泌尿外科知识精简版汇总.doc

在丁香园闲逛很久了，看到了很多的知识，看过了后很多知识就忘了，在回去找很是费解，故在此专门开一个帖子，用来记录丁香园泌尿外科一些常见有用的精华知识，大家不用跟帖子，谢谢合作！【1】TURP术中如何评估出血量开放手术：浸湿纱布的数量TURP:失血量（ml）=冲洗液中血红蛋白浓度（g/L）冲洗液的量（L）/术前血红蛋白浓度1000【2】泌尿外科解除梗阻常用应急方式：两管两造瘘 两管（尿管 输尿管支架管） 两造瘘（膀胱造瘘 肾造瘘）【3】紫色尿袋综合征紫色尿袋综合征（Purple urine bag syndrome）比较少见，主要表现是长期留置尿管后尿管、尿袋出现色素沉淀。颜色可以从淡紫色到深紫色。紫色褪色后可为蓝色。这些尿色产生原因主要是肠源性吲哚代谢终产物靛蓝（indigo）和靛玉红（indirubin）的色素所致。【4】Fouriers坏疽一种筋膜感染性急诊，表现为外阴、肛周区和生殖器突然发生的坏死，伴有恶臭，预后不良。【5】留置双J管的三个作用（一般在膀胱镜下导丝引导下留置，复杂输尿管（肿瘤，手术，炎症重等采用输尿管镜留）A、扩张输尿管B、立即解除梗阻 （上尿路结石梗阻包括UPJ)C、控制感染 (解除梗阻，充分引流利于控制进一步控制，保护肾功）【6】PCNL中PCN的地位俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现【7】结石梗阻重度积水性脓肾首选穿刺造瘘的三个原因第一可以观察引流量评估患肾分泌功能；第二即便以后切除，肾穿刺后肾脏萎缩降低肾切除手术难度；第三如果是脓肾，穿刺有利于控制感染降低治疗风险【8】盆腔的腹腔镜下解剖及应用盆腔一般被分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。膀胱、尿道和阴道前壁叫前盆腔，子宫活阴道顶端叫中盆腔，阴道后壁直肠叫后盆腔。目前，腹腔镜下盆底重建术主要用于中盆腔缺陷，即子宫脱垂或切除子宫后的阴道断端脱垂。【9】尿道损伤治疗原则：1、抗休克，2、抗感染，3、恢复尿道的连续性，4、尿流改道，5、充分引流。【10】困难导尿的三种解决方案1 带内芯（钢丝，骨科钢丝，气管插管内芯）的尿道（军刀） 2 中空金属尿道管（前端打磨出孔）配合超滑导丝3 膀胱镜/输尿管镜直视下进入膀胱留置导丝引导导尿【11】关于假道与真道的判断前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道真道在假道的后方对侧【12】URL少见情况之一腰硬联合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬联合麻醉后头痛脑脊液外渗，每日补液3000ml后三天明显缓解，拔尿管将双j管带出尿道形成假性尿失禁）【13】泌尿系统感染抗生素药物选择（在没有药敏的前提下经验是大肠埃希菌最常见）泌尿系感染以阴性菌居多，首选喹诺酮类，其次是II代以上的头孢菌素！【14】阴茎癌手术方式选择阴茎全切（切除阴茎海绵体至阴茎脚，为不影响排尿行尿道海绵体移位至阴囊的后方，术中行腹股沟淋巴结活检，阳性（+）行腹股沟淋巴结清扫术，阳性（）则不行淋巴结清扫术。【15】孕妇输尿管结石肾绞痛处理（3个月后可留置双J管），28周前可以留置D-J管，28周后行穿刺造瘘术，黄体酮可以使用10-20mg 1周【16】感染性结石特点感染性结石一般比较容易击碎【17】泌尿系统结石至感染性休克常见原因高危因素 1 女性 2感染性结石（结石松散） 3 行ESWL治疗后急性石街形成导致完全梗阻处理原则：尽快缓解梗阻 解除梗阻第一 处理结石第二/II期处理【18】蛋白质对肾脏危害的形象比喻大量红细胞破坏，出现较多蛋白，首先对于滤过膜的损害，现在只记得以前老师说蛋白对于滤过膜就好像针头对于白纸，每滤过一次就好像针扎一次；对于肾小管的损害，滤过的蛋白，在一定范围内会被肾小管重吸收，重吸收的蛋白造成肾小管玻璃样变【19】膀胱造瘘，长期留置导尿抗生素使用指针问题关键问题：多饮水（尿液自净）、定期换管（可更换三腔尿管）和保证引流通畅是关键！抗生素使用：不推荐，出现以下情况可根据药敏实验使用：若发生尿液混浊或是帮有絮状沉淀时，复查尿常规后决定口服经验用药抗生素。最好行尿培养使用敏感抗生素，降低细菌耐药性，预防多重耐药菌出现.膀胱冲洗：不推荐 理由：膀胱冲洗破坏了膀胱造瘘的封闭性，会增加感染的风险。但临床上住院患者膀胱间断冲洗似乎效果还不错。【20】膀胱肿瘤等离子电切术中尖部穿孔，术后化疗药物灌注的问题。膀胱左侧壁肿瘤伴尖部卫星灶，处理尖部肿瘤，虽然感觉切得不深还是穿孔了，估计是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；问题1 灌洗液外渗的问题：腹膜外脂肪可吸收外渗液，只要导尿管引流没有持续大量出血，留置尿管一周可愈合+低压、小流量生理盐水冲洗膀胱，可防止尿管血块堵塞。问题2 术后6小时可否灌注化疗药物及化疗药物选择即刻灌注派担心穿孔出肿瘤种植，灌注后配合较长时间的留置尿管理由：种植壁穿孔麻烦，化疗药影响膀胱穿孔愈合无证据。延期灌注派（术后10天）主要是担心化疗药物副作用、影响膀胱穿孔愈合，灌注药物对灌注时间的影响：吉西他滨，推荐剂量是1000mg膀胱灌注，而静脉用药是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全范围内用药。但丝裂霉素、比柔及表柔（表柔比星会导致创面肉芽增生，不利于创面愈合）等药物可就不同，膀胱灌注推荐剂量与静脉用药相差好多倍，即可用药应慎重问题3 电切技术问题穿孔往往与闭孔神经反射有关：避免方法 激光+全麻 设备因素：等离子电切穿孔风险可能要大一点的，以前的等离子电切环有自动“打滑”的保护功能，一不小心就切深了，就算现在的改进过的等离子电切设备薄切功能也总感觉不及普通电切环。【21】急性尿潴留困难导尿心得（左手是关键）老年男性导尿（特别急性尿潴留时）导尿是一个尽量降低外括约肌张力的系统操作，管子头端一旦通过了尿道膜部，操作就完成了一多半。各种措施包括导尿前排空直肠、导尿时患者自选一个相对舒适的体位、局麻药物通过外括约肌近端、尿管粗细硬度适宜、润滑充分等，尽量避免因机械刺激而加重后尿道痉挛。BPH尿潴留，F18 Foley管最好，润滑后置入约10cm，予2利多注入，数分钟后润滑再插，左手提拉力量稳定、适度。 打水囊前，2个必须条件：1.插到底，2.有尿出。初次失败可选考虑：重新使用利多膀胱镜油注入润滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力后、继续前进12cm时，固定尿道内导管阻止其回弹，第三次失败需要选用下属方案之一1.膀胱造瘘 简单好用。2.尿道膀胱镜 把尿放掉解除痉挛，留置导丝引导插管，或直接放婴儿饲管。未参与初次插管，接手时已插得尿道出血了，宜换用小尿管试插，不行即造瘘切记勿行尿道扩张。尿道扩张靠感觉，高手例外：尿道扩张的优点：1.排除尿道结石或狭窄可能 2.扩张尿道括约肌。扩张失败可采用，尿道狭窄导尿失败后采用方式：50ml空针耻骨上两横指穿刺抽尿后+尿道内注入dxm 10mg+庆大 8万u+NS 10ml，等待23小时后再行试插或尿扩）。尿道中的基本知识：1 尿道表面麻醉丁卡因的局麻效果应该强于利多卡因2 橡胶（红）尿管不用液体石蜡，可以考虑络合碘，根据有机物相溶的原理：橡胶尿管特别是气囊部分容易被石蜡油相融而产生破裂【22】留置三月的输尿管导管不能拔出原因及处理方案拔管前KUB不显影，可能为阴性结石，主要的原因为：结石附着于输尿管的狭窄处，形成类似于刺猬样结构导致不能拔出引流管，或者双J管的肾端附着一层膜样的细密结石到时双J管的肾端顺应性差，变形差，无法变形拔出。处理策略：1 缓慢拔管，2CT明确结石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管预防措施：术后使用抑制结石形成药物，可能有一定效果。多喝水最重要【23】CKD临床分期G1 90 肾损伤伴GFR正常或升高G2 60-89 肾损伤伴GFR轻度下降G3a 45-59 GFR轻-中度下降G3b 30-44 GFR中-重度下降G4 15-29 GFR严重下降G5 15肾衰竭(D：透析患者)【24】睾丸的动脉血液供应于临床应用（在临床上发现睾丸引带内有供应睾丸的动静脉，因此保留睾丸引带对维持睾丸的血液供应也不容忽视）1 睾丸动脉精索内动脉 2 提睾肌动脉腹壁下动脉 3 输精管动脉膀胱上动脉a 输精管动脉血液供应的分布范围：整个输精管，附睾头、体、尾及部分睾丸实质b 睾丸动脉血液供应整个睾丸c 提睾肌动脉在精索内筋膜的表面，供应很少的血供给内部结构。然而，一些终末支可能到达睾丸下极与附睾输精管襻吻合，同时供应睾丸的鞘膜脏层在睾丸扭转，缺血坏死的进展过程中，对于睾丸而言最重要的是睾丸的实质结构（睾丸曲精小管以及sertoli/lydig等细胞结构），就重要性而言睾丸动脉输精管动脉提睾肌动脉（提睾肌动脉供应的主要是睾丸的脏层鞘膜及周边结构，而且是通过侧枝吻合供应）睾丸扭转时因为精索内筋膜的结构都扭转了，故睾丸动脉输精管动脉提睾肌动脉都受影响，而出现缺血坏死，而这个缺血坏死往往是睾丸中心最明显。睾丸扭转缺血坏死最致命与具有本质意义的就是：睾丸实质的血供over了，而不是边缘，鞘膜的血供都over了.睾丸扭转的病理学：睾丸逐渐进入类似干性坏疽的阶段，而早期静脉受阻 和晚期 炎性物质鞘膜腔、周边组织释放，充血引起水肿，缺血继续水肿，共同导致了临床上阴囊区的局部炎性表现临床在睾丸扭转案例看到的常见现象是：睾丸附睾缺血坏死,周围组织相应发生炎性反应,血供增多,超声ECT都可以看到这种现象,手术时更明显,睾丸鞘膜壁层及以外的组织均充血水肿。应用1 故此可以解释为什么部分睾丸扭转坏死后彩超提示：睾丸的中心血供减少，而阴囊肿胀，睾丸周边存在部分血流信号，这其实不是睾丸的血供没有完全over，而是睾丸坏死后周围组织的炎症反应而已。应用2 因为输精管动脉及睾提肌动脉的起始处都在内环口以下，故在内环口上方的髂窝及腹腔镜行精索内静脉的高位（内环口上方2cm，结扎了精索内静脉时候即使损伤精索内动脉患者睾丸萎缩的几率也是及其罕见的）PCNL专题【1】PCNL中PCN的地位俗话说：开放手术中良好的显露是手术成功一半的体现，那么良好的肾穿刺通道的建立往往是PCNL手术成功的一半的体现【2】感染性结石特点感染性结石一般比较容易击碎【3】PCNL中的一些基本常识(一）标准李逊肾镜 F18 微创李逊肾镜F8.5/12截石位下术前留置F5-7输尿管导管的目的：（1）注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功；适当注入造影剂可使目标肾盏显影；引导穿刺方向穿刺。（2）可以作为辨别肾盂输尿管的标志辨认；（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管碎石；（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出排石经皮肾穿刺/操作的体位：俯卧位，将腹部垫高；目标肾盏的选择原则：最好选择中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石；经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、UPJ狭窄。穿刺注意事项：穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后位置进入肾实质，沿肾盏轴线方向进入肾盏，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位，窦道的改变，操作失败。术后容易引起尿囊肿。穿刺过程：穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5-2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盂。PCNL的关键：建立并维持合理的经皮肾造瘘通道【4】PCNL术后残余结石的处理方式（1） 通过窦道能取的残余结石，5-7天后二期取石；（2） 通过窦道不易取的小结石，行ESWL;（3） 通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石；（4） 残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。【5】PCNL留置造瘘管的要求造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。一期手术后造瘘保持3-4日，以达到止血目的（估计出血较多的患者，注意留置F20以上的硅胶三腔导尿管并行持续膀胱冲洗为妥）二期手术成功，当日夹闭造瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。【6】PCNL并发症及处理方案1出血:是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。2肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾孟穿孔立即停止手术.放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流。期治疗结石。3稀释性低钠血症:水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。4肾周积脓:重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。5邻近脏器损伤:11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术。按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。【7】初期开展PCNL的注意事项MPCNL比电切、输尿管镜及腹腔镜的风险大，并发症多，特别在手术开展的初期阶段。所以，在开展PCNL时，一定要把握手术的适应症，从易到难，从简单到复杂，要有风险防范意识。【8】初期开展PCNL的体会关于定位：CT定位 CT定位的优势在于能看到穿刺通道经过的组织,从而减少损伤腹腔和胸腔脏器的可能性.X线定位 在开展经皮肾镜的初期,选择X线定位是最安全的.因为术者对穿刺和扩张这个关键步骤还不熟练,特别是扩张的深度把握不准,这时在X线监控在可以很清楚的看到扩张的深度和导丝的位置.减少因扩张过深产生的出血等并发症.B超定位 使用B超定位时最好有个定位架.(熟练后可以不用)应在熟练掌握B超的使用基础之上在进行穿刺.这样才能保证手术的安全,对于初学者用B超定位的难度远远大于X线定位.初期病例选择：选择输尿管上段肾盂口处结石肾积水较多病例为妥开展PCNL手术初期的借鉴选择：CT室行I期肾造瘘术,5-7天后再行2期取石术【9】术前影像资料准备及阅片心得B超引导穿剌后组盏应该是先看CT作参照【10】穿刺过程中容易出现的问题“宁浅勿深”的理解：初期手术经常发生的问题是：建立经皮肾通道时多次发生进镜后发现通道迷失，好象肾镜短鞘还在肾实质外，或者视野内都是脂肪，不知是穿刺过甚还是过浅，手术常常失败，总掌握不好扩张时的“宁浅勿深”视野里全是脂肪既可能是过深，看到了肾窦脂肪，也可以是过浅，看到的是肾周脂肪。宁浅勿深也是要有标准的，准确测量进针深度，根据确切的深度扩张，而不是追 求手感，这对于初学者以及超声引导时尤为重要。因为初学者谈不上手感，而超声引导下导丝的位置往往不能完全确认，根据进针深度扩张，此时鞘往往位于肾周，再沿导丝进镜（进入收集系统）确认导丝位置，继而推入外鞘，这是比较稳妥的方法。如果采取上述方法，术者对于是过深还是过浅应该心里有数，如果不能确认，应该保留导丝退鞘，如果看见肾实质，就是过深，如果看见肌肉筋膜自然是过浅了，保留好导丝可以方便下一步继续操作。初学时还容易把导丝带出，进去发现导丝在肾周盘曲，这通常是扩张角度与穿刺角度差异过大造成的。【11】超声原理与PCN经验之谈超声探头发出的波束形成一个23毫米的平面，类似于CT的断层厚度，穿刺针只有在这个断面上才可能显示，要使穿刺针沿断面进入而不是穿越断面，才可能显示。通常一台好的超声机在80%以上的病人可在肾外显示针道，几乎所有病人可在肾内显示针道。显示情况与操作经验、超声机分辨率、穿刺针类型、病人体内背景回声情况有关。最初用穿刺引导探头，现在用普通探头。成功建立通道需要注意以下几点：首先，需要看清肾周及肾内结构，能区分结肠、肝、脾、肺等主要结构。其次，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。穿刺针应沿目标盏长轴穿入，既方便置入导丝，又可尽可能经乳头穿入收集系统，减少大出血可能。因为超声引导对于导丝的位置有时难以确认，扩张时更需要注意“宁浅勿深”。经皮肾穿刺（PCN)B超引导专题【1】超声原理与PCN经验之谈超声探头发出的波束形成一个23毫米的平面，类似于CT的断层厚度，穿刺针只有在这个断面上才可能显示，要使穿刺针沿断面进入而不是穿越断面，才可能显示。通常一台好的超声机在80%以上的病人可在肾外显示针道，几乎所有病人可在肾内显示针道。显示情况与操作经验、超声机分辨率、穿刺针类型、病人体内背景回声情况有关。最初用穿刺引导探头，现在用普通探头。成功建立通道需要注意以下几点：首先，需要看清肾周及肾内结构，能区分结肠、肝、脾、肺等主要结构。其次，穿刺针要沿超声声束平面进入，穿刺针在肾实质外时，就应该通过摆动探头确认穿刺针位置，并在肾实质外调整进针方向、角度，进而准确穿入目标盏。穿刺针应沿目标盏长轴穿入，既方便置入导丝，又可尽可能经乳头穿入收集系统，减少大出血可能。因为超声引导对于导丝的位置有时难以确认，扩张时更需要注意“宁浅勿深”。【2】使用仪器设备超声诊断仪及配套的穿刺引导架。GE LOGIQ 200 PRO SERIES图像较好。手提GE LOGIQ 100，较方便，但图像较小且清晰度稍逊一筹。18GPTC穿刺针，F3.5斑马导丝。筋膜扩张器一套（F6F16）。【3】肾脏的系统及局部解剖肾脏的冠状切面与人体冠状面呈30- 50角。从CT片中，可以清楚看到，位于腰大肌上的肾脏，其前面稍向前外侧，后面稍后内侧，两肾门在腰大肌上向前方旋转，因此，肾脏的冠状切面与人体冠状切面成30- 50角。肾脏位于脊柱两侧贴附于腹后壁，其纵轴并非垂直，而是斜向下外，肾倾斜角是指肾脏长径的延长线与躯干正中线相交所形成的角度，右肾稍大于左肾，一般位于第十一胸椎与第三腰椎之间，右肾稍低于左肾，右肾门平对第二腰椎横突，左肾门平对第一腰椎横突；在正常情况下，肾脏的位置随体位和呼吸而略有改变。右肾后面上部，左肾后面中部有12肋骨斜行越过。右肾前上2/3与肝紧贴，前下1/3与结肠肝曲相邻；内侧缘与十二指肠降部相邻，左肾与胃、脾、胰、空肠及结肠脾曲相邻。胸膜界线在脊柱的外侧越过十二肋，肾脏中上盏位于12肋上或为其覆盖。因此，在12肋上缘或12肋下进行经皮肾穿刺，胸膜损伤的机会较少，不易发生气胸。【肾的被膜】肾被膜从里到外由肾包膜、肾周脂肪和肾周筋膜三部分组成，肾包膜是肾的固有被膜，是一层紧贴肾实质表面很薄的纤维膜，在肾包膜与肾实质之间有十分丰富的毛细血管、淋巴管和神经末梢。肾周脂肪位于肾包膜和肾周筋膜之间，由淡黄色、多纤维丝的脂肪样组织构成，肾周筋膜由一层胶原样纤维结缔组织包膜构成，在肾的外侧缘分为二叶，前叶内侧延伸与肾血管腹主动脉和下腔静脉等血管外膜融合，后叶与椎体前的肌肉肌膜合并；外侧的前后叶融合一起，上端与膈肌筋膜相连，下端延伸至输尿管中段与髂窝腹膜外组织融合。经皮肾镜手术中尿和血液可以通过此间隙外渗至髂窝或对侧。【4】肾脏的腔内解剖从人体解剖学和器官发生学来看，肾脏分为两部分；分泌部和导管部；分泌部是指肾实质的皮质，包括分泌结构的肾小球、近曲小管、Henle氏襻，远曲小管。导管部是指肾实质的髓质，包括排泄结构的集合管、肾乳头、肾小盏、肾大盏和肾盂。对于经皮肾穿刺取石术，详细了解肾盏结构排列，对皮肾穿刺位置的选择、皮肾通道的设计是十分重要的。【5】肾脏的穿刺解剖肾盂为一漏斗状结构，位于肾动脉后，分肾内型肾盂和肾外型肾盂，容量一般为8-15ml，超过15ml为积水。而积水较大的肾盂，对穿刺、金属导丝置入和扩张皮肾通道是有利的。较大的肾外型肾盂，穿刺针易直接进入肾盂而不通过肾实质，因肾盂壁薄，容易产生尿漏、造瘘管脱落。通常肾小盏集合成肾上、中、下三个大盏，肾大盏再汇集成肾盂，出肾门方移行于输尿管。上、下盏通常呈单个向上、下极投射，其余肾盏分为前后二排（前组肾盏和后组肾盏），从IVP和CT扫描断层片上可见前排肾盏靠外，呈杯口状，后排肾盏靠内，呈环形断面观。肾盏的排列分为两种类型，一种为多见和典型的Br?del型肾，后排肾盏结构拉长，向外与肾冠状切面成20角，前排肾盏较短，与肾冠状切面成70角。另一种少见的肾盏排列为Hodson型，其前后盏排列与Br?del型肾相反。前后肾盏并不直接相对，经皮穿刺前排肾盏不易进入后排肾盏，穿刺最好选择在后排肾盏，尤以中、下后肾盏较安全，但术前弄清楚前后肾盏有困难，需作IVP、CT片对比，在手术前逆行插管，术中（俯卧位）沿导管注入空气和造影剂，有空气为后组肾盏，有造影剂为前组肾盏。【6】穿刺超声仪器准备术前一定要做一次B超，做到时心中有数。同时一定要看IVP片。这对你有益无害探头消毒：一般用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒,有些穿刺探头允许浸泡者,可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。有的无菌腔镜塑料护套来外套探头。二种方法我们都用过。后一种方法图像欠佳，探头滑行过程中有一种涩的感觉，不流畅，易拉动皮肤移位，使定位不准。针具及穿刺架可沉泡消毒。【7】术中具体操作术中操作原则:宁浅勿深、有利于手术。患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常规消毒后行患侧输尿管逆行插管,直至肾盂或输尿管结石处，留置输尿管导管。有二个重要作用：一是通过输尿管导管注入无菌生理盐水，使集合系统分离,形成“人工肾积液”。二是在术中见到输尿管导管，可确定输尿管镜在输尿管内，确定输尿管的位置。随后患者改俯卧位，肾区腹侧垫高。肾区腹部垫起能相对固定肾脏位置，尽量减少腹式呼吸对肾脏的影响，使肾脏处于相对静止状态。垫得太高患者很不舒服。腹侧肾区用枕头垫高10-15cm。 皮肤消毒铺巾后，然后用消毒穿刺探头从多方位，取得多切面，仔细观察，全面分析。患者俯卧位时可以很好地取得肾脏的纵、横切面，但不能取得肾的额状面。检查时探头多采取顺腰背肋弓放置，位于腋后线处，探头上侧稍偏后，尾部稍前。检查时要求了解整个肾脏的结构状况，明确结石的位置、结石与周围肾盏的关系、肾脏周围的组织毗邻关系。实时超声显示肾集合系统，寻找合适的穿刺点，常以十二肋缘下或十一肋间隙腋后线到肩胛下线范围内，皮肤至肾盂距离最短径路为宜，穿刺角度以冠状切面成30-50度角，纵轴切面成60-80度角，穿刺针垂直于肾盂为佳。 常以后组中盏为进针的目标。有利于输尿管镜到达中、上、下盏及输尿管内。有时为手术的要求，可以建立二个通道。中盏定位提供二种方法供大家参考：一种方法是用50ml的注射器由输尿管导管注入无菌生理盐水，见有含有汽泡的水流冲出的地方，即是肾盂输尿管移行处，这是中盏处。注意这里一定要先观察输尿管导管前端的位置。另一种方法是先纵切肾的长轴，确定中盏的位置，以一东西为参照物，如结石、特定的解剖结构、输尿管导管等。再顺时针旋转90角。注意这里一定要先观察输尿管导管前端的位置。为什么 中盏定位重要？探头是横切定位。横切中盏定位不如纵切容易。要是达不到指定的盏，对手术的影响很大。我们有这样的经验和教训。进针过程中可见针及针道周围组织移动,密切注意针尖位置,见穿刺针进入命中目标肾盏后,拔除针芯，可见尿液及注入输尿管导管的生理盐水引出，置入导丝。以“宁浅勿深”的原则测量皮肤致针尖距离，此为扩张器进入的深度，避免扩张过深损害肾盏对侧壁，引起出血，防碍手术视野。至此我们可以写卸下探头。筋膜扩张器从F6-F16间号沿导丝扩张，最后放置鞘。通道就已经建立。明天写术中操作注意的几个问题1 探头较小的,定位穿刺时更容易,更灵活。2 定位时一定要摸准位置。3 一定要和临床医生多交流。4 定位前一定要阅读KUB和IVP片。5 一定要看到针尖才可嘱医生是否进针。6 认真总结每次操作的经验和教训。方法:患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常规消毒后行患侧输尿管逆行插管,直至肾盂或输尿管结石处，留置输尿管导管。随后患者改俯卧位，肾区腹侧垫高。若肾内无积水，可以用50ml的注射器由输尿管导管注入无菌生理盐水，使集合系统分离,形成“人工肾积液”。超声探头应常规消毒。超声探测结石肾，了解肾积水和结石情况，并测量十二肋缘下或十一肋间腋后线到肩胛下线范围内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。根据肾位置及结石在肾内的部位选择穿刺点及进针方向，刺点常定在腋后线到肩胛下线范围内十二肋缘下或第十一肋间隙，冠状切面成30-50度角，纵轴切面成60-80度角。常以后组中盏为进针的目标。进针过程中可见针道周围组织移动,密切注意针尖位置,见穿刺针进入命中目标肾盏后,拔除针芯，可见尿液及注入输尿管导管的生理盐水引出，置入导丝。以“宁浅勿深”的原则测量皮肤致针尖距离，此为扩张器进入的深度，避免扩张过深损害肾盏对侧壁，引起出血，防碍手术视野。【T1】盆腔脂肪增多症（PL)Foggl和Smith 在1968年正式命名定义为直肠和膀胱周围的盆腔空间内的正常脂肪组织过度生长。【分类】I型 （年轻组）体型矮胖的年轻男性表现为：明显的LUTS、盆腔不适、高血压倾向于出现进行性加重的双侧输尿管梗阻II型 （老年组） 偶发老年男性症状不明显、病情进展缓慢【临床表现】个体化（病变的部位和范围不同临床表现不同）1 LUTS+血尿（50%），其中尿频夜尿增多排尿困难，原因：脂肪组织在膀胱周围增生导致的BOO并增生性膀胱炎相关。2.便秘（25%）3 高血压（30%）【诊断标准】CT，MRI发现盆腔脂肪异常增多（金标准，可直接诊断）可合并以下情况1 膀胱受压变形呈梨形、泪滴状或香蕉状 2腺性膀胱炎表现; 3直肠-乙状结肠明显受压拉直，结肠袋消失; 4 肾积水检查手段：IVP三联征（1膀胱变形伸长“倒梨形”、“泪滴形”、“葫芦形”外压性拉长改变，2位置抬高膀胱底部抬高，3输尿管向正中移位上尿路积水）膀胱造影CT膀胱周围大量脂肪增生(以膀胱和直肠周围分布最多盆腔内大量均匀低密度影，CT值-100HU左右）；膀胱壁均匀增厚；局部脏器受压变形，以膀胱和直肠为明显；MRI(最有价值）盆腔T1期MRI示膀胱和直肠周围被大量脂肪组织包绕；膀胱压缩变形；膀胱被挤压变形盆腔T2期MRI盆腔周围脂肪信号；膀胱壁局限不规则增厚；形成膀胱小梁向膀胱突起矢状面T1W1膀胱形态指数和膀胱精囊角（PL变大）的测量对本症的定量诊断最有价值MRU肾盂输尿管积水扩张；输尿管迂曲；下段输尿管狭窄；膀胱颈拉膀胱镜检（PL合并腺性膀胱炎）（24%的患者膀胱镜插入困难；18%的患者膀胱镜无法插入）脂肪堆积造成前列腺尿道延长、膀胱颈抬高、盆腔固定病理诊断：75%膀胱粘膜病理为增生性膀胱炎性改变（腺性膀胱炎（40%)可能与盆腔脂肪增多造成不同程度的淋巴回流受阻有关、膀胱黏膜囊肿、滤泡性膀胱炎、 慢性炎性息肉状膀胱炎等）【治疗手段】年轻组早期干预 老年组密切随访（肾功/半年 尿路造影/两年）保守治疗效果十分差手术治疗1盆腔脂肪清除、输尿管周围松解、输尿管膀胱再植；2 膀胱颈口电切术3 重症者实施尿流改道；手术治疗的关键：保护输尿管血运，以免输尿管血供不足造成尿瘘和输尿管损伤。难点： 增多的脂肪组织血运丰富且与盆腔脏器粘连致密，存在广泛，难以找到剥离空隙剔除干净，手术难度大术后：双侧D-J管，留置盆腔引流，【T2】特发性腹膜后纤维化（RPF)【曾用名】纤维性后腹膜炎、格罗它筋膜炎、后腹膜血管炎（脉管炎）、硬化性后腹膜肉芽肿、输尿管周围炎性纤维化及慢性输尿管周围炎【定义】罕见病，最常表现：后腹膜纤维化使输尿管受压，可伴静脉阻塞【病因】1过敏学说（RPF常常伴随输尿管梗阻 ，腹主动脉瘤样扩张，严重的主动脉壁钙化，主动脉周围炎）证据：动脉粥样硬化血管周围及动脉粥样硬化斑块含有IgG及少量IgM提示自身免疫反应对类固醇激素治疗有效.2 麦角化合物学说易感患者，5-羟色胺可引起类癌综合征样的异常纤维化反应麦角生物碱作为半抗原引起过敏或自身免疫反应（证据不充分）3 其他原因（止痛药物？-肾上腺素能受体阻滞剂？）【临床表现】（特点：隐匿 非特异性强 容易延误诊断 可见于任何年纪）1 疼痛，开始是模糊疼痛不适（不能定位），数月数年后给出非特异性的下腹部（下腹外侧），腰骶部疼痛不适的主诉）2 消化系统（厌食、消瘦及疲劳尿毒症）3 肿胀包块（一侧或双侧腿肿、阴囊肿胀后腹膜腔淋巴、静脉或小动脉受压或梗阻，腹部或盆腔偶能触到包块）4 受压器官相关疾病4.1输尿管狭窄近端感染或扩张，能产生腰部或肋脊角痛、尿频及夜尿增多4.2双侧输尿管侵犯突然无尿4.3肾阻塞性肾病高血压头痛4.4门静脉或脾静脉门脉高压4,5胆管，胰管纵隔胆管，出现硬化性胆管炎等4.6阴茎Peyronie病（佩罗尼病，阴茎海绵体硬结，产生纤维性痛性阴茎勃起，即纤维性海绵体炎）【辅助检查】1 实验室检查：血沉增快，不同程度的贫血及白细胞计数增多，尿常规多正常（尿液正常（或少量红白细胞）的尿毒症患者需要警惕此病）2 X线（特征表现：一侧或双侧输尿管移位，有诊断意义的表现是输尿管中段逐渐变细伴节段性狭窄：鉴别肿瘤结石原因：无逐渐变细而仅有不规则狭窄）其他器官受累表现：消化道受累时X线双重对比造影可发现受累肠道如十二指肠有节段性狭窄，骨盆纤维化能致直肠狭窄和变直，伴膀胱抬高呈泪滴状。静脉造影能显示下腔静脉或髂部静脉狭窄。3 CT/MRI(首选CT)直接征象：可发现纤维性斑块或异常软组织包块，增强扫描呈较浓的纤维组织征象间接征象：主动脉与左腰大肌、下腔静脉与右腰大肌之间角度改变（纤维化侧面发展的所致）也能显示近端输尿管扩张MRI优势：其可显示血管流速的变化4 B超特征：低回声或无回声影像包块，无特征性表现。价值：观察尿路梗阻与肾盂积水的程度【诊断要求】诊断要求加强认识，提高警惕高危因素：1 服药史经常服用止痛药、甲麦角新碱等药，2 未明原因背痛、腹痛、腰骶部或下腹部钝痛以及门脉高压、腹水、蛋白丢失性肠病者【鉴别诊断】腹膜后淋巴瘤、增生性淋巴结炎、转移瘤、原发性肿瘤、主动脉周围血肿及淀粉样变【治疗原则】1 药物治疗糖皮质激素早期应用，几周见效，甚至可使肿块明显缩小或消失。强的松类药物（轻中度泌尿道病变、年老体弱或有全身疾病的患者）有时亦用来作术前准备或术后预防复发。最初剂量每日3060mg强的松或强的松龙，待病情稳定后剂量逐渐减少至最低有效维持量，最少3个月。有人联合使用激素和硫唑嘌呤取得较好效果，放疗疗效尚不肯定。2 外科手术（谨慎使用）手术指针：1大量纤维化（激素疗法作用甚微）2 脏器受压影响功能手术方式：1单纯松解术（复发率高）2双侧输尿管松解术（可用大网膜包裹尿管，并将输尿管移向外侧）可获较好的持续性缓解3经皮肾造瘘引流术（晚期严重梗阻病例）及时减轻症状，便于直接取造瘘尿监测肾功能，血透几率下降4逆行输尿管插管或支撑术（效果不及经皮肾造瘘引流术）【预后】有一定自限性而进展较缓慢，治疗有效果时预后尚好。最好的案例：偶可遇炎性过程自发消退。药物引起者停药后有可能逐渐恢复（需数月到数年不等）病死率：9%，死因肾功能不全，原因延误诊断【T3】阴茎折断闭合性阴茎海绵体破裂1 青壮年，阴茎勃起状态下性交（女上位多见）或手淫多见2 诊断：临床表现和病史，很少需阴茎海绵体造影，B超可见阴茎海绵体白膜有缺损，其内回声不均，膜下见液性暗区；3 治疗原则：急诊手术消除血肿，彻底止血、修补海绵体裂口。阴茎折断的保守疗法并发症发生率高达1053，目前较少采用。4 手术切口有两种方法，可在海绵体破裂的局部作纵切口，也可作冠状沟下环形切口。1) 受伤部位明确可行局部纵切口，如果受伤部位不明确行冠状沟近端环形切口。缝合后阴茎外观好瘢痕较隐敝且软。2) 冠状沟环形切口：能够提供充分的暴露，使修补更加满意，还能探查双侧阴道海绵体及尿道。3) 目前认为冠状沟下方的环形脱套式切口比较好，因环形切口时损伤部位暴露良好，视野清晰，可检查3条海绵体的状况。此切口解剖层次清晰，可将阴茎皮肤呈袖筒状退至阴茎根部，充分探查两侧海绵体及尿道海绵体，对损伤裂口暴露较血肿局部切口好。对阴茎损伤的部位和程度就可以做到精确定位和评估，从而避免了术前为进一步确诊损伤部位而进行的复杂检查；同时能有效地清除血肿、处理尿道损伤。切开皮肤和Buck筋膜，将血肿清除后即可找到海绵体裂口；5 术中注意：1) 探查有无多个裂口存在，可通过触摸海绵体的完整性，或用注射器向阴茎海绵体内注入生理盐水观察修补是否严密或有无遗漏的破裂口；即术中可行人工阴茎勃起，能检测白膜修补是否满意，或双侧或多处的裂口；2）由于血肿压迫等可导致解剖位置的改变，为防止尿道损伤，术中可留置尿管作为导向，术后保留还可引流尿液，防止尿液污染伤口；3）缝线：白膜修补用可吸收缝线，注意是内翻，减少丝线对海绵体组织的刺激，可减少术后阴茎硬结等并发症。【A1】筋膜学解剖【NO1】腹横筋膜其相关结构的解剖学研究在腹前下壁弓状线以下自壁层腹膜到腹直肌共有层结构，分别是壁层腹膜、腹膜前筋膜、疏松腹膜外筋膜（腹膜外脂肪层）、膜样腹膜外筋膜（腹横筋膜后层）、腹壁下血管及其周围脂肪、腹横筋膜前层、腹直肌等。腹横筋膜可分为两层，后层将腹膜前间隙分隔成两个外科间隙壁层间隙（内含腹壁下血管、输精管、提睾肌动静脉、生殖股神经生殖支等也叫第三间隙）脏层间隙（内含腹膜外脂肪、脐中间韧带、脐内侧韧带、膀胱等脏层间隙可细分为第一，第二间隙）在脐内侧韧带处，上述筋膜会粘合附着，而两个间隙相互融合一般的腹膜前入路疝修补术就是在脏层间隙内进行。【NO2】腹内筋膜腹内筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一层筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名称。位于腹前外侧壁（腹横肌）深面的部分称为腹横筋膜，位于膈下的部分称膈下筋膜，位于腹后壁的部分称为腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和肾筋膜，位于髂窝的部分称髂腰筋膜，位于盆腔内的部分称为盆筋膜。由此可见，相邻各部位的腹内筋膜是互相延续的。【NO3】腹横筋膜的附着范围P后面腹横筋膜消失在肾周脂肪的背侧面；D下方它与以下结构相附着后外侧，附着于髂嵴全长，界于腹横肌和髂肌附着处之间；在髂前上棘和股血管之间，它与腹股沟韧带后下缘连接，并与髂筋膜相连续；在股血管内侧，腹横筋膜较薄，附着于耻骨和耻骨肌线，在此区域，腹横筋膜位于腹股沟镰的后方，股血管的前方，并沿后者下行构成股血管前鞘；S上方腹横筋膜与膈筋膜相连续；F前面它与对侧腹横筋膜相连续。腹横筋膜仅仅在腹股沟区是双层的，但对于它在其他部位的层次以及它在腹股沟区分层的界限起止则较少报道【NO4