A证培训申请表.doc

A证培训申请表申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表申请人： 工作单位： 申请日期： 申请类别： A级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书申请表填写说明一、岗位职责 持有A级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位以及心理辅导中心的工作，可以单独从事心理辅导课的教学和个别辅导、团体辅导，并且可以对心理辅导课、个别辅导进行指导。二、申请条件1、持有B级资格证书2年以上；2、获得A级资格证书培训合格证；3、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时。三、申请程序1、申请人从省教科院网站下载A级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审；2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请；3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证；4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发A级资格证书。四、免试条件1、从事心理健康教育十年以上，获得心理咨询师国家职业资格二级以上证书（包括二级）或获得两名心理学副高以上职称教师推荐、个别辅导累计50小时且心理辅导课累计超过30课时、有显著工作成绩并有省二等奖以上心理健康教育成果获奖的中小学教师可免试申请A级资格证书；2、从事心理健康教育五年以上，获得由省指导中心与有关高校联合颁发的“学校心理健康教育骨干教师高级研修班”结业证书或心理健康教育方向研究生课程班结业证书、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时的中小学教师可以直接申请A级资格证书认证；3、从事心理健康教育五年以上，获得心理学或教育学本科文凭且持有B级资格证书、个别辅导累计超过50小时且心理辅导课累计超过30课时的中小学教师可以直接申请A级资格证书认证。五、填表须知1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。5、应递交的复印件参见附录。姓 名 性别出生年月年 月本人近期脱帽二寸半身照片现任职务现任职称已获学位工作单位通信地址邮编联系电话 Email最高学历毕业学校所学专业心理健康教育培训情况时 间专业（课程）举办单位本人简历时 间工作单位所任职务工作内容本人获奖或发表的相关论文时 间论 文 题 目主办单位或杂志名称获奖级别相关的奖励或荣誉称号时 间名 称主 办 单 位备 注心理健康教育工作经历及主要成绩（可附页） 单位（盖章） 年 月 日是否申请免试知识培训考核申请理由是否申请免试认证申请理由工作单位推荐意见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日县区指导中心审查意见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日市指导中心审核意见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日省指导中心认定意见 负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日以下由省心理健康指导中心填写省指导中心对免试申请的审核意见参加认证时间 年 月 日参加认证地点准考证编号认证结论培训考核证书号码发放证书时间 年 月 日证书编号附录： 申请人需递交有关资格证书的复印件清单1、 个人身份证2、学历证书或研究生课程班结业证书3、B级资格证书4、A级资格证书培训结业证书5、3则个别辅导记录及3例心理辅导课设计方案6、学校出具的心理辅导课及个别辅导工作的累计时数证明7、其他各种相关荣誉证书以及相关论文、论著等8