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限期治理竣工验收报告表

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2020年4月19日
文档仅供参考

环境污染限期治理项目
竣工验收报告表

环境污染限期治理单位(盖章)

年 月 日

填 表 说 明

1、限期治理单位应在环保工程(设施)验收前一个月按本表要求填好,报送负责验收的环保行政主管部门及单位行业主管部门审查。
2、负责验收的环保行政主管部门所属环境监测站的监测报告附本表后面,一并报送。
3、本表一式五份,经负责验收的环保行政主管部门审批后,分送地方环保部门、行业主管部门各一份,本单位存档一份。
4、表三、表四由负责验收的环保行政主管部门填写,其余由限期治理单位填写。

表一
基 本 情 况
项目名称

建设地点

主要环保设备生产厂家

企业法人

联系电话

项目负责人

联系电话

开工日期

投运日期

占地面积(m2)

下达限期治理的部门
时间和文号

限期治理内容及完成时限

治理项目总投资
(万元)
资金来源
资金使用情况
单位筹资
环保补助
其它
合计
土建费
设备费
其它
合计

污染治
理流程
或方法
简述

表二
废气治理效益分析
一、项目治理效果
污染物
名称
废气年排放量
(万Nm3)
排放浓度
(mg/Nm3)
年排放量
(吨)
年削减量
(吨)
排放标准
(mg/ Nm3)
处理前
处理后
处理前
处理后

二、环境、社会、经济效益分析

表二
噪声治理效益分析
一、项目治理效果
噪声源名称
厂界噪声
(dB(A))
削减量
(dB(A))
排放标准
处理前
处理后

二、环境、社会、经济效益分析
表二
废水治理效益分析
一、项目治理效果
污染物
名称
废水年排放量
(万吨)
排放浓度
(mg/L)
年排放量
(吨)
年削减量
(吨)
排放标准
(mg/ L)
处理前
处理后
处理前
处理后

二、环境、社会、经济效益分析
表三

验 收 意 见
环境保护工程(设施)验收组意见:

验收组长(签字):
年 月 日
环保部门意见:

单位盖章:
年 月 日

表四

验收组成员名单
环境保护工程(设施)竣工验收组成员名单:
单 位
姓 名
职 务
职 称
签 名