道路用胶凝材料试验委托书.doc

道路用胶凝材料试验委托书
工程编号：
工程名称

委托编号

委托单位

试验编号

施工单位

委托日期

试样名称

类 别

生产厂商/产地

包装形式

工程部位

代表数量

检验项目:（在横线上画“√”）

水泥：凝结时间 胶砂强度 安定性 细 度

粉煤灰：SiO2+Al2O3　 　 烧失量　 　 细 度

石灰：CaO+MgO 　 未消化残渣 细 度

执行标准(√为选定)
水 泥
GB175-2007 □
试样状态

粉煤灰
CJJ4-97 □
石 灰
CJJ4-97 □
报告领取方式
自取 　 邮寄 　
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)

见证单位：(章)

见证人： 电 话：

取 样 人： 　 电 话：
检测单位：

电 话：

检测费：

接收人：

接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。