压疮医学护理幻灯片.pptx

压疮的医学护理方法 -重症医学科分分 期期为压疮的初期，受的初期，受压部位出部位出现暂时性血液性血液循循环障碍，障碍，组织缺氧缺氧,小小动脉反脉反应性性扩张,局部充血局部充血,皮肤出皮肤出现红、肿、热、麻木或、麻木或有触痛，有触痛，压力持力持续30分分钟后，皮肤后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏未破坏,为可逆性改可逆性改变，如及，如及时去除致病去除致病原因，原因，则可阻止可阻止压疮的的发展。如展。如继续受受压,酸性代酸性代谢产物增多，血管、神物增多，血管、神经营养养发生生障碍，小静脉反障碍，小静脉反应性性扩张，局部淤血，皮肤呈，局部淤血，皮肤呈现青紫，青紫，细胞开始胞开始变性，性，组织呈呈轻度硬度硬结，此期若能及，此期若能及时处理，短理，短时间内尚能自愈，但内尚能自愈，但不主不主张局部用局部用热，因加，因加热可使可使细胞新胞新陈代代谢增加，反而使增加，反而使组织缺缺氧，促使病情加重。氧，促使病情加重。红肿部位如果部位如果继续受受压，血液循血液循环仍得不到改善，静仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫表面呈紫红色，皮下色，皮下产生硬生硬结，皮肤因水，皮肤因水肿而而变薄，表皮有水泡形成，此薄，表皮有水泡形成，此时极极易破易破溃，破，破溃后，可后，可显露出潮湿的露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。面，病人有疼痛感。若不采取若不采取积极措施，极措施，压疮则继续发展。此期展。此期为毛毛细血管通血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫紫绀加深，硬加深，硬结明明显，若及，若及时解除受解除受压，改善血液循，改善血液循环，清清洁疮面，仍可防止面，仍可防止压疮进一步一步发展。展。此期表皮水疱逐此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破大，水疱破溃后，可后，可显露潮湿露潮湿红润的的疮面，有黄色渗出液流出面，有黄色渗出液流出；感染后表面有；感染后表面有脓液覆液覆盖，致使浅盖，致使浅层组织坏死，坏死，溃疡形成，疼痛加形成，疼痛加剧。此期。此期为毛毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下及皮下组织肿胀、紫、紫绀加深，加深，硬硬结明明显，若及，若及时解除解除受受压，改善血液循，改善血液循环，清清洁疮面，仍可防止面，仍可防止压疮进一步一步发展。展。为压疮严重期。坏死重期。坏死组织侵入真皮下侵入真皮下层和肌和肌肉，肉，层感染可向周感染可向周边及深部及深部扩展，可深达骨面。展，可深达骨面。坏死坏死组织发黑，黑，脓性分泌物增多，性分泌物增多，有臭味，有臭味，严重者重者细菌入侵易引起菌入侵易引起败血症，造成血症，造成全身感染全身感染。压疮病人易出病人易出现全身感染的因素全身感染的因素：人体抵抗力下降人体抵抗力下降压疮病人因低蛋白血症、长期营养压疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。不良及原发疾病的存在，可导致机体免疫功能明显下降。疮面处理不当疮面处理不当较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组较深的压疮，引流一旦不畅，坏死组织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂织存留，细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感窝织炎等，大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感染。染。伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨伴有骨感染疮向深部发展，可波及邻近骨组织，一旦骨组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。组织有炎症，细菌较易进入血液循环而波及全身。细菌的耐药性细菌的耐药性长期不愈的压疮病人，在治疗上往往长期不愈的压疮病人，在治疗上往往有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，有反复，应用的抗生素较多，疮面细菌大多具有耐药性，细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制细菌毒力相对较强，对抗生素治疗不敏感，使临床控制感染较难，易引起全身感染。感染较难，易引起全身感染。压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素-1.压力压力vBraden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。的周围。v压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。v皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），），最长承受时间为最长承受时间为2h2h。v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素-2.剪切力剪切力v引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。的进行性平滑移动的力量。v当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。易致压疮。v作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。v与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。v有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的，即可造成深部组织的不可逆损害。不可逆损害。v如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪而剪切力是将水管折弯切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮的危险因素压疮的危险因素-3.摩擦力摩擦力v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。敏感性。v可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代，能加快组织代谢并增加氧的需要量谢并增加氧的需要量10%10%。v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用损伤深层的损伤深层的皮肤皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤表皮造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害压疮的危险因素压疮的危险因素-4.潮湿潮湿vReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高性比干燥皮肤高5 5倍。倍。v潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障皮肤角质层的屏障功能功能表皮损伤，细菌增殖表皮损伤，细菌增殖v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。量渗液等。v正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。，尿和粪均为碱性。压疮护理压疮护理减缓压力减缓压力-应用各种减压方法及设备应用各种减压方法及设备1 1、避免局部组织长期受压和摩擦、避免局部组织长期受压和摩擦每每2h2h为病人翻身拍背为病人翻身拍背1 1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾身次数。采取侧倾3030度方法预防压疮，当人体侧卧与床成度方法预防压疮，当人体侧卧与床成3030度时，度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。2 2、电动防压疮气垫床、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。压点，缩短局部受压时间。3 3、防压疮凉液垫、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。压疮护理压疮护理压疮重在预防压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；协助下肢被动活动协助下肢被动活动 髋、膝、髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。次二十分钟。清洁护理清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。禁用刺激性强的清洁剂。环境管理环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。饮食护理饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。膳食结构，加强营养支持。压疮护理压疮护理 病情观察病情观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制订和修改计划，提高护理质量。估以制订和修改计划，提高护理质量。加强责任心加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。心理护理心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的养，注意心理护理中的“负反馈负反馈”现象。现象。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护1.1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用3737的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。2.2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。3.3.渗出液中脓液较多的创面处理渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护4 4.创面结痂且痂下有脓液的压疮护理创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液及先用生理盐水洗净脓液及渗渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min15min每日每日2 2次。次。5.5.创面应用氧疗创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量内输氧，氧流量5 56L/min6L/min，每次，每次15min15min，每日，每日2 2次。对分泌物较次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%75%乙醇，使氧气通乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。中的供氧量，改善局部组织代谢。-疮面的处理和保护疮面的处理和保护6.6.婴儿护臀霜配合保鲜膜使用婴儿护臀霜配合保鲜膜使用 大量的研究证明，湿性环境更有利大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快而且愈合速度要比干性环境快1010倍。此方法属于密封式创面湿润疗倍。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。7.7.凡士林凡士林 可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。血等与皮肤直接接触。-压疮的物理治疗和药物应用压疮的物理治疗和药物应用1.1.压疮伤口湿敷压疮伤口湿敷 19621962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。成；降低感染的危险；减轻疼痛。2.2.鸡蛋内膜覆盖鸡蛋内膜覆盖 清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面膜覆盖范围要超出创面1 1厘米。厘米。3.3.碘伏碘伏 是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。4.4.伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。-压疮的物理治疗和药物应用压疮的物理治疗和药物应用5.5.胰岛素联合胰岛素联合654-2654-2治疗压疮治疗压疮 胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2654-2能解除血管痉挛、有镇能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、面愈合。故将胰岛素、654-2654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。6.6.胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮 研究发现胰岛素有成纤维细胞生研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。危重病人的压疮是由活动减少和功能危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很漫长。因此有效的护理干预，严格执行床头交长。因此有效的护理干预，严格执行床头交接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人接班制度，彻底杜绝压疮的发生，减轻病人的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，的痛苦。此外，还要对患者进行心理护理，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，健康宣教等，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复，使护理质量得到保证。早日康复，使护理质量得到保证。美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程-参考参考？?v评估压疮危险因素评估压疮危险因素v评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化v每每2h2h翻身翻身1 1次次v保持床头低于保持床头低于3030度角度角v降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力v将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动滑动v保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽v避免骨突出处受压避免骨突出处受压湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理v无痂皮形成无痂皮形成v湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞成纤维细胞和内皮细胞的生长和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。v发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次避免再次机械性损伤机械性损伤,减轻了疼痛减轻了疼痛,为创面的愈合提供了为创面的愈合提供了适宜的环境。适宜的环境。v保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶释放并激活多种酶和酶的活化因子的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。v密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于有利于白细胞繁殖及发挥功能。白细胞繁殖及发挥功能。湿性愈合的优点湿性愈合的优点v调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。v有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。v促进多种生长因子释放。v保持创面恒温，利于组织生长。v无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。v保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类现代敷料的种类v透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等v水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、粉、安普贴、多爱肤、德湿可等德湿可等v水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 v藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 v泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等v亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤v银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等v岛状敷料岛状敷料v油纱敷料油纱敷料新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤o谨慎处理！谨慎处理！o不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。o取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。o明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收渗液吸收贴贴皮肤保护皮肤保护膜膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用o1.1.未破的小水疱（直接小未破的小水疱（直接小于于5mm5mm）o2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）o3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的o4.4.小溃疡小溃疡 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用o存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软可使痂皮软化）。化）。o渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有或已经存有感染的伤口）。o红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长保护，促进肉芽生长盐水纱布盐水纱布湿敷；湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖。盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用o有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少创，去除坏死组织，减少感染感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？o创面加深或变大创面加深或变大o创面上渗液变多创面上渗液变多o伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显改善迹象改善迹象o伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象o治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：o支持面支持面o体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势o敷料种类敷料种类o营养营养o抗感染治疗抗感染治疗o其他：高压氧、负压治疗、其他：高压氧、负压治疗、手术等。手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤?独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。加进而造成细胞缺血、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合o“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。