专题骨质疏松症指南解读.pptx

骨质疏松症专题交流会骨质疏松症专题交流会解读解读20112011年年原发性骨质疏松症诊治原发性骨质疏松症诊治指南指南主讲内容主讲内容uu2011201120112011年新指南与年新指南与年新指南与年新指南与2006200620062006年指南对比年指南对比年指南对比年指南对比uu骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症定义及特点骨质疏松症定义及特点骨质疏松症危害骨质疏松症危害骨质疏松症分类及发病原因骨质疏松症分类及发病原因骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现uu骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估uu诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断uu骨质疏松症的骨质疏松症的骨质疏松症的骨质疏松症的治疗治疗治疗治疗20112011年新指南与年新指南与20062006年指南对比年指南对比原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(2011(2011年年)新指南更新内容概述新指南更新内容概述危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断预防预防及治疗及治疗2011年新指南1新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2006年指南2l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.20112011年新指南临床意义年新指南临床意义uu更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗uu明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性可操作性、实用性可操作性、实用性可操作性、实用性uu新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。合用药的问题。合用药的问题。合用药的问题。骨质疏松症概述骨质疏松症概述 骨质疏松症定义及特点骨质疏松症定义及特点骨质疏松症定义骨质疏松症定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.pp一种一种一种一种导导致骨密度减低的骨骼代致骨密度减低的骨骼代致骨密度减低的骨骼代致骨密度减低的骨骼代谢谢性疾病性疾病性疾病性疾病。由于骨由于骨由于骨由于骨组织组织被破被破被破被破骨骨骨骨细细胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而胞吸收，骨骼中心部分的骨小梁密度降低，而边缘边缘部部部部分的骨皮分的骨皮分的骨皮分的骨皮质变质变薄，骨骼因而薄，骨骼因而薄，骨骼因而薄，骨骼因而变变得脆弱疏松，并且容易得脆弱疏松，并且容易得脆弱疏松，并且容易得脆弱疏松，并且容易发发生生生生骨折。骨折。骨折。骨折。骨质疏松症特点骨质疏松症特点Normal Osteoporosis Severe Osteoporosis Courtesy Dr.A.Boyde骨质疏松症概述骨质疏松症概述 骨质疏松症危害骨质疏松症危害pp高高高高发发病率病率病率病率pp高病残率：椎体、腕部高病残率：椎体、腕部高病残率：椎体、腕部高病残率：椎体、腕部pp高死亡率：高死亡率：高死亡率：高死亡率：3030髋髋部骨折死亡率部骨折死亡率部骨折死亡率部骨折死亡率pp巨巨巨巨额额花花花花费费：无法治愈：无法治愈：无法治愈：无法治愈pp环环境危害：家庭、社会境危害：家庭、社会境危害：家庭、社会境危害：家庭、社会骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害骨质疏松症的危害不认识，不重视不认识，不重视骨质疏松症的严重后果骨质疏松症的严重后果骨质疏松症的严重后果骨质疏松症的严重后果骨折骨折骨折骨折pp定定定定义义骨骨质质疏松性骨折，也称疏松性骨折，也称为为脆性骨折，或者低脆性骨折，或者低应应力骨折，是指在日常活力骨折，是指在日常活动动状状态态下或者下或者轻轻微微创伤创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可（从站立或者更低高度跌倒）即可发发生生的骨折的骨折pp常常常常见见骨折部位骨折部位骨折部位骨折部位脊椎、脊椎、髋髋部、前臂部、前臂远远端端每年发生骨质疏松性骨折每年发生骨质疏松性骨折每年发生骨质疏松性骨折每年发生骨质疏松性骨折1,500,0001,500,0001,500,0001,500,000次次次次Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995腕部骨折:200,000+髋部骨折:300,000+椎体骨折:700,000+其他骨折:300,000+.第一年的死亡率是20%.每年死亡率15-40%左右.平均死亡率25%骨质疏松性骨折的特点骨质疏松性骨折的特点1US Department of Health and Human Services.Bone Health and Osteoporosis:A Report of the Surgeon General.Rockville,MD:US Dept of Health and Human Services,Public Health Service,Office of the Surgeon General,2004住院骨折患者60%与骨质疏松有关骨质疏松性骨折占骨质疏松症的20%随年龄增长发病率增高。据WHO统计，妇女髋部骨折将有一半发生在亚洲地区1发病率高病率高骨质疏松性骨折患者80%以上有再次骨折可能，脊柱骨质疏松性骨折患者20%1年内将再发极易复极易复发由于它是骨皮质厚度变薄，骨小梁断裂、缺失导致骨结构破坏所致的骨折，骨重建修复非常慢，骨折再发率高，致残率及病死率非常高预后非常差后非常差骨质疏松性骨折会导致严重后果骨质疏松性骨折会导致严重后果骨质疏松性骨折会导致严重后果骨质疏松性骨折会导致严重后果pp一一一一项项国国国国际际骨骨骨骨质质疏松基金会的疏松基金会的疏松基金会的疏松基金会的报报告告告告显显示：示：示：示：死亡率高死亡率高20-24%20-24%在在发发生生髋髋部骨折部骨折11年内死亡年内死亡患者生活患者生活质质量下降量下降40%40%不能独立行走不能独立行走3360%60%髋髋部骨折一年后仍需要帮助部骨折一年后仍需要帮助3333%33%髋髋部骨折后失去独立生活能力或入住部骨折后失去独立生活能力或入住疗疗养院养院33pp中国骨中国骨中国骨中国骨质质疏松症疏松症疏松症疏松症诊疗诊疗指南指南指南指南指出指出指出指出44 ：病死率高病死率高 23%-34%23%-34%5 5 骨骨质质疏松脊柱疏松脊柱压缩压缩性骨折患者性骨折患者55年内病死年内病死致残率、致畸率高致残率、致畸率高 在中国，在中国，发发生骨生骨质质疏松性疏松性髋髋部骨折后部骨折后 50%50%致残致畸致残致畸3.http:/www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html4.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊疗指南2005年9月5 Kado DM,Browner WS,Palermo L,et al.Vertebral fractures and mortality in older wpmen:a prospective study.Arch Intern Med,1999,159:487-492 骨质疏松：最严重但尚未被重视的社会问题骨质疏松：最严重但尚未被重视的社会问题pp20102010年中国年中国5050岁岁以上人群中以上人群中约约有有80008000万人患骨万人患骨质质疏松症，疏松症，约约2 2亿亿一千万存在低骨量。一千万存在低骨量。pp女性一生中女性一生中发发生骨生骨质质疏松性骨折的危疏松性骨折的危险险性（性（40%40%）高于乳）高于乳腺癌，子腺癌，子宫宫内膜癌和卵巢癌的内膜癌和卵巢癌的总总和；和；pp男性一生中男性一生中发发生骨生骨质质疏松性骨折的危疏松性骨折的危险险性（性（13%13%）高于前）高于前列腺癌。列腺癌。pp已成已成为仅为仅次于心血管疾病的第二大疾病次于心血管疾病的第二大疾病pp患者患者对对于骨于骨质质疏松症的疏松症的认认知率只有知率只有6.8-14.8%6.8-14.8%应引起政府、医院和患者的强烈关注！骨质疏松症概述骨质疏松症概述 骨质疏松症发病原因及分类骨质疏松症发病原因及分类骨质疏松症根本原因：骨质疏松症根本原因：骨质疏松症根本原因：骨质疏松症根本原因：骨转换的不平衡使骨质迅速丢失骨转换的不平衡使骨质迅速丢失骨转换的不平衡使骨质迅速丢失骨转换的不平衡使骨质迅速丢失正常脊柱椎骨压缩性骨折破骨细胞成骨细胞骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类pp原原原原发发性骨性骨性骨性骨质质疏松疏松疏松疏松 绝经绝经后骨后骨后骨后骨质质疏松疏松疏松疏松 老年性骨老年性骨老年性骨老年性骨质质疏松疏松疏松疏松 特特特特发发性骨性骨性骨性骨质质疏松疏松疏松疏松pp继发继发性骨性骨性骨性骨质质疏松疏松疏松疏松内分泌代内分泌代内分泌代内分泌代谢谢疾病疾病疾病疾病慢性慢性慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病性腺功能减退性腺功能减退性腺功能减退性腺功能减退 糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素的使用激素的使用激素的使用激素的使用胃胃胃胃肠肠及及及及营营养性疾病养性疾病养性疾病养性疾病 等等等等等等等等骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因pp原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活性维生素性维生素DD合成下降，骨骼代谢出现异常合成下降，骨骼代谢出现异常绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、生长、发育、代谢调节的重要激素，绝经后生长、发育、代谢调节的重要激素，绝经后雌激素下降会导致骨质疏松雌激素下降会导致骨质疏松骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因骨质疏松症发病原因pp继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的 GCs GCs 阈剂量。有研究表明阈剂量。有研究表明,即使每日口服泼尼松剂量低于即使每日口服泼尼松剂量低于5 5 mg,mg,骨质疏松的危险性同样增加。骨质疏松的危险性同样增加。20102010年年ACRACR指南提出：任指南提出：任何疗程（包括小于何疗程（包括小于1 1个月的激素治疗），所有剂量范围，均个月的激素治疗），所有剂量范围，均需要干预。需要干预。内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代谢异常骨骼代谢异常肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素DD合成下降，骨骼代合成下降，骨骼代谢出现异常谢出现异常类风关致骨质疏松症类风关致骨质疏松症药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素；肝素；pp正常人体内骨转换保持动态平衡，当各种原因（年龄、激素、疾病、正常人体内骨转换保持动态平衡，当各种原因（年龄、激素、疾病、药物等）致使药物等）致使骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收 骨形成骨形成骨形成骨形成时，则骨质疏松症。时，则骨质疏松症。骨质疏松症概述骨质疏松症概述 骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现pp疼痛：是骨疼痛：是骨疼痛：是骨疼痛：是骨质质疏松的最常疏松的最常疏松的最常疏松的最常见见和最重要的和最重要的和最重要的和最重要的临临床表床表床表床表现现pp产产生疼痛的原因：生疼痛的原因：生疼痛的原因：生疼痛的原因：骨吸收骨吸收时时骨小梁破坏消失和骨膜下皮骨小梁破坏消失和骨膜下皮质质骨的破骨的破坏等均会引起全身骨痛坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多以腰背痛多见见。骨折骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改包括微骨折及畸形引起的肌力改变变均均导导致致疼痛。疼痛。China Guideline 2011骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现pp脊柱脊柱脊柱脊柱变变形：形：形：形：严严重者身高重者身高重者身高重者身高缩缩短、短、短、短、驼驼背畸形背畸形背畸形背畸形这这是是继继腰背疼之后出腰背疼之后出现现的重要的的重要的临临床体床体征之一。征之一。发发生原因：由松生原因：由松质质骨和密骨和密质质骨骨组组成的骨成的骨骼中骼中,松松质质骨更易骨更易发发生骨生骨质质疏松。特疏松。特别别是是椎体前部椎体前部,几乎全部由松几乎全部由松质质骨骨组组成成,而且是而且是支撑身体的支柱支撑身体的支柱,负负重量大重量大,更易更易发发生骨折生骨折变变形出形出现驼现驼背。背。China Guideline 2011The Osteoporosis ContinuumThe Osteoporosis ContinuumThe Osteoporosis ContinuumThe Osteoporosis Continuum75+KyphoticAt risk for hip fracture55+PostmenopausalAt greater risk for vertebral fracture than any other type of fractureHealthy spineKyphotic spine50 MenopausalExperiencing vasomotor symptomsReproduced with permission from MarketForce骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现pp脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折:胸、腰椎、胸、腰椎、髋髋部、部、桡桡、尺骨、尺骨远远端和肱骨近端端和肱骨近端为为常常见见部位部位pp脆性骨折特点脆性骨折特点脆性骨折特点脆性骨折特点骨皮骨皮质质厚度厚度变变薄，骨小梁断裂、缺失薄，骨小梁断裂、缺失导导致骨致骨结结构破坏所致的构破坏所致的骨折，骨重建修复非常慢，骨折再骨折，骨重建修复非常慢，骨折再发发率高，致残率及病死率率高，致残率及病死率非常高非常高China Guideline 2011隐蔽性 潜伏性 难治性骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素uu固有因素固有因素固有因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史女性绝经、母系家族史女性绝经、母系家族史女性绝经、母系家族史uu非固有因素非固有因素非固有因素非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和高钠饮食、钙和高钠饮食、钙和高钠饮食、钙和/或维生素或维生素或维生素或维生素D D D D缺乏（光照少或摄入少）、有影响缺乏（光照少或摄入少）、有影响缺乏（光照少或摄入少）、有影响缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群如何筛查风险人群如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估？风险评估？风险评估？风险评估？uu新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：新指南推荐了三种得到国际公认的简易风险评估工具：国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具 (FRAX(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.uu如果上面任何一条问题的回答为如果上面任何一条问题的回答为如果上面任何一条问题的回答为如果上面任何一条问题的回答为“是是是是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。，就表明您有患上骨质疏松症的危险。，就表明您有患上骨质疏松症的危险。，就表明您有患上骨质疏松症的危险。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)OSTA)uu此工具基于亚洲此工具基于亚洲此工具基于亚洲此工具基于亚洲8 8 8 8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的异度的异度的异度的2 2 2 2项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。uuOSTAOSTAOSTAOSTA指数计算方法是：指数计算方法是：指数计算方法是：指数计算方法是：（体重（体重（体重（体重-年龄）年龄）年龄）年龄）0.20.20.20.2 uu结果评定如下：结果评定如下：结果评定如下：结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征女性女性女性女性65656565岁以上和男性岁以上和男性岁以上和男性岁以上和男性70707070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；疏松危险因素；疏松危险因素；女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（20112011新增）新增）OSTAOSTA结果结果 -1-1 （20112011新增）新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断鉴别诊断uu需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺性腺、甲、甲状膀状膀腺腺、甲状腺疾病等甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目检查项目uu基本检查项目基本检查项目基本检查项目基本检查项目(1)(1)骨骼骨骼X X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)(2)实验室检查：实验室检查：血、尿常规血、尿常规肝、肾功能肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等uu酌情检查项目酌情检查项目酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD25OHD、1,251,25（OHOH）22DD、甲状旁腺激素、尿钙和、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物骨转换生化标志物uu骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗防治骨质疏松症的基础方案防治骨质疏松症的基础方案uu防治骨质疏松症的基础措施：防治骨质疏松症的基础措施：钙钙钙钙剂和维生素剂和维生素剂和维生素剂和维生素D D D D老年人、肾功能不全以及老年人、肾功能不全以及老年人、肾功能不全以及老年人、肾功能不全以及老年人、肾功能不全以及老年人、肾功能不全以及1 1 1 1 1 1羟化酶缺乏的患者，羟化酶缺乏的患者，羟化酶缺乏的患者，羟化酶缺乏的患者，羟化酶缺乏的患者，羟化酶缺乏的患者，更适宜选用活性维生素更适宜选用活性维生素更适宜选用活性维生素更适宜选用活性维生素更适宜选用活性维生素更适宜选用活性维生素D D D D D D及其类似物及其类似物及其类似物及其类似物及其类似物及其类似物骨质疏松症药物干预骨质疏松症药物干预uu药物治疗：药物治疗：活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D D D及其类似物、及其类似物、及其类似物、及其类似物、双膦酸双膦酸盐、降钙素类、盐、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素雌激素类、甲状旁腺激素（PTHPTH）、选择性雌激素受体调节剂类（）、选择性雌激素受体调节剂类（SERMsSERMs）、）、锶盐、活性维生素锶盐、活性维生素D D及其类似物、维生素及其类似物、维生素K K22（四烯（四烯甲萘醌）、其他甲萘醌）、其他活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物阿法骨化醇（延迪诺）阿法骨化醇（延迪诺）骨化三醇骨化三醇适应症各类骨质疏松症各类骨质疏松症疗效促进肠钙吸收，抑制尿钙流失促进骨形成，抑制骨吸收增加肌肉力量和平衡性降低跌倒风险，进而降低骨折风险促进肠钙吸收，抑制尿钙流失促进骨形成，抑制骨吸收增加肌肉力量和平衡性降低跌倒风险，进而降低骨折风险用法口服0.5-1.0ug/日口服0.25-0.5ug/日注意/长期使用应监测血钙和尿钙水平p阿法骨化醇在24小时内经历一个波峰波谷，作用平稳、作用时间长；骨化三醇服用后在6小时内经历一个波峰波谷，24小时内血药浓度波动较大。p对于需要长期服药的骨质疏松症来讲，作用平稳的延迪诺更适合。而骨化三醇更适合用于治疗低钙血症。阿法骨化醇（延迪诺）平稳持久，安全性高阿法骨化醇（延迪诺）平稳持久，安全性高 Orimo 等对服用阿法骨化醇和骨化三醇后活性维生素D的相对分布比(骨/血液)进行了研究。在服用放射标记的阿法骨化醇和骨化三醇后，分别测定骨和血液中具有放射性的活性维生素D浓度，并计算其比值。阿尔法骨化醇是D激素的前体药物，它不仅在肝肝脏还可在骨内骨内活化为活性维生素D(相关的研究由Ichikawa 等和Nishii等进行)：研究提示成骨成骨细胞内含有胞内含有25羟化化酶，能将阿法骨化醇即1(OH)D3转变为活性维生素D后直接发挥生理作用。阿法骨化醇（延迪诺）对骨骼的靶向性强阿法骨化醇（延迪诺）对骨骼的靶向性强服用延迪服用延迪诺（阿法（阿法骨化醇）后骨内的骨化醇）后骨内的D激素激素浓度是服用骨化度是服用骨化三醇的三醇的2倍以上。倍以上。这再次再次说明延迪明延迪诺（阿法骨化醇）（阿法骨化醇）治治疗，使活性，使活性维生素生素D更多地出更多地出现在我在我们希望的靶器官希望的靶器官(骨骼骨骼)，较少出少出现在我在我们不希望的部位不希望的部位(血液血液)。延迪延迪诺（阿法骨化醇）（阿法骨化醇）对骨骼具骨骼具有更有更强的靶向性。的靶向性。参考文献参考文献试验对象试验对象试验类型试验类型分组情况分组情况试验周期试验周期试验结果试验结果9IF=4.6多中心随机双盲对照试验伴骨量减少的65岁以上帕金森症患者试验组:40例，ALF 1 g/d对照组:40例，安慰剂18个月手部BMD：试验组对照组差异有显著性10IF=0.5随机对照试验新诊断为系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎或支气管哮喘，须接受激素治疗的中年女性患者，无影响骨代谢的其他疾病或药物治疗试验组:21例ALF 0.251 g/d对照组:20例钙 500 mg/d36个月腰椎BMD：试验组对照组差异有显著性股骨颈BMD：试验组对照组差异有显著性11IF=1.9随机双盲对照试验绝经后骨质疏松症患者，平均年龄(68.66.9)岁试验组:24例ALF 0.5 g/d+钙 1 g/d对照组:42例，安慰剂+钙 1 g/d36个月腰椎BMD：试验组对照组差异有显著性12IF=2.7随机双盲对照试验65岁以上的绝经后骨质疏松症患者，有骨量减少或骨折发生，血钙、磷及碱性磷酸酶正常试验组:26例ALF 1 g/d+钙 300 mg/d对照组:34例安慰剂+钙 300 mg/d12个月股骨颈BMD：试验组与对照组差异无显著性腰椎BMD：试验组对照组差异有显著性13IF=4.1随机双盲对照试验须接受高剂量皮质激素治疗的患者，无钙磷代谢异常相关的骨折试验组:74例ALF 1 g/d+钙 405 mg/d对照组:71例安慰剂+钙 405 mg/d12个月腰椎BMD：试验组对照组差异有显著性References9.Sato Y,Manabe S,Kuno H,Oizumi K.Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinsons disease.J Neurosurg Psychiatry.1999;66:64-6810.Lakatos P,Nagy Z,Kiss L,et al.Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol.Z Rheumatol(Suppl 1)2000;59:48-52 11.Menczel J,Foldes J,Steinberg R,et al.Bdolah-Abram T et al.Alfacalcidol(Alpha D3)and calcium in osteoporosis.Clin Orthop.1994;300:241-24712.Orimo H,Shiraki M,Hayashi Y,et al.Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis.Calcif Tissue Int.1994;54:370-37613.Reginster JY,Kuntz D,Verdicht W,et al.Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid-induced osteoporosis.Bone 1999;9:75-81阿法骨化醇可显著提高各部位骨密度阿法骨化醇可显著提高各部位骨密度阿法骨化醇可显著提高各部位骨密度阿法骨化醇可显著提高各部位骨密度阿法骨化醇提高肌肉质量、增加平衡性阿法骨化醇提高肌肉质量、增加平衡性I II I=骨质疏松患骨质疏松患者治疗前者治疗前水平水平 IIIIIIII=骨质疏松骨质疏松患者治疗患者治疗后水平后水平 C CC C=年龄配对的年龄配对的非骨质疏非骨质疏松对照者松对照者 阿法骨化醇通过增加能量供应、改善受损肌纤维结构完整性，阿法骨化醇通过增加能量供应、改善受损肌纤维结构完整性，阿法骨化醇通过增加能量供应、改善受损肌纤维结构完整性，阿法骨化醇通过增加能量供应、改善受损肌纤维结构完整性，提高肌肉质量、增加平衡性。提高肌肉质量、增加平衡性。提高肌肉质量、增加平衡性。提高肌肉质量、增加平衡性。双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物阿阿仑膦酸酸钠依替依替膦酸酸钠伊班伊班膦酸酸钠利利噻膦酸酸钠唑来来膦酸注酸注射液射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用降钙素类降钙素类uu降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适适应证疗效效用法用法注意注意安全性安全性鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200 IU/日注射剂50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20 U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好雌激素类雌激素类(Estrogen)(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估联合用药联合用药uu同时同时同时同时联合方案联合方案联合方案联合方案钙钙剂及维生素剂及维生素D D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。用机制的药物来治疗骨质疏松症。有有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。取得加倍的疗效。uu序序序序贯联合方案贯联合方案贯联合方案贯联合方案可可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测疗效监测uu依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效的疗效uu骨密度骨密度每每6 61212个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值最小有意义的变化值uu骨转换生化标志物骨