22抗心率失常药.pptx

抗心律失常药抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugsn n缓慢型缓慢型 atropine isoprenalineatropine isoprenalinen n快速型快速型 概概 述述n n心律失常的定义心律失常的定义n n心律失常的分类心律失常的分类n n心律失常的治疗心律失常的治疗心肌细胞膜内外离子转运障碍引起的心肌细胞膜内外离子转运障碍引起的心肌电生理紊乱的表现：心动频率和节律异常心肌电生理紊乱的表现：心动频率和节律异常 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础n正常心肌电生理正常心肌电生理l 心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv 动作电位动作电位 0相相Na+内流内流 1相相K+短暂外流短暂外流 2相相Ca2+和和Na+（少量）内流，少量）内流，K+外流外流 3相相K+外流外流 4相：相：非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位 自律细胞自律细胞44相坡度相坡度 离子通道：离子通道：NaNa+、CaCa2+2+、K K+通道通道 细 胞 内 NaNa+、CaCa+NaNa+NaNa+、CaCa+酶酶K K+K K+K K+K K+Na-K泵l快、慢反应电活动快、慢反应电活动 快反应细胞快反应细胞心脏工作肌、传导系统细胞心脏工作肌、传导系统细胞 NaNa+内流除极内流除极 慢反应细胞慢反应细胞窦房结、房室结细胞窦房结、房室结细胞 CaCa2+2+内流除极内流除极 l动作电位时程与有效不应期动作电位时程与有效不应期 其长短与膜对其长短与膜对K+的的通透性有关通透性有关其长短与膜其长短与膜对对N Na+a+的通透的通透性有关性有关 ERP与与APD的关系的关系n二者同向关系，二者同向关系，ERP在在APD内，内，若若APD延长延长 ERP绝对延长绝对延长n ERP相对延长相对延长,即即 ERP /APD （ERP/APD）n心律失常发生的电生理学机制心律失常发生的电生理学机制l冲动形成障碍冲动形成障碍自律性异常自律性异常 窦房结功能降低或潜在窦房结功能降低或潜在 起搏点自律性增高起搏点自律性增高 非自律细胞非自律细胞出现自律性出现自律性 后除极和触发活动后除极和触发活动 晚后除极晚后除极（DADDAD）l冲动传导障碍冲动传导障碍 传导障碍传导障碍 折返激动折返激动 早后除极（早后除极（EADEAD）图2：晚后除极与触发活动图1：早后除极与触发活动2 2相、相、3 3相中，复极延长，相中，复极延长，CaCa2+2+内流过多内流过多4 4相中，相中，CaCa2+2+超载诱发超载诱发NaNa+内流内流浦肯野纤维A支B支心室肌正常单向阻滞双向阻滞消除折返抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制n n降低自律性降低自律性 降低降低降低降低4 4 4 4相斜率相斜率相斜率相斜率 Na+、Ca2+，K+；提高阈电位提高阈电位提高阈电位提高阈电位 Na+、Ca2+增加最大舒张电位增加最大舒张电位增加最大舒张电位增加最大舒张电位 Na+、Ca2+，K+延长动作电位时程延长动作电位时程延长动作电位时程延长动作电位时程 K+n n减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动 K+Na+、Ca2+n n消除折返激动消除折返激动 减慢传导，单变双减慢传导，单变双减慢传导，单变双减慢传导，单变双 ；加快传导，消除单；延长；加快传导，消除单；延长；加快传导，消除单；延长；加快传导，消除单；延长ERPERPERPERP抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类n n类药类药钠通道阻滞药钠通道阻滞药l l IA类:奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺l l IB类:利多卡因、苯妥英钠和美西律l l IC类:氟卡尼、普罗帕酮n n类药类药受体阻断药受体阻断药n n类药类药选择性延长复极化的药选择性延长复极化的药n n类药类药钙拮抗药钙拮抗药n n其它类药其它类药常用抗心律失常药常用抗心律失常药I IA A类药类药n n适度适度阻滞钠通道，降低阻滞钠通道，降低VmaxVmax、减慢传导、减慢传导n n降低心肌细胞膜对降低心肌细胞膜对K K+、CaCa2+2+的通透性，延长的通透性，延长APDAPD和和ERP ERP 代表药物：代表药物：奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺 奎尼丁奎尼丁 Quinidine【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】n奎尼丁与心肌细胞膜奎尼丁与心肌细胞膜NaNa+通道蛋白结合，阻滞通道蛋白结合，阻滞NaNa+内流内流l降低自律性（减低降低自律性（减低4 4相除极速度）相除极速度）l减慢传导（减慢传导（0 0相相NaNa+内流，内流，0 0相上升速度、幅度）相上升速度、幅度）l延长延长ERPERPn抑制抑制C Ca a2+2+内流内流负性肌力作用负性肌力作用n阻滞阻滞K K+通道，减少通道，减少K K+外流外流延长延长APDAPD和和ERPERP【临床应用临床应用】广谱抗心律失常药，治疗各种快速心律失常广谱抗心律失常药，治疗各种快速心律失常n预防和转复心律预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）室性心动过速）n 治疗频发性室上性和室性早博治疗频发性室上性和室性早博【不良反应不良反应】n n胃肠道反应胃肠道反应n n中枢神经系统反应中枢神经系统反应 金鸡钠反应金鸡钠反应n n心血管方面心血管方面 心脏抑制、奎尼丁晕厥心脏抑制、奎尼丁晕厥普鲁卡因胺普鲁卡因胺 ProcainamideProcainamiden n电生理作用与quinidine相似 n n为广谱抗心律失常药n n急性心肌梗死时的室性心律失常效果较好 n n心脏毒性和quinidine相似 I IB B类药类药n n轻度轻度阻滞心肌细胞膜阻滞心肌细胞膜NaNa+通道通道,降低自降低自律性，对传导的影响比较复杂律性，对传导的影响比较复杂n n促进促进K K+外流，缩短外流，缩短APDAPD，相对延长，相对延长ERPERPn n主要作用于心室肌和希主要作用于心室肌和希-浦氏纤维系统浦氏纤维系统 代表药物：代表药物：利多卡因、苯妥英钠、利多卡因、苯妥英钠、美西美西 律、妥卡尼律、妥卡尼利多卡因利多卡因 LidocaineLidocaine【药理作用药理作用】n n降低自律性降低自律性 n n改善传导性改善传导性 n n缩短缩短APDAPD和相对延长和相对延长ERP ERP 主要作用于希主要作用于希-浦氏纤维系统和心室肌细胞浦氏纤维系统和心室肌细胞 治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高 K+减慢传导减慢传导 细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导 消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导 消除折返消除折返【体内过程体内过程】n 不宜口服：首关消除明显，不宜口服：首关消除明显，3 3入循环入循环;胃刺激胃刺激n 静注：作用时间短，约静注：作用时间短，约2020minminn 用于急性心肌梗死易产生耐受：与用于急性心肌梗死易产生耐受：与1 1-酸性糖酸性糖 蛋白结合，降低游离药物浓度蛋白结合，降低游离药物浓度【临床应用临床应用】n 对各种室性心律失常疗效显著。对各种室性心律失常疗效显著。n 对急性心肌梗死患者的室性心律失常，可作为对急性心肌梗死患者的室性心律失常，可作为 首选药首选药苯妥英钠苯妥英钠 Phenytoin sodiumPhenytoin sodiumn n对心肌电生理作用类似于利多卡因对心肌电生理作用类似于利多卡因 n n能与强心甙类竞争能与强心甙类竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，抑制强心甙中毒酶，抑制强心甙中毒所致的晚后除极和触发活动所致的晚后除极和触发活动n n主要用于室性心律失常及强心甙类中毒（主要用于室性心律失常及强心甙类中毒（首选首选）所致的快速型心律失常所致的快速型心律失常 美西律（美西律（mexiletinemexiletine）妥卡尼（妥卡尼（tocainidetocainide）n为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因为利多卡因的衍生物，应用同利多卡因n可口服，无明显首关消除可口服，无明显首关消除nt t1/21/28h8hn常用于维持利多卡因疗效常用于维持利多卡因疗效c c类药类药n重度重度阻滞心肌细胞膜钠通道阻滞心肌细胞膜钠通道n降低自律性降低自律性n显著抑制显著抑制VmaxVmax，降低动作电位，降低动作电位0 0相上升速率相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显和幅度，对传导的抑制作用最为明显n对复极过程影响小对复极过程影响小n安全范围窄安全范围窄 代表药物：代表药物：氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼和恩卡尼氟卡尼和恩卡尼 Flecainide and EncainideFlecainide and Encainiden n重度抑制钠通道，降低自律性，减慢传导，对重度抑制钠通道，降低自律性，减慢传导，对重度抑制钠通道，降低自律性，减慢传导，对重度抑制钠通道，降低自律性，减慢传导，对复极过程影响较小复极过程影响较小复极过程影响较小复极过程影响较小n n对室上性及室性心律失常均有效，主要用于危对室上性及室性心律失常均有效，主要用于危对室上性及室性心律失常均有效，主要用于危对室上性及室性心律失常均有效，主要用于危及生命的室性心动过速和顽固性心律失常及生命的室性心动过速和顽固性心律失常及生命的室性心动过速和顽固性心律失常及生命的室性心动过速和顽固性心律失常n n能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起能加重心衰病人心功能抑制。最严重的是引起致死性的心律失常致死性的心律失常致死性的心律失常致死性的心律失常 普罗帕酮（propafenone）n n降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长导速度，延长APDAPD、ERPERPn n阻断阻断受体，阻滞受体，阻滞L-L-型钙通道，轻度抑制心肌收型钙通道，轻度抑制心肌收缩力缩力n n适用于室性和室上性心动过速、预激综合征伴发适用于室性和室上性心动过速、预激综合征伴发心动过速者心动过速者 类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）艾司洛尔（艾司洛尔（esmololesmolol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）酒石酸美托洛尔片普萘洛尔普萘洛尔（propranololpropranolol）n n阻断心脏阻断心脏受体，间接抑制受体，间接抑制CaCa2+2+内流和促内流和促进进K K+外流，高浓度时有膜稳定作用外流，高浓度时有膜稳定作用n n降低自律性、减慢传导、降低自律性、减慢传导、相对相对延长延长ERPERP、抑、抑制心肌收缩力制心肌收缩力n n广谱抗心律失常药，主要用于窦性或室上广谱抗心律失常药，主要用于窦性或室上性心动过速性心动过速n n可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭等衰竭等 美托洛尔（metoprolol）n n为选择性为选择性1 1受体阻断药受体阻断药n n作用类似普萘洛尔但较弱，可降低窦房作用类似普萘洛尔但较弱，可降低窦房结的自律性和减慢房室传导结的自律性和减慢房室传导n n主要用于治疗高血压、心绞痛和心肌梗主要用于治疗高血压、心绞痛和心肌梗塞引发的严重心律失常塞引发的严重心律失常类药类药选择性延长复极的药物选择性延长复极的药物 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone）索他洛尔（索他洛尔（sotalolsotalol）胺碘酮胺碘酮（amiodaroneamiodarone）n n选择性阻滞选择性阻滞I Ikrkr，抑制心肌复极化过程，延，抑制心肌复极化过程，延长长APDAPD、ERPERPn n阻滞阻滞NaNa+、CaCa2+2+通道，通道，降低自律性，减慢传降低自律性，减慢传导速度导速度n n非竞争性阻断非竞争性阻断、受体，扩张冠脉和外受体，扩张冠脉和外周血管，降低外周阻力，保护缺血心肌周血管，降低外周阻力，保护缺血心肌n n安全、持久的广谱抗心律失常药安全、持久的广谱抗心律失常药n n可引起皮肤对光敏感及面部色素沉着、肺可引起皮肤对光敏感及面部色素沉着、肺间质纤维化改变、碘过敏等间质纤维化改变、碘过敏等 服用胺碘酮引起的皮肤色素沉着 类药类药钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil）地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamil）n n阻滞钙通道，降低慢反应细胞的自律性，阻滞钙通道，降低慢反应细胞的自律性，抑制心脏传导，延长慢反应细胞的抑制心脏传导，延长慢反应细胞的ERPERP，扩张冠脉和外周血管，抑制心肌收缩力扩张冠脉和外周血管，抑制心肌收缩力n n广谱抗心律失常药，主要静注用于治疗室广谱抗心律失常药，主要静注用于治疗室上性阵发性心动过速和房性心律失常上性阵发性心动过速和房性心律失常 n n应避免与应避免与受体阻断药合用，受体阻断药合用，禁用于预激综合征患者 腺苷（adenosine）n n激动腺苷受体（激动腺苷受体（激动腺苷受体（激动腺苷受体（A A A A受体），激活受体），激活受体），激活受体），激活K K+通道，促进钾外流通道，促进钾外流通道，促进钾外流通道，促进钾外流n n增加心肌细胞内增加心肌细胞内增加心肌细胞内增加心肌细胞内cGMPcGMPcGMPcGMP水平，抑制水平，抑制水平，抑制水平，抑制cAMPcAMPcAMPcAMP激活的激活的激活的激活的CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流n n扩张血管，增加能量的产生，抑制兴奋性神经递质扩张血管，增加能量的产生，抑制兴奋性神经递质扩张血管，增加能量的产生，抑制兴奋性神经递质扩张血管，增加能量的产生，抑制兴奋性神经递质（谷氨酸）的释放（谷氨酸）的释放（谷氨酸）的释放（谷氨酸）的释放n n降低自律性，延长房室结不应期，减慢房室传导，降低自律性，延长房室结不应期，减慢房室传导，降低自律性，延长房室结不应期，减慢房室传导，降低自律性，延长房室结不应期，减慢房室传导，抑制后除极抑制后除极抑制后除极抑制后除极n n治疗室上性阵发性心动过速治疗室上性阵发性心动过速治疗室上性阵发性心动过速治疗室上性阵发性心动过速 快速型心律失常的合理使用快速型心律失常的合理使用n 去除诱发心律失常的因素去除诱发心律失常的因素n 明确治疗目的，合理用药明确治疗目的，合理用药n 注意药物的不良反应及致心律失常作用注意药物的不良反应及致心律失常作用思考题思考题n n抗心律失常药物的分类及代表药n n抗心律失常代表药药理作用、作用机制及临床应用