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基础护理操作流程

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2020年4月19日
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口腔护理
一、 自身准备，并向老师汇报
二、 抄对医嘱
1． 抄对医嘱的内容、床号、姓名
2． 口述“请老师和我一起核对。”
三、 进入病房，评估病人
带上一次性压舌板、弯盘和手电筒
1． 口述“请老师随我去病房评估病人”
2． 先对床头卡、姓名，核对腕带。
3． 评估内容：
1）你是**床的吗？你叫什么啊？跟病人讲一下口腔护理的目的。
2)你有假牙吗？
3)因为操作时间会久一点，你能够先上厕所
4)让我看一下你的牙齿好吗？请张嘴？看有无溃疡，口腔气味等
5)现在大概什么时候了？评估病人意识
四、 回操作室准备用物
1． 先向老师汇报“病人意识清楚，合作程度良好，有（无）假牙，口腔情况XX，能够进行口腔护理，病室环境安静整洁明亮、适合操作。”
2． 三擦 盘、台、车，洗手（用快干洗手液洗30秒）、戴口罩
3． 取物品时第一次检查用物，只看用物，不必口述。（第二次使用前检查用物时要口述。）
4． 操作步骤：
1） 先打开口腔护理包。要口述检查内容：名称、有效期、灭菌标志、干燥。将包布放治疗车下层。
2） 排列用物。将治疗巾放入弯盘。
3） 倒生理盐水前，跟老师说“经评估，选用0.9%的生理盐水为漱口液。”
4） 检查生理盐水顺序：名称、浓度、剂量、有效日期。
无沉淀、无混浊、无变色、瓶身无裂痕、无裂缝、瓶口无松动。

5） 倒盐水前，先旋转冲洗瓶口，标签对手心。
6） 将生理盐水倒入药碗里。湿润棉球时，一半棉球湿润为宜。数棉球个数，至少16个。
7） 棉球湿润后，将镊子、止血钳、压舌板放入药碗，然后将药碗（在近侧）、弯盘前后并列放置，一块无菌巾放药碗和弯盘上（内面向下）。检查手电筒，带杯子、温水、吸管、药。

五、 进入病房
1． 核对床头卡（蹲下来，注意裙子）
2.铺无菌布，要注意铺满左半个枕头，放好药碗，弯盘
3.开始操作：
1） ①擦口唇
2） 漱口后扶病人头向右侧转，吐好后用无菌巾擦一下口角。
3） 用手电筒检查口腔“上下左右”
检查内容：a）有无溃疡、有无出血点、有无粘膜改变、有无真菌感染、有无霉菌感染
b）若有假牙，用纱布裹住取下，放入冷开水中
4） 对病人说“请张口，咬牙。”将镊子放入口腔内。
再对病人说“闭口。”开始擦牙。擦好牙后，对病人说“请张口。”
5） 顺序：②左外侧面——>③右外侧面——>④左上内侧面——>⑤左上咬合面——>⑥左下内侧面——>⑦左下咬合面——>⑧左侧颊粘膜——>⑨右上内侧面——>⑩右上咬合面——>11右下内侧面——>12右下咬合面——>13右侧颊粘膜——>14上硬颚（Z字形）——>15舌面（Z字形）用16棉球擦口唇
6） 用手电筒检查口腔，检查内容：
a） 有无棉球遗留
b） 有无擦干净
c） 有无感染情况、溃疡病
7） 漱口：扶病人头转向右侧，将水吐出。用无菌布擦口角
8） 涂药：
a） 口唇干裂：石蜡油
b） 溃疡：锡类散、冰硼散
c)霉菌感染：制霉菌素甘油
9） 清点棉球
10） 撤弯盘于车下
11） 健康教育：口腔卫生的重要性，介绍口腔护理的相关知识与基本方法。
a） 牙刷的选用：柔软、尼龙材质，每三个月更换一次；牙膏选用无腐蚀、含氟或药物类。
b） 刷牙：早晚各一次；彻底漱口。
c） 牙线的使用：选用尼龙等材质，每天两次，餐后使用更佳。
d） 多饮水。
六、 回准备室
1） 棉球——>污物桶
2） 压舌板、药碗、弯盘——>1%消毒灵（1000ppm）浸泡1h
3） 镊子、止血钳——>用器械专用消毒液中浸泡1小时——>冲洗、再擦干、集中用高压蒸汽灭菌处理
4） 包布、无菌中——>布类收集处处理
5） 盘、台、车——>用1%消毒灵擦拭
七、 洗手脱口罩并记录。

密闭式输液程序
⒈抄医嘱单，病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法（iv.gtt）、时间。口述：请老师和我一起核对（核对七项内容）。
⒉拿着注射单去病房评估病人：“你是几号床的病人？你叫什么名字？”。核对腕带。由于你刚刚做好手术，为了预防感染，根据医嘱，我们要帮你输液。（说明药物的作用和可能引起的不良反应）你是否有心肺方面的疾病？看看注射部位皮肤情况、静脉条件。口述：你的皮肤和静脉情况不错，因为输液需要很长时间，你要不要方便一下，休息一下，我去准备一下马上来帮你输液。
⒊回操作室，
向老师汇报：患者合作，无心肺疾患，穿刺部位局部皮肤情况良好，选择右手背静脉输液。病室环境安静整洁明亮、适合操作。
4．（口述盘台车已擦拭，处于备用状态），洗手（七步法洗手）、戴口罩
5．口述物品已查对，处于备用状态。
6．操作： 抄瓶贴（病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间。）
*检查输液瓶（请老师和我一起核对药物）口述：0.9%葡萄糖 500 ml，在有效期内，瓶身无裂缝，瓶口无松动，密封；对光无沉淀无浑浊，无变色。查看安瓿——口述：2 ml #%***溶液（核对药名、剂量、浓度）, 在有效期内，瓶身无裂痕，对光无沉淀无浑浊，无变色。
瓶口朝下，将输液卡贴于瓶身。
查对安尔碘、棉签、3M胶贴的名称、有效期、灭菌标记
除去铝盖中心部分，查看棉签（在有效期、密封），先用一根棉签沾取安尔碘消毒瓶塞（将棉签点在瓶盖中心橡胶上，并以此为中心向四周划圆圈式消毒铝盖及侧边缘）1次，待干后，再用一根棉签沾取安尔碘消毒瓶塞1次，待干后，盖上酒精棉球。
*（再看一下药名）用第一个酒精消毒棉球擦安瓿颈一圈（ 手拿棉球一角），擦砂轮（翻开棉球），擦后丢棉球；用砂轮划安瓿颈；用第二个酒精消毒棉球再次擦安瓿颈一圈，（翻开棉球）垫住安瓿颈部，，折断安瓿。把安瓿放一边。
*查看5ml注射器——口述：5ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效期），密封。（注意避开已开启的安培、不污染）
*拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（口述：针尖锐利，无弯曲），调节针头斜面与刻度相反，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞后，左手食指和中指夹住安瓿瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄抽吸##溶液X ml后，再拿去输液瓶口的棉球，将针筒里的药液注入输液瓶（注意：再次回抽同样体积空气，防止输液瓶压力增高），完毕后另取一消毒棉球放于瓶口，摇匀（两次倒转输液瓶），对光观察（口述：无沉淀，无配伍禁忌）,再次核对安瓿（与注射卡核对），然后可丢掉。
*查看一次性使用无菌输液器（一副）——在有效期（口述失效期），密封。
*拆开包装，将两个针梗取出，（拉出约15cm，不能过短，防止输液器包装袋插管时污染针管。）同时脱去针帽，拿去输液瓶口的棉球，将针梗同时插入输液瓶，关闭调节器。
*携带用物进病房，先对床尾号，再对床头卡号，问姓名，核对腕带。将用物拿到病员身旁。
*备胶布：取两根胶布，取好帮贴一块，拉下一根胶带。（三根胶带，一块好帮贴均粘于无菌盘上）
将输液瓶的排气管粘贴于输液瓶上。
*将输液瓶挂在输液架上，排气（①左手持茂菲式滴管，右手持针头开关。②左手捏住茂菲式滴管将其倒置后，打开开关。当溶液充满1/2茂菲式滴管后，将茂菲式滴管倒置原形，同时右手抬高，左手顺着溶液方向摸至开关处，眼睛看空气有无排尽，当溶液中的空气全部排尽后，将调节器关闭。将针头悬挂在输液架上。
*看看皮肤，找静脉，绑止血带（距进针点上方6cm,止血带两末端朝上，以免污染消毒区域），（嘱病员握拳），再找静脉，取出一根棉签沾取安尔碘，从注射部位的中心向四周扩散消毒（先竖点于进针点停顿一下，后横下棉签），面积直径大于5cm，核对药名、剂量、浓度、方法、时间。再取出一根棉签沾取安尔碘，消毒皮肤第二遍。检查是否无气泡，排气。
*口述：“***，我要帮你输液了，你不要紧张”。左手绷紧皮肤，右手握针，针头斜面朝上，与皮肤呈20度进针，进入静脉后针梗放平往里推，见有回血，再将针推进去一点，松止血带，嘱病人松拳，松调节器。随后左手轻轻按住针柄，右手拿胶布，将撕下的一根胶带固定针柄，再拿3M指示带将中间棉贴部分对准进针点固定，用一根胶带作远端固定（盘曲固定）
叫名字***，我已经帮你打好了，你感觉如何。（操作后核对）
*调节滴数，手表与茂菲式滴管同一水平。观察滴数：计数30秒×2，成人40~60滴/分，儿童20~40滴/分；在记录单上记录好，签名。
*嘱病人：你不要自己调节滴速，我已经帮你调节好了；（护士给予健康教育，包括药物的不良反应，可能的输液反应，如果要离开床位时输液瓶的处理等），药物对您的疾病有治疗作用，可是在使用过程中和使用后也可能有一些不良反应，如果您发现有耳鸣、尿液颜色改变，胸闷，发热或其它不舒服的情况，您要及时告诉我们。铃在这里。如果您要上厕所或离床活动，请把输液瓶尽量抬高，防止出现回血。您也能够打铃让我们来帮您。马上之前，再次观察局部情况。核对床尾卡。

5．用物处理：针头和注射器，集中毁形，输液器处理：剪下三个针头，其它集中处理；棉球棉签等扔进感染性污物桶；弯盘浸泡后集中处理；
6．三擦盘台车，洗手脱口罩，记录。
6．回病房观察病人（一般每小时一次，记录在输液巡回单上）
⑴全身情况：口述四种输液反应：发热、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。
⑵局部情况：有无肿胀、疼痛
⑶滴速：是否通畅，数半分钟×2。
7．拔针：核对病人，解释，松固定胶布，关闭调节器，左手将好帮贴的棉垫按住进针处，右手拔针，按压直到不出血。除去好帮贴。将输液瓶等放入污物桶。核对床尾卡。去污洗室处理。

皮内注射程序
一、评估患者
1、 抄医嘱单，口述病员床号、姓名、青霉素皮试、（药名、剂量、浓度、方法、时间。）请老师和我一起核对注射单和医嘱单。
2、 拿着注射单去病房，进入病房后，先对床尾号，然后评估病人：“你是几号床的？你叫什么名字？”核对腕带。“由于你需要注射青霉素，青霉素是一种抗生素，可是可能引起过敏反应，因此注射以前我要先帮你做个皮试，（问三史）你以前用过青霉素啊？你对青霉素过敏吗？你家里有没有人注射青霉素过敏的啊？ （若病员无过敏史，看看手部皮肤，口述：你的注射部位皮肤情况蛮好，你吃过东西吗？（以防病人晕针与过敏反应混淆），你等一会，我去准备用物，等下来帮你做皮试；”如果空腹的话，最好能吃点东西。若病员有过敏史，可不做皮试，立即与医生联系，要求更换其它药物）。
二、准备用物：
1、 回准备室，向老师汇报患者情况（即三史和局部皮肤情况，是否皮试，选择哪一侧做皮试，病室环境安静整洁明亮、适合操作）。
2、 （口述盘台车已擦拭，处于备用状态），洗手（六步法洗手）、戴口罩
3、 口述物品已查对，处于备用状态。
操作：请老师和我一起查对药物。
*铺无菌盘：检查镊子无菌包（口述：镊子无菌包，在有效期内，灭菌指示带显色、包布干燥），取出镊子，夹取2块无菌纱布放在无菌盘右侧，展开两块纱布，内面相对放置。
*查看青霉素皮试液，——口述：青霉素皮试液，浓度，在有效期内，瓶身无裂痕，瓶口无松动，密封。溶液无浑浊、沉淀、变色。
*查看棉签（在有效期、密封），用棉签蘸取酒精（不能用安儿碘）消毒瓶塞（将棉签点在瓶盖中心橡胶上，并以此为中心向四周划圆圈式消毒铝盖及侧边缘）2次后，用酒精棉球压在铝盖上，放一边，待用。
*查看1ml注射器——口述：1ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效日期），密封。
*拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（放于无菌纱布上）（口述：针尖锐利，针头无锈无钩无弯曲）调节针头斜面与刻度一致，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞，①先抽0.4ml空气，左手食指和中指夹住密封瓶瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄打入空气后，抽吸药液0.4ml。拔出针头，排气。套入针帽中，放于无菌盘中；将密封瓶也放于无菌盘中。
*将无菌盘放在推车上，带上0.1%盐酸肾上腺素（检查药名、剂量、浓度、有效期）和一支5ml注射器（检查）（过敏急救），一支笔，表，注射单。
*将推车推入病房，先核对床尾号、姓名，再核对腕带。将无菌盘带到病员床边桌上，问病员（口述：你是**（床号）床的***（姓名）？我要帮你做皮试了，你不要紧张）。
*选择注射部位：手臂下1/3段（中间偏内侧），（避开血管、有硬结、疤痕处）
*用棉签蘸取75%的酒精，先消毒皮肤1遍，再次核对密封瓶和注射单（药名、用法，时间），再次消毒，待干，排气
*和病人说：某某，我要帮你打了，（核对）请放松。左手绷紧皮肤，右手持针，针面向上，与皮肤呈5度刺入皮内，待针进入皮内，左手拇指固定针栓，右手推动活塞，注入0.1ml药液，（使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔）。注射中观察病人情况，（看病人面色）。问有何不适。
*注射完毕后，看表，记录时间于注射卡上，核对姓名，“某某，我已经帮你打好了，现在我们核对一下时间。现在是××时间，过20min，××时间我会来观察反应。你不要擦拭药液，不要按揉， 不要离开病房，不要剧烈运动。如果有出现发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、哮喘发作等的情况，请立即打铃叫我，铃在这里。”
*核对药物。
核对床尾卡，离开病室。
*20min后回到病房观察，检查皮丘情况（口述：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状à能够打青霉素。// 阳性：局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径大于1 cm，周围出现伪足、有痒感。严重时出现过敏性休克à不能够打青霉素）。
*离开病房，若阳性，及时告知医生及患者家属，并做好记录，在六卡（体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射卡）上标明“青霉素阳性”。
*过敏的临床反应：过敏性休克、血清型反应、器官组织的过敏反应
过敏性休克的抢救：皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml。
三、 处理用物：
① 针：将针头置于利器盒中集中处理。针筒、弯盘分别放置，统一处理。
② 纱布：放入污物桶中。
三擦盘台车，洗手脱口罩。记录（在医嘱单上记录时间、皮试结果。签名）。

肌内注射程序
⑴、抄医嘱单，“请老师和我一起核对”要求与老师一起核对注射单和医嘱单：病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间。
⑵、拿着注射单和老师说：请老师和我一起去病房评估病人，进入病房评估病人，先核对床尾卡，姓名，再核对腕带。口述：你是几床？你叫什么？由于你高热，为了更迅速的达到药效，根据医嘱我要帮你肌内注射抗生素。（讲述药物的作用和可能的不良反应）能够你最近打过针吗？让我看一下皮肤，请病人稍侧身，观察注射部位有无硬结、疤痕，我去准备一下，过会就来帮你注射。
⑶、回到准备室
①向老师汇报：经评估，患者患者合作，局部皮肤、肌肉情况良好，根据药物性质，现选右侧臀大肌作肌内注射，病室环境安静整洁明亮、适合操作。
三擦：盘、台、车；洗手带口罩。
②检查准备用物（注射盘、药物、5ml注射器一副、2块纱布）。
⑷、操作：
*铺无菌盘：检查镊子无菌包（口述：无菌包在有效期内，灭菌指示带显色、包布干燥），取出镊子，夹取2块无菌纱布放在无菌盘右侧，展开两块纱布，内面相对放置。
*查看安瓿——口述：10ml #%***溶液，核对药名、剂量、浓度，有效期（口述失效日期），瓶身无裂痕，对光无沉淀无浑浊，透明无变色。
*用第一个酒精消毒棉球擦安瓿颈一圈（手拿棉球一角），擦砂轮（翻开棉球），擦后丢棉球；用砂轮划安瓿颈；用第二个酒精消毒棉球再次擦安瓿颈一圈，翻开后垫住安瓿颈部，折断安瓿。把安瓿放一边。
*查看5ml注射器——口述：5ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效日期），密封。
*拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（口述：针尖锐利，针头无弯曲），调节针头斜面与刻度相反，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞后，左手食指和中指夹住安瓿瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄抽吸##溶液X ml，排气。随后，将针梗套入空的安瓿中（针栓勿放入），放于无菌盘中。
*进入病房，核对床头卡，姓名，再核对腕带。将无菌盘带到病员床边，再次核对病员（床号、姓名），注射药名、剂量。
*选择注射部位：（拉屏风，松一半床尾）松开病员裤子，暴露一侧臀部，使其背对护士侧睡，下腿弯曲，上腿伸直。口述；“肌内注射有两种定位方法，十字法和联线法，用联线法，即从髂前上棘至尾骨作一联线，其外1/3处为注射部位。
*查看棉签（在有效期、密封），取出棉签沾取安尔碘，消毒皮肤1遍，从注射部位的中心向四周扩散消毒，面积直径大于5cm，待干期间核对药名，剂量，浓度。再取一根棉签蘸取安尔碘，消毒皮肤1遍。
*左手无名指与中指夹棉纤，左手拉起纱布，右手取出注射器和安培，（用右手食指压安培一起取出），排气（旋转一下活塞即可，不要使药液滴下）食指与大拇指绷紧皮肤，右手持针筒，（与病人交谈，口述：叫病人名字***，你不要紧张，很快的），与皮肤呈90度迅速入针（进入2/3的针梗）；左手拿活塞柄先回抽，（若未见血，左手缓慢注射药液，同时观察病人；若见血，马上用棉签按压拔针，待重新注射）。
注射完毕，左手的棉签按于针眼处，右手迅速拔针，向病人说：“***（核对姓名）我打好了，有什么不舒服，打铃叫我。” 帮病人穿裤。整理床单位。护士给予健康教育，包括药物的不良反应，药物对您的疾病有治疗作用，可是在使用过程中和使用后也可能有一些不良反应，如果您发现有耳鸣、尿液颜色改变，胸闷，发热或其它不舒服的情况，您要及时告诉我们。“有什么不舒服，打铃叫我”
（5）核对床尾卡，离开病室。
（六）处理用物：
1. 针：将针头置于利器盒中集中处理。针筒、弯盘分别放置，统一处理。
2. 纱布：放入污物桶中。
3. 三擦盘台车，洗手脱口罩。记录（临时医嘱要记录在临时医嘱单上）。

注意：
1． 皮内试验要讲述阴、阳性结果判断及处理方法。
2． 医嘱和药物要和老师一起核对。药物药名、剂量、浓度时核对时和注射卡一起看。药物质量检查也要和老师核对一遍。
3． 输液加药者和核对者都要签名。