循证证据下预警、抚触护理联...儿智力发育和神经功能的影响_张娜.pdf

171临床研究 2023 年 03 月第 31 卷第 03 期作者简介：张娜，女，主管护师，本科。研究方向：早产儿护理方面。4李清娟,邱圣红,魏球娣,等.整体护理在宫颈癌放疗患者中的应用效果观察J.按摩与康复医学,2018,9(3):72-74.5张立新,张立华,倪东华.正念减压干预对宫颈癌放化疗患者心理应激、癌因性疲乏及睡眠质量的影响J.国际护理学杂志,2022,41(9):1673-1676.6中华人民共和国国家卫生健康委员会.宫颈癌诊疗规范(2018年版)J.肿瘤综合治疗电子杂志,2020,6(3):33-43.7王征宇,迟玉芬.焦虑自评量表(SAS)J.上海精神医学,1984(2):73-74.8王征宇,迟玉芬.抑郁自评量表(SDS)J.上海精神医学,1984(2):71-72.9路桃影,李艳,夏萍,等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析J.重庆医学,2014,43(3):260-263.10周琳,孟琼,杨铮,等.基于FACT-Cx(V4.0)量表的宫颈癌患者生命质量影响因素分析J.中华疾病控制杂志,2017,21(9):926-929,938.11彭定珊,沈莹莹.早期心理护理对宫颈癌患者治疗依从性及生活质量的影响分析J.中国实用医药,2019,14(11):167-169.12罗改凤,王琳,刘淑娟.正念减压干预对宫颈癌放化疗患者自我感受负担、疼痛相关指标和炎性因子的影响J.癌症进展,2021,19(10):1066-1070.13张彩虹,郝聪,张文娜.整体干预模式在宫颈癌伴梅毒护理中的应用效果J.临床医学研究与实践,2018,3(36):191-193.14许恩钰,王瑞婷.责任制整体护理对年轻Ia期宫颈癌患者宫颈锥切术后生活质量的影响J.肿瘤基础与临床,2020,33(6):541-543.15张宏,杨凌艳,童茜,等.心理护理干预影响宫颈癌术后患者生存质量及心理状态的meta分析J.中国计划生育和妇产科,2018,10(8):8-14.16夏静蕊,韩雪梅,杨燕君.责任制优质护理全程追踪模式在宫颈癌化疗癌性疲乏与睡眠质量中的价值分析J.系统医学,2017,2(7):137-139.17曾志芳.探讨疼痛护理联合心理护理对宫颈癌患者围手术期负性情绪及睡眠质量的影响J.中国保健营养,2019,29(4):211-212.18安冬,魏清风,龚湖萍,等.正念减压疗法对宫颈癌同步放化疗患者自我感受负担及症状群的影响J.广东医学,2018,39(21):3288-3291.临床护理循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预对 HIE 患儿智力发育和神经功能的影响张娜(周口市中心医院 新生儿重症监护室，河南 周口 466000)摘要：目的 探讨循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿智力发育和神经功能的影响。方法 选取 2020 年 1 月至 2021 年 1 月周口市中心医院收入新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿 78 例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各 39 例，其中观察组给予循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预，对照组给予常规护理+亚低温干预，两组患儿均干预 6 个月，干预结束后，比较两组患儿干预前后智力发育情况 智力发育指数(MDI)、运动功能发育情况 运动发育指数(PDI)、神经功能发育情况 新生儿行为神经测定(NBNA)量表 及生长发育指标(身高、体质量、每日摄入奶量)变化，观察两组患儿干预期间不良后遗症发生情况差异，并比较两组患儿干预后症状改善时间差异。结果 两组患儿干预后 MDI、PDI 评分均高于本组干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。两组患儿干预后原始反射、一般反射、被动肌张力、主动肌张力、行为能力各项 NBNA评分均高于同组干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。两组患儿干预后身高、体质量、每日摄入奶量等各项生长发育指标均优于同组干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。两组患儿干预期间不良后遗症发生率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。观察组患儿肌张力恢复、反射恢复、惊厥改善、意识恢复、吮吸恢复改善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 在 HIE 患儿中应用循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预可有效改善患儿生长发育，改善智力、运动及神经功能，加快症状改善及预后转归。关键词：循证证据；预警、抚触护理；亚低温干预；新生儿缺氧缺血性脑病中图分类号：R473.72文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)03-0171-04Effect of early Warning,Touch Nursing combined with mild Hypothermia Intervention on Intelligence Development and neurological Function of HIE Children under evidence-based EvidenceZHANG Na(Newborn intensive-care unit,Zhoukou Central Hospital,Zhoukou Henan 466000,China)Abstract:Objective To explore the effect of early warning,touch nursing combined with mild hypothermia intervention on intellectual development and neurological function of neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE)under evidence-based evidence.Methods A total of 78 neonates with HIE from January 2020 to January 2021 in Zhoukou Central Hospital were randomly divided into the observation group and the control group with 39 patients in each group according to the random number 172Clinical Research,Mar.2023,Vol.31 No.03table.The observation group was given evidence-based early warning,touch nursing and mild hypothermia intervention,and the control group was given routine nursing and mild hypothermia intervention.The two groups were both intervened for 6 months.After the intervention,intellectual development mental development index(MDI),motor function development psychomotor development index(PDI),neurological development neonatal behavioral neurological assessment(NBNA)scale and growth and development indicators(height,body mass index,daily milk intake)change before and after the intervention between the two groups were compared,the difference of adverse sequelae between the two groups was observed,and the time difference of symptom improvement was compared between the two groups after intervention.Results After intervention,the scores of MDI and PDI in the two groups were higher than those before intervention,and the observation group was higher than those in the control group,the difference was statistically significant(P 0.05).After intervention,the NBNA scores of primary refiex,general refiex,passive muscle tension,active muscle tension and behavioral ability of children in the two groups were higher than those in the same group before intervention,and the observation group was higher than those in the control group,the difference was statistically significant(P 0.05).After the intervention,the height,body mass index,daily intake of milk and other growth and development indicators of the two groups were better than those of the same group before the intervention,and the observation group was better than the control group,the difference was statistically significant(P 0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse sequelae between the two groups during the intervention period(P 0.05).The improvement time of muscle tension recovery,refiex recovery,convulsion improvement,consciousness recovery and sucking recovery in the observation group was shorter than that in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).Conclusion Evidence-based early warning,touch nursing and mild hypothermia intervention can effectively improve the growth and development of children with HIE,improve intelligence,motor and nerve function,and accelerate the improvement of symptoms and prognosis.Key Words:evidence-based evidence;early warning and touch nursing;mild hypothermia intervention;neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围生期新生儿因宫内窘迫、羊水异常、脐带绕颈等多种因素导致缺氧，进而引发的脑部病变。有研究表明1-2，缺氧导致脑细胞氧化代谢功能受到影响，脑血管自动调节功能下降，脑血流灌注减少，从而部分区域管腔变窄甚至闭塞，引发区域性缺血或梗塞，脑实质出现不可逆损害，同时由于血管通透性增加等因素影响，出现脑水肿，颅内压增高，引发脑细胞代谢严重障碍，甚至出现脑萎缩，对护理干预具有较高要求，然而常规护理无法充分考虑到患儿个体差异，部分护理内容存在不必要或者不适合患儿个体的情况，对 HIE 患儿而言，缺乏一定系统性、针对性。而循证护理是指通过审慎、明确地将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取证据作为临床护理决策依据的过程3，抚触护理是指科学性、技巧性的温柔抚摸，通过对婴儿皮肤给予温和良好的刺激4，以促进婴儿中枢神经功能重建，而亚低温干预是指通过物理方法将患儿体温降低到预期水平，来调节脑血流、脑氧代谢率等方面5，具有较好的干预效果。基于此，本研究应用循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预，探讨其对 HIE 患儿智力发育和神经功能的影响。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 1 月至 2021 年 1 月周口市中心医院收入 HIE 患儿 78 例。按照随机数字表法分为观察组与对照组各 39 例，其中观察组患儿男 25 例，女 14 例；平均年龄(37.583.72)周；平均出生体质量(3.410.72)kg；平均阿普加评分(Apgar)(5.240.51)分；窒息程度：轻度 13 例，中度 17 例，重度 9 例；分娩方式：自然分娩 15 例，剖宫产 16 例，产钳助产 8 例。对照组患儿男26 例，女 13 例；平均年龄(37.873.56)周；平均出生体质量(3.450.86)kg；平均 Apgar 评分(5.270.14)分；窒息程度：轻度 11 例，中度 18 例，重度 10 例；分娩方式：自然分娩 13 例，剖宫产 17 例，产钳助产 5 例，胎头吸引4例。两组患儿一般资料差异无统计学意义(P0.05)。具有可比性。本研究经本医院伦理委员会通过。纳入标准：符合临床中关于 HIE 相关诊断标准6；患儿胎龄 36 周；患儿出生 12h 内出现症状且持续时间 24h；患儿家属均知情，且签署知情同意书。排除标准：伴有先天性遗传疾病；由产伤、电解质紊乱或其他原因引起的抽搐或先天畸形；伴有内分泌异常或宫内感染等。1.2方法两组患儿均干预 6 个月。对照组给予常规护理，包括密切关注患儿肝功能、肾功能、电解质等生命体征，遵医嘱及时用药等，并给予亚低温干预，具体包括：(1)利用亚低温治疗仪，将患儿体温在 1 2h 内降低至33.5 34.5，并每 15min 进行 1 次体温测量；(2)将患儿体温维持在 33.5 34.572h，并每 2h 进行 1 次体温测量；(3)治疗结束后，关闭亚低温治疗仪，并通过自然复温疗法，逐渐恢复患儿体温，每 1h 进行 1 次体温测量，直至患儿体温恢复至 36.5终止复温。观察组在对照组的基础上，给予循证证据下预警、抚触护理，具体包括：(1)成立干预小组，根据小组成员以往临床经验、患儿个体情况，结合以往成功干预案例，以及对HIE 患儿抚触护理、亚低温干预等相关文献资料进行查询7-8，就患儿体温控制、抚触护理、家长宣教等方面进行分析，并分析其中可能导致不良事件的风险因素，根据分析结果制定个性化干预方案；(2)保持室内温度、湿度适宜，密切关注患儿体温及肌张力变化、抽搐等症状，并定期对患儿相关不良事件风险因素进行评估，根据评估结果对相关风险因素进行及时预警干预；(3)以头部、胸部、腹部、四肢、背部的顺序对患儿进行抚触干预，15min/次，2 次/d，抚触时间选择在患儿哺乳后或午睡前、洗澡后，抚触时保持手部温暖，并根据患儿个体情况，涂抹适当润肤油，手法以先轻后重为宜；(4)对患儿家长进行抚触手法、HIE 患儿风险因素等方面宣教，并指导家长进行抚触手法练习，提高其掌握程度，针对患儿173临床研究 2023 年 03 月第 31 卷第 03 期家长疑问进行及时解答。1.3观察指标干预前后，通过智力发育指数(MDI)9，比较两组患儿智力发育情况变化，评分标准：量表包括探索能力、适应性行为及语言能力共 3 个维度、121 条目，总分为120 分，得分越高则表示患儿智力发育情况越好；通过运动发育指数(PDI)10，比较两组患儿运动发育能力变化，评分标准：量表包括大肌肉动作、手指精细动作及身体控制程度共 3 个维度、61 条目，总分为 100 分，得分越高则表示患儿运动发育情况越好；通过新生儿行为神经测定(NBNA)量表11，比较两组患儿神经功能发育情况变化，评分标准：量表包括原始反射、一般反射、被动肌张力、主动肌张力、行为能力共 5 个维度、20 条目，单个条目分为 0 2 分，其中 0 分表示显著异常者，1 分表示轻微异常者，2 分表示完全正常者，总分为 40 分，得分越高则表示患儿神经功能发育情况越好；观察并记录两组患儿身高、体质量及每日摄入奶量等生长发育指标，并比较两组患儿生长发育指标变化；观察、分析并记录两组患儿干预期间不良后遗症发生情况；观察并记录两组患儿干预后症状改善时间差异，包括肌张力恢复、反射恢复、惊厥改善、意识恢复方面。1.4数据分析应用 SPSS19.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料经方差齐检验与正态性检验，确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以sx 表示，两组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，计数资料以%表示，行 2检验，等级资料行秩和检验，以P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患儿 MDI、PDI 评分比较两组患儿干预后 MDI、PDI 评分均高于同组干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表1两组患儿MDI、PDI评分比较(sx)单位：分组别例数MDI 评分PDI 评分观察组39干预前82.456.3369.585.34干预后93.145.2185.265.23t4.1426.634P 0.001 0.001对照组39干预前83.245.7870.025.64干预后90.565.6782.496.38t2.8594.639P0.005 0.001t组间干预后比较2.4632.502P组间干预后比较0.0150.0132.2两组患儿 NBNA 评分比较两组患儿干预后原始反射、一般反射、被动肌张力、主动肌张力、行为能力各项 NBNA 评分均高于同组干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。表 2两组患儿 NBNA 评分比较(sx)单位：分组别例数原始发射评分一般反射评分被动肌张力评分主动肌张力评分行为能力评分观察组39干预前2.270.392.340.523.150.763.020.155.470.35干预后4.760.844.870.636.920.696.780.6410.421.21t9.0539.83811.62721.285/14.190P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001对照组39干预前2.320.612.380.413.190.813.050.245.520.68干预后4.450.564.590.826.580.726.440.759.861.15t8.1418.0359.90815.31310.606P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001t组间干预后比较2.1392.0332.4942.5582.427P组间干预后比较0.0340.0440.0140.0110.0162.3两组患儿生长发育指标比较两组患儿干预后身高、体质量、每日摄入奶量等各项生长发育指标均优于同组干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。2.4两组患儿不良后遗症发生率比较两组患儿干预期间不良后遗症发生率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 4。2.5两组患儿症状改善时间差异比较观察组患儿肌张力恢复、反射恢复、惊厥改善、意识恢复、吮吸恢复等各项症状改善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 5。表3两组患儿生长发育指标比较(sx)组别例数身高/cm体质量/kg每日摄入奶量/mL观察组39干预前52.365.133.410.72306.5955.84干预后64.575.878.340.98614.8359.42t4.96412.96911.959P 0.001 0.001 0.001对照组39干预前53.965.473.450.86316.5452.16干预后62.255.187.891.14585.4858.37t3.4819.92810.881P 0.001 0.001 0.001t组间干预后比较2.1262.2182.559P组间干预后比较0.0350.0280.011174Clinical Research,Mar.2023,Vol.31 No.03表 4两组患儿不良后遗症发生率比较 n(%)组别例数智力低下共济失调运动障碍观察组391(2.56)2(5.13)2(5.13)对照组393(7.69)5(12.82)4(10.26)20.2630.6270.180P0.6070.4280.670表 5两组患儿症状改善时间差异比较(sx)单位：d组别例数肌张力恢复反射恢复惊厥改善意识恢复吮吸恢复观察组397.261.586.021.232.341.675.121.144.371.08对照组397.921.036.611.463.071.255.651.384.921.55t2.4332.2962.4662.2042.211P0.0160.0230.0150.0290.0293讨论HIE 患儿由于脑部组织受损，其认知功能、运动发育、神经功能发育等方面受到负面影响，甚至部分患儿出现智力低下、脑瘫等一系列后遗症12，影响患儿生长发育。在本研究中，两组患儿干预后 MDI、PDI 评分，NBNA各项评分及各项生长发育指标均优于同组干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。这说明循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预与常规护理+亚低温干预均可有效促进患儿智力、神经功能等各方面生长发育，且循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预改善效果更显著。分析原因认为，患儿于出生时已经具备一定浅感觉，其中皮肤作为触觉的感觉器官，是较为直接的感觉器官，而抚触护理通过抚摸患儿皮肤，将温和的刺激以体表的压力感受器和感觉器官传导至脑部、刺激患儿中枢神经系统的同时，通过抚触对患儿低级神经中枢进行调节，从而诱导神经系统兴奋13，刺激其发育，达到改善神经系统发育迟缓的目的，而循证护理则通过查阅相关文献、对相关风险因素及问题进行总结分析，保证干预过程的科学性、合理性，提高干预措施的有效性；而神经系统发育，其损伤得到修复，神经系统对内分泌等的调节功能得到修复14，生长激素等与患儿生长发育相关性较高的激素分泌得到调节，患儿身高、体质量等生长发育指标得以改善；同时神经系统的发育促进智力及运动发育，再加上低温对血小板活性因子、炎性反应及脑细胞凋亡等的抑制作用15，减轻患儿脑部受损，患儿智力发育及运动功能得以改善。患儿脑部受损减轻、神经系统发育改善等方面可有效促进患儿惊厥、肌张力、反射等症状改善16，本研究观察组患儿肌张力恢复、反射恢复、惊厥改善、意识恢复、吮吸恢复各项症状改善时间均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。但本研究两组患儿干预期间不良后遗症发生率比较，差异无统计学意义，这说明循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预与常规护理+亚低温干预在降低不良后遗症发生风险差异无统计学意义。分析原因，初步推测是本研究纳入研究对象例数不足，故需进一步扩大样本量、完善研究以取得更为确切结果。综上所述，循证证据下预警、抚触护理联合亚低温干预可有效促进 HIE 患儿智力、运动及神经功能发育，减轻患儿症状，改善预后。参考文献1鲁旭,姜泓,张渊韬.新生儿缺氧缺血性脑病发病机制研究进展J.新乡医学院学报,2016,33(10):927-929.2曹悦悦,万玉骁,李阳,等.关于新生儿缺血缺氧性脑病的研究进展J.现代生物医学进展,2018,18(3):585-587,600.3王俊娟,董菲.循证护理在新生儿缺氧缺血性脑病护理中的应用J.河北医药,2020,42(9):1437-1440.4张苏红,徐晓妮,王亚萍,等.抚触护理联合早期游泳对新生儿黄疸的影响J.中国医药导报,2016,13(17):161-164.5廖帅,郑晓梅,丁华强,等.亚低温干预对大鼠颅脑创伤后钙调蛋白表达和脑水肿的影响J.医学研究生学报,2019,32(8):815-820.6李元歌,陈武标,陈东,等.3D-ASL联合DWI对足月新生儿缺血缺氧性脑病的临床诊断价值J.中国CT和MRI杂志,2021,19(9):1-3,9.7程旺松.神经节苷酯钠联合新生儿抚触治疗新生儿缺氧缺血性脑病效果评价J.中国急救医学,2017,37(S2):16-17.8叶旭强,曾立军,戴怡蘅,等.亚低温治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿的水钠状况探讨J.广东医学,2019,40(S1):47-51.9董海鹏,谭美珍,都萍,等.早期干预措施对早产儿体格智力发育的影响研究J.重庆医学,2014,43(14):1753-1755.10王小兰,罗华英,黎瑞春,等.多学科早期干预对早产儿体格发育和智力影响的研究J.中国实用妇科与产科杂志,2016,32(2):188-191.11史永强,江彬,史航宇,等.早期针刺辅助治疗新生儿脑损伤综合征的临床疗效J.实用心脑肺血管病杂志,2019,27(4):69-72.12揭海霞,金玉华,谭翠莲.康复护理路径对HIE患儿预后的影响J.实用临床医药杂志,2015,19(2):136-137,140.13吕丽艳,林杉,丁艺,等.抚触疗法对缺氧缺血性脑病患 儿 心 理 及 神 经 精 神 发 育 的 影 响 分 析 J .现 代 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