安全文化建设示范企业申请表.doc

附件2

安全文化建设示范企业

申请表

申请单位：

申请日期： 年 月 日

国家安全生产监督管理总局制

申请单位

单位地址

单位性质
□国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他
员工总数
人
安全管
理人员
人
特种作业人员
人
法定代表人

电 话

传 真

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电 子 信 箱

本企业安全生产职能部门：
企业基本情况（可另附材料）

企业安全文化建设情况（可另附材料）

企业自评得分：
企业自评意见：

法定代表人(签名)： （申请单位盖章）
年 月 日
推荐单位意见：

推荐单位代表人(签名)： （推荐单位盖章）
年 月 日

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