A证培训申请表.doc

A证培训申请表

申请编号：

浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书·申请表

申请人：
工作单位：
申请日期：
申请类别： A级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育教师
上岗资格证书申请表填写说明
一、岗位职责
持有A级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位以及心理辅导中心的工作，可以单独从事心理辅导课的教学和个别辅导、团体辅导，并且可以对心理辅导课、个别辅导进行指导。
二、申请条件
1、持有B级资格证书2年以上；2、获得A级资格证书培训合格证；3、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时。
三、申请程序
1、申请人从省教科院网站下载A级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；
2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；
3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；
4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发A级资格证书。
四、免试条件
1、从事心理健康教育十年以上，获得心理咨询师国家职业资格二级以上证书（包括二级）或获得两名心理学副高以上职称教师推荐、个别辅导累计50小时且心理辅导课累计超过30课时、有显著工作成绩并有省二等奖以上心理健康教育成果获奖的中小学教师可免试申请A级资格证书；
2、从事心理健康教育五年以上，获得由省指导中心与有关高校联合颁发的“学校心理健康教育骨干教师高级研修班”结业证书或心理健康教育方向研究生课程班结业证书、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时的中小学教师可以直接申请A级资格证书认证；
3、从事心理健康教育五年以上，获得心理学或教育学本科文凭且持有B级资格证书、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时的中小学教师可以直接申请A级资格证书认证。
五、填表须知
1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。
2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。
3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。
4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。
5、应递交的复印件参见附录。

姓 名

性别

出生年月
年 月
本人近期
脱帽二寸
半身照片
现任
职务

现任
职称

已获
学位

工作
单位

通信
地址

邮编

联系
电话

Email

最高学历

毕业学校

所学
专业

心理健康教育培训情况
时 间
专业（课程）
举办单位
—

—

—

—

—

—

本

人

简

历
时 间
工作单位
所任职务
工作内容
—

—

—

—

—

—

本
人
获
奖
或
发
表
的
相
关
论
文
时 间
论 文 题 目
主办单位或杂志名称
获奖级别

相
关
的
奖
励
或
荣
誉
称
号
时 间
名 称
主 办 单 位
备 注

心理
健康
教育
工作
经历及主要成绩
（可附
页）

单位（盖章）
年 月 日
是否申请免试《知识培训考核》

申请理由

是否申请免试认证

申请理由

工
作
单
位
推
荐
意
见

负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日
县
区
指
导
中
心
审
查
意
见

负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日
市
指
导
中
心
审
核
意
见

负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日
省
指
导
中
心
认定
意
见

负责人（签名）
单位（盖章）
年 月 日
以下由省心理健康指导中心填写
省指导中心对免试申请的审核意见

参加认证时间
年 月 日
参加认证地点

准考证编号

认证结论

培训考核证书号码

发放证书时间
年 月 日
证书编号

附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单
1、 个人身份证
2、学历证书或研究生课程班结业证书
3、B级资格证书
4、A级资格证书培训结业证书
5、3则个别辅导记录及3例心理辅导课设计方案
6、学校出具的心理辅导课及个别辅导工作的累计时数证明
7、其他各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等

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