年，其次为降部，发病多在青壮年l l多发生在球部多发生在球部后壁或前壁后壁或前壁，圆形或椭圆形，溃疡周围有炎性侵，圆形或椭圆形，溃疡周围有炎性侵润、水肿及纤维组织增生，多发呈润、水肿及纤维组织增生，多发呈2 2-3 3个小溃疡分布于前壁或后个小溃疡分布于前壁或后壁，也可相互靠在一起壁，也可相互靠在一起l l对吻溃疡、复合溃疡，溃疡深大可遗留瘢痕，对吻溃疡、复合溃疡，溃疡深大可遗留瘢痕，肠壁增厚或球部肠壁增厚或球部变形变形l l多为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，进食后可缓解，多为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，进食后可缓解，伴有返酸、嗳气，当有并发症时可呕吐咖啡样物、黑便、梗伴有返酸、嗳气，当有并发症时可呕吐咖啡样物、黑便、梗阻、穿孔阻、穿孔第一节【影像学表现影像学表现】l l直接征象为直接征象为龛影龛影，类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑，类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集l l球部变形球部变形是球部溃疡常见而重要的征象是球部溃疡常见而重要的征象l l激惹征激惹征、幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，、幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，球部固球部固定的压痛定的压痛第一节球部呈不同形状变形，有时可见龛影十二指肠球部溃疡（示意图）十二指肠球部溃疡（示意图）十二指肠球部溃疡（示意图）第一节胃肠钡剂检查（A、B）示十二指肠球部不规则龛影（B，），边缘尚整齐，粘膜向龛影纠集，十二指肠球部变形、激惹第一节第一节十二指肠球部溃疡（图）十二指肠球部溃疡（图）十二指肠球部溃疡（图）十二指肠球部呈三叶状变形十二指肠球部呈三叶状变形，中心粘膜皱襞纠集中心粘膜皱襞纠集，龛影不明显龛影不明显十二指肠球部呈三叶状变形十二指肠球部呈三叶状变形，中心粘膜皱襞纠集中心粘膜皱襞纠集，龛影不明显龛影不明显第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】依据龛影与恒定的球部变形，诊断并不困难依据龛影与恒定的球部变形，诊断并不困难活动性溃疡与仅有球部变形愈合性溃疡鉴别活动性溃疡与仅有球部变形愈合性溃疡鉴别十二指肠炎十二指肠炎恶性肿瘤恶性肿瘤第一节十四、十二指肠癌十四、十二指肠癌原发：腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌原发：腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌继发：邻近的脏器如胃、胆管、胰腺等恶性肿瘤继发：邻近的脏器如胃、胆管、胰腺等恶性肿瘤对十二指肠的直接侵蚀对十二指肠的直接侵蚀多发生在多发生在2 2、3 3段段第一节【临床与病理临床与病理】l l分型：溃疡型、多发息肉型、环状型与浸润型分型：溃疡型、多发息肉型、环状型与浸润型l l临床表现：腹痛、上腹不适，随着肿瘤发展，腹痛加重，临床表现：腹痛、上腹不适，随着肿瘤发展，腹痛加重，呕吐、出血、体重减轻，也可有黄疸、便血呕吐、出血、体重减轻，也可有黄疸、便血第一节【影像学表现影像学表现】X X线线不规则龛影或钡斑，周围隆起充盈缺损不规则龛影或钡斑，周围隆起充盈缺损多发不规则息肉样充盈缺损伴有肠腔变窄多发不规则息肉样充盈缺损伴有肠腔变窄环状及浸润型：局限性环状狭窄，肠壁僵硬，近环状及浸润型：局限性环状狭窄，肠壁僵硬，近段扩张段扩张黏膜消失，破坏，中断黏膜消失，破坏，中断CTCT重要在于了解肿瘤外侵及转移有无及程度重要在于了解肿瘤外侵及转移有无及程度第一节十二指肠腺癌（图）十二指肠腺癌（图）十二指肠降段管腔局限性环形狭窄，粘膜皱襞破坏，近端肠腔扩张十二指肠降段管腔局限性环形狭窄，粘膜皱襞破坏，近端肠腔扩张第一节十二指肠降段偏侧性狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏，其上可见结节状充盈缺损 b 另一病人，十二指肠水平段肠壁增厚，肠腔狭窄第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断：不规则溃疡，息肉状或分叶状肿块，边界锐利诊断：不规则溃疡，息肉状或分叶状肿块，边界锐利的环形或偏心狭窄的环形或偏心狭窄鉴别：鉴别：良性肿瘤良性肿瘤巨大良性溃疡巨大良性溃疡胰腺癌、胆管癌的蔓延浸润胰腺癌、胆管癌的蔓延浸润第一节十六、小肠克罗恩病十六、小肠克罗恩病CrohnCrohnCrohnCrohn好发于青壮年的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病好发于青壮年的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变。病因不明。末端小肠和结肠最常见；变。病因不明。末端小肠和结肠最常见；【临床与病理临床与病理】病理：纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤病理：纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维化和淋巴管阻塞，维化和淋巴管阻塞，“铺路石样铺路石样”多种溃疡形成，跳跃式或节段性分布多种溃疡形成，跳跃式或节段性分布肠粘连，腹腔内脓肿，内外瘘肠粘连，腹腔内脓肿，内外瘘晚期导致肠壁增厚，管腔狭窄晚期导致肠壁增厚，管腔狭窄下腹痛、腹泻，低热、消瘦、粘连可触及肿块及压下腹痛、腹泻，低热、消瘦、粘连可触及肿块及压痛、肝脾肿大、关节炎痛、肝脾肿大、关节炎第一节【影像学表现影像学表现】X X线：线：早期：黏膜粗乱变平，肠壁边缘尖刺状周围透亮的钡斑影；早期：黏膜粗乱变平，肠壁边缘尖刺状周围透亮的钡斑影；（小溃疡）（小溃疡）特征性改变：特征性改变：狭窄呈线样征；狭窄呈线样征；深而长的纵行溃疡，多位于肠系膜侧；深而长的纵行溃疡，多位于肠系膜侧；溃疡和粘膜组成卵石征；溃疡和粘膜组成卵石征；正常和异常肠管呈正常和异常肠管呈跳跃现象跳跃现象假憩室样改变；假憩室样改变；脓肿及窦道形成脓肿及窦道形成第一节小肠克罗恩病（示意图）小肠克罗恩病（示意图）第一节小肠克罗恩病（图）小肠克罗恩病（图）a.a.空肠近侧局部管腔狭窄，呈空肠近侧局部管腔狭窄，呈“细线状细线状”，肠壁一侧可见短条状纵行溃，肠壁一侧可见短条状纵行溃疡，肠壁边缘毛糙不整，呈疡，肠壁边缘毛糙不整，呈“毛刷状毛刷状”改变；改变；b.b.显示小肠局部狭窄，管显示小肠局部狭窄，管壁边缘有多个小尖刺状钡斑突出壁边缘有多个小尖刺状钡斑突出第一节第一节CTCT表现：表现：节段性肠壁增厚，厚度节段性肠壁增厚，厚度15mm15mm。急性期分层。急性期分层 呈靶征或双呈靶征或双晕征；增强可见粘膜和浆膜强化晕征；增强可见粘膜和浆膜强化 慢性期肠壁均匀增厚慢性期肠壁均匀增厚肠系膜：增厚；密度增高；混杂团块影；肠系膜：增厚；密度增高；混杂团块影；增强扫描：肠系膜血管增多，迂曲，间隔增宽，呈梳样增强扫描：肠系膜血管增多，迂曲，间隔增宽，呈梳样征征第一节克罗恩病克罗恩病肠壁分层强化，靶征（活动期）第一节克罗恩病克罗恩病病变累及多个肠段第一节克罗恩病克罗恩病第一节克罗恩病克罗恩病第一节克罗恩病第一节合并肛周脓肿合并髂腰肌脓肿克罗恩病第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】好发于回肠末端、节段性非对称性病变、卵石征、好发于回肠末端、节段性非对称性病变、卵石征、纵行溃疡、肠管狭窄及内外瘘形成纵行溃疡、肠管狭窄及内外瘘形成鉴别诊断：肠结核鉴别诊断：肠结核第一节十七、小肠肿瘤十七、小肠肿瘤发病率较低，占胃肠道肿瘤发病率较低，占胃肠道肿瘤1 1-5 5，恶性多于良性恶性多于良性。分原发性和继发性分原发性和继发性。X X线钡餐是检查小肠肿瘤的主要手段；线钡餐是检查小肠肿瘤的主要手段；良性肿瘤：腺瘤、间质瘤、血管瘤、脂肪瘤；多无症状；良性肿瘤：腺瘤、间质瘤、血管瘤、脂肪瘤；多无症状；恶性肿瘤：腺癌、类癌、恶性间质瘤和非霍奇金淋巴瘤；恶性肿瘤：腺癌、类癌、恶性间质瘤和非霍奇金淋巴瘤；临床表现为：腹痛、恶心呕吐、少量胃肠道出血、触摸到临床表现为：腹痛、恶心呕吐、少量胃肠道出血、触摸到肿块肿块,继发肠梗阻及肠套叠。继发肠梗阻及肠套叠。第一节1.1.小肠腺瘤小肠腺瘤最常见小肠良性肿瘤，占最常见小肠良性肿瘤，占1/41/4，呈圆形和类圆形，表面光整，可恶变，呈圆形和类圆形，表面光整，可恶变【影像学表现影像学表现】圆形或椭圆形充盈缺损，表面光滑、界限清晰；圆形或椭圆形充盈缺损，表面光滑、界限清晰；较大（大于较大（大于1.0cm1.0cm）或有不规则龛影应考虑恶变可能）或有不规则龛影应考虑恶变可能不易与其他腔内生长良性肿瘤区别。不易与其他腔内生长良性肿瘤区别。第一节第一节常发生在空肠近端、回肠远端常发生在空肠近端、回肠远端【影像学表现影像学表现】X X线：肠腔内不规则充盈缺损，伴有不规则龛影，管腔局限性狭线：肠腔内不规则充盈缺损，伴有不规则龛影，管腔局限性狭窄，管壁僵硬，黏膜皱襞破坏，近端管腔扩张；窄，管壁僵硬，黏膜皱襞破坏，近端管腔扩张；CTCT：局部管壁增厚，肿块形成；增强中等以上强化，多伴近段：局部管壁增厚，肿块形成；增强中等以上强化，多伴近段肠管梗阻。肠壁外显示较好。肠管梗阻。肠壁外显示较好。2.小肠腺癌2.小肠腺癌回肠腺癌（图）回肠腺癌（图）小肠局限性管腔狭窄，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，病变两端与正常肠管小肠局限性管腔狭窄，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，病变两端与正常肠管界限清楚界限清楚第一节空肠局部肠腔狭窄，黏膜破坏，见不规则充盈缺损及小点状龛影;b CT图示左下腹小肠壁增厚、肠腔变窄，增强扫描强化明显，近侧肠腔梗阻性扩张第一节小肠腺癌第一节小肠腺癌第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 好发回肠，可多发，粘膜破坏轻于腺癌，较少好发回肠，可多发，粘膜破坏轻于腺癌，较少狭窄；狭窄；CrohnCrohn病病 狭窄呈阶段性、偏心性、鹅卵石征、纵行溃疡等。狭窄呈阶段性、偏心性、鹅卵石征、纵行溃疡等。第一节3.小肠淋巴瘤3.小肠淋巴瘤【临床与病理临床与病理】起源于粘膜下淋巴组织，多为非霍奇金淋巴瘤，多见于起源于粘膜下淋巴组织，多为非霍奇金淋巴瘤，多见于回肠，可多源性发生；回肠，可多源性发生；腹部脐周钝痛，持续性，不规则发热，腹泻或腹泻与便腹部脐周钝痛，持续性，不规则发热，腹泻或腹泻与便秘交替秘交替【影像学表现影像学表现】X X线：线：伴有溃疡的结节状充盈缺损伴有溃疡的结节状充盈缺损管腔不规则狭窄与扩张并存；管壁增厚僵硬管腔不规则狭窄与扩张并存；管壁增厚僵硬可未见充盈缺损，张力性减低扩张可未见充盈缺损，张力性减低扩张小肠外压性移位及肠壁侵润小肠外压性移位及肠壁侵润肠套叠征象肠套叠征象第一节小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤（图图）小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤（图图）第一节CTCT表现：表现：管壁增厚范围较长肠腔动脉瘤样扩张息肉样肿管壁增厚范围较长肠腔动脉瘤样扩张息肉样肿块，不易梗阻增强强化程度较轻块，不易梗阻增强强化程度较轻【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断：诊断：多发结节状充盈缺损，受累肠管管壁增厚、肠腔张多发结节状充盈缺损，受累肠管管壁增厚、肠腔张力性扩张力性扩张鉴别诊断：鉴别诊断：CrohnCrohn病病小肠腺癌小肠腺癌第一节a 平扫 b 增强 下段回肠局部肠壁增厚，程度重，范围较大，肠腔扩大，强化程度低第一节小肠淋巴瘤第一节小肠淋巴瘤第一节十八、小肠其它疾病十八、小肠其它疾病1.1.肠套叠肠套叠指肠管向远端或近端的肠腔内套入。儿童多见，急性发作，无器质指肠管向远端或近端的肠腔内套入。儿童多见，急性发作，无器质性病变；成人多由肠壁器质性病变引起。性病变；成人多由肠壁器质性病变引起。【临床与病理临床与病理】l l肠蠕动紊乱，肠环肌持续性局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推肠蠕动紊乱，肠环肌持续性局部痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成。局部肠壁反折分为三层，由内到外称为内筒、中入肠腔内形成。局部肠壁反折分为三层，由内到外称为内筒、中筒和外筒筒和外筒回结肠型回结肠型小肠型小肠型结肠型结肠型可导致肠坏死可导致肠坏死临床表现：渐进性腹痛、恶心呕吐、粘液血便和腹部包块。严重临床表现：渐进性腹痛、恶心呕吐、粘液血便和腹部包块。严重者可有脱水、高热与休克者可有脱水、高热与休克第一节第一节【影像学表现影像学表现】软组织块影软组织块影肠梗阻表现肠梗阻表现充盈缺损充盈缺损钡剂排出后粘膜钡剂排出后粘膜呈弹簧装呈弹簧装肠套叠（图）肠套叠（图）肠套叠（图）肠套叠（图）肠套叠（患者女，肠套叠（患者女，1 1岁岁5 5个月，个月，呕吐、腹痛一天）呕吐、腹痛一天）透视见肠管大量积气，结肠扩透视见肠管大量积气，结肠扩张，近端可见肠腔内有软组织张，近端可见肠腔内有软组织密度影，呈杯口样充盈缺损密度影，呈杯口样充盈缺损肠套叠（图）肠套叠（图）患者女，2岁；在基层医院诊断为肠套叠，钡剂灌肠未能复位，透视见结肠肝曲近端肠腔内有软组织密度影，呈杯口样充盈缺损，并可见套入的肠管表面有钡剂残留肠套叠（图）肠套叠（图）灌注空气后灌注空气后，见表面涂有钡剂的套入的肠管逐渐向下退缩见表面涂有钡剂的套入的肠管逐渐向下退缩灌注空气后灌注空气后，见表面涂有钡剂的套入的肠管逐渐向下退缩见表面涂有钡剂的套入的肠管逐渐向下退缩第一节钡灌肠俯卧位见结肠肝曲钡剂通过受阻（A，）；排钡后粘膜像见梗阻远端呈弹簧状表现（B）第一节CTCT表现：表现：切面不同形态不同，垂直横断面呈典型靶征，三层呈同心圆排列的肠壁切面不同形态不同，垂直横断面呈典型靶征，三层呈同心圆排列的肠壁第一节a 图示套入颈部 b 图示套入中段，呈环靶征，外筒与中筒间可见肠腔内液性影（箭头），中筒与内筒间可见肠系膜脂肪影（箭）第一节十九、溃疡性结肠炎十九、溃疡性结肠炎是一种非特异性大肠粘膜的慢性炎症。常发生在青壮年是一种非特异性大肠粘膜的慢性炎症。常发生在青壮年2020-4040岁岁间，多在结肠下段间，多在结肠下段(左半部）左半部）【临床与病理临床与病理】早期早期黏膜充血水肿，黏膜下淋巴细胞浸润，形成小脓肿，破溃后黏膜充血水肿，黏膜下淋巴细胞浸润，形成小脓肿，破溃后形成小溃疡，可愈合形成小溃疡，可愈合进一步发展，溃疡增大，甚至穿孔或形成瘘管进一步发展，溃疡增大，甚至穿孔或形成瘘管溃疡间黏膜呈颗粒状，易出血，可形成炎性息肉溃疡间黏膜呈颗粒状，易出血，可形成炎性息肉晚期晚期纤维瘢痕收缩；管腔狭窄、短缩；纤维瘢痕收缩；管腔狭窄、短缩；急性暴发型：肌层广泛炎性浸润，可引起中毒性巨结肠改变，急性暴发型：肌层广泛炎性浸润，可引起中毒性巨结肠改变，极易穿孔。极易穿孔。第一节大便带血或腹泻，内有粘液脓血，伴有里急后重；缓解与发作交大便带血或腹泻，内有粘液脓血，伴有里急后重；缓解与发作交替出现；替出现；急性暴发者有高热、腹泻、毒血症；急性暴发者有高热、腹泻、毒血症；实验室检查，大便有脓血，白细胞增多，血沉加快，低色素贫实验室检查，大便有脓血，白细胞增多，血沉加快，低色素贫血。血。【影像学表现影像学表现】早期早期粘膜水肿，粘膜下淋巴浸润引起，肠管痉挛，肠腔变窄，结粘膜水肿，粘膜下淋巴浸润引起，肠管痉挛，肠腔变窄，结肠袋消失，肠管蠕动增强；粘膜紊乱；肠袋消失，肠管蠕动增强；粘膜紊乱；溃疡形成后，充盈相肠壁缘锯齿状，排空相可见小尖刺形成溃疡形成后，充盈相肠壁缘锯齿状，排空相可见小尖刺形成息肉形成后，可见高低不平、浅深不一的小圆形充盈缺损息肉形成后，可见高低不平、浅深不一的小圆形充盈缺损第一节晚期晚期肠腔狭窄、肠管缩短，结肠袋消失；肠管位置偏移；肠腔狭窄、肠管缩短，结肠袋消失；肠管位置偏移；严重纤维化，狭窄肠管光滑僵硬呈水管状；严重纤维化，狭窄肠管光滑僵硬呈水管状；结肠中毒扩张，检查主要用腹平片，肠管扩张达结肠中毒扩张，检查主要用腹平片，肠管扩张达5cm5cm以上时要注以上时要注意；可见积液、积气肠袢，继发局限性穿孔或游离气体。意；可见积液、积气肠袢，继发局限性穿孔或游离气体。CTCTCTCT：早期肠壁轻度增厚，常对称、均匀，粘膜表面凸凹不平。早期肠壁轻度增厚，常对称、均匀，粘膜表面凸凹不平。增厚肠壁可见靶征；晚期肠腔变细，肠管短缩；增厚肠壁可见靶征；晚期肠腔变细，肠管短缩；肠系膜和直肠周围脂肪浸润、纤维化。肠系膜和直肠周围脂肪浸润、纤维化。溃疡性结肠炎（图）溃疡性结肠炎（图）第一节第一节升结肠管壁增厚，分层强化（靶征），肠壁积气溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎第一节结肠壁不规则增厚左侧明显溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎第一节第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断：诊断：黏膜粗乱，多发溃疡、息肉形成，肠腔狭窄、黏膜粗乱，多发溃疡、息肉形成，肠腔狭窄、缩短、结肠袋消失呈管状肠管；临床发病特点；缩短、结肠袋消失呈管状肠管；临床发病特点；鉴别诊断：鉴别诊断：CrohnCrohn病病肠结核肠结核家族性息肉综合征家族性息肉综合征l l多数认为溃疡性结肠炎是直肠结肠癌前病变多数认为溃疡性结肠炎是直肠结肠癌前病变l l演变过程为增生演变过程为增生-不典型增生不典型增生-癌变癌变l lX X线表现出现单发或多发的充盈缺损区，为诊断依据线表现出现单发或多发的充盈缺损区，为诊断依据第一节二十、回盲部肠结核二十、回盲部肠结核二十、回盲部肠结核【临床与病理临床与病理】感染途径：多继发肺结核肠源性 主要感染途径血源性直接蔓延溃疡型多发生在回肠末端，干酪样坏死后肠粘膜脱落形成溃疡；反复扩大、修复形成瘢痕狭窄、炎性息肉等；增殖型增殖型多回盲部多回盲部 粘膜下肉芽组织、纤维组织增生形粘膜下肉芽组织、纤维组织增生形成腔内大小不等结节和肿块，壁增厚，粘连；成腔内大小不等结节和肿块，壁增厚，粘连；两型两型多并存；多并存；第一节临床：右下腹痛、腹泻（不伴有里急后重）或腹泻与便秘交替出临床：右下腹痛、腹泻（不伴有里急后重）或腹泻与便秘交替出现，也可右下腹可触及包块；实验室血沉加快、结核菌素试验阳现，也可右下腹可触及包块；实验室血沉加快、结核菌素试验阳性性【影像学表现影像学表现】溃疡型溃疡型：钡餐：病变区炎症和溃疡刺激至肠管痉挛、粘膜紊乱；钡餐：病变区炎症和溃疡刺激至肠管痉挛、粘膜紊乱；激激惹现象，钡剂不停留，只有少量钡剂充盈呈细线状或完全没有钡惹现象，钡剂不停留，只有少量钡剂充盈呈细线状或完全没有钡剂充盈，上下肠管均正常，剂充盈，上下肠管均正常，呈呈“跳跃征跳跃征”是溃疡型肠结核典型表是溃疡型肠结核典型表现现钡剂灌肠，未见器质性狭窄，粘膜及粘膜下层可见小点状或钡剂灌肠，未见器质性狭窄，粘膜及粘膜下层可见小点状或小刺状突出腔外的龛影；小刺状突出腔外的龛影；第一节第一节示回盲部变形，粘膜毛糙、破坏，边缘不规则，出现“跳跃征”第一节增殖型增殖型 表现肠管不规则变形、狭窄为主，粘膜粗表现肠管不规则变形、狭窄为主，粘膜粗糙，紊乱；糙，紊乱；多发小息肉样或占位样充盈缺损多发小息肉样或占位样充盈缺损；较少；较少龛影、激惹征；龛影、激惹征；回肠结核多伴腹膜炎，肠管粘连、移位；病变与正常回肠结核多伴腹膜炎，肠管粘连、移位；病变与正常部无明显分界；回盲瓣受累；部无明显分界；回盲瓣受累；第一节回肠末端粘膜皱襞紊乱消失，可见多数息肉样充盈缺损。盲肠受累，管腔收缩变形第一节示盲肠、升结肠管腔狭窄，管壁僵直、短缩，腔内见充盈缺损（），回盲瓣及末段回肠均受累第一节第一节第一节【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】典型典型X X线征像，肠管痉挛、跳跃征、龛影或息肉样充盈缺线征像，肠管痉挛、跳跃征、龛影或息肉样充盈缺损，回盲部短缩；结合临床诊断容易损，回盲部短缩；结合临床诊断容易小肠克罗恩病：阶段性、假憩室、纵行溃疡，小肠克罗恩病：阶段性、假憩室、纵行溃疡，黏膜呈卵石黏膜呈卵石状，肠瘘及窦道多见状，肠瘘及窦道多见溃疡型结肠炎，位置不同，溃疡多见，假息肉样充盈缺损溃疡型结肠炎，位置不同，溃疡多见，假息肉样充盈缺损不规则；不规则；增殖型结核与肿瘤鉴别增殖型结核与肿瘤鉴别第一节二十一二十一、结肠结肠、直肠癌直肠癌二十一二十一、结肠结肠、直肠癌直肠癌常见胃肠道恶性肿瘤，分布以直肠与乙状结肠多见，约占常见胃肠道恶性肿瘤，分布以直肠与乙状结肠多见，约占7070，男性多见，年龄，男性多见，年龄4040-5050最多见；最多见；【临床与病理临床与病理】l l腺癌、粘液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌腺癌、粘液癌、胶样癌、乳头状腺癌、类癌、腺鳞癌增生型增生型 菜花状、基底宽菜花状、基底宽浸润型浸润型 环形增厚，向心性狭窄环形增厚，向心性狭窄溃疡型溃疡型 巨大溃疡，深而不规则巨大溃疡，深而不规则临床症状：腹部肿块，便血与腹泻或有顽固性便秘，脓血临床症状：腹部肿块，便血与腹泻或有顽固性便秘，脓血便与粘液样便便与粘液样便直肠癌为便血、粪便变细与里急后重感直肠癌为便血、粪便变细与里急后重感第一节【影像学表现影像学表现】X X线线增生型：不规则充盈缺损，多位于一侧。黏膜皱襞破坏、肠增生型：不规则充盈缺损，多位于一侧。黏膜皱襞破坏、肠壁僵硬、结肠袋消失壁僵硬、结肠袋消失浸润型：管腔局限性狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏，边界清浸润型：管腔局限性狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏，边界清晰；常引起梗阻晰；常引起梗阻溃疡型：较大龛影，形态不规则，周围充盈缺损与狭窄，黏溃疡型：较大龛影，形态不规则，周围充盈缺损与狭窄，黏膜破坏，肠壁僵硬，结肠袋消失。膜破坏，肠壁僵硬，结肠袋消失。CTCTl l结、直肠内较小而隐蔽的病灶结、直肠内较小而隐蔽的病灶l l癌肿与其周围组织的关系癌肿与其周围组织的关系l l对结肠癌进行分期对结肠癌进行分期l l仿真窥镜见结肠癌完全性梗阻时阻塞近端肠腔内的情况仿真窥镜见结肠癌完全性梗阻时阻塞近端肠腔内的情况第一节增生型（）；B溃疡型（）；C浸润型（）结肠癌（图）结肠癌（图）a.a.显示浸润型结肠癌，横结肠可见管腔局限性环行狭窄，管壁僵硬，与显示浸润型结肠癌，横结肠可见管腔局限性环行狭窄，管壁僵硬，与正常肠管分界突然；正常肠管分界突然；b.b.显示蕈伞型结肠癌，升结肠腔内可见一充盈缺损显示蕈伞型结肠癌，升结肠腔内可见一充盈缺损影，呈息肉状突入肠腔，基底宽，局部粘膜皱襞破坏消失影，呈息肉状突入肠腔，基底宽，局部粘膜皱襞破坏消失第一节第一节结