外科学基础-问答题.doc

外科学总论
Ⅰ无菌术
1 手术进行中的无菌原则
1. 肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。
2. 不可在背后传递物品，坠落物品不准拾回再用
3. 发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。
4. 术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。
5. 缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果。
6. 切口边缘应予以保护
7. 切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。
8. 切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。
9. 参观的人不可太靠近手术人员，不能站得太高和过多走动。
10. 手术室应用良好的通风装置。

2 高压蒸气灭菌注意事项
1. 需灭菌的各种包裹不宜过大，体积上限为长40cm，宽30cm，高30cm，包扎不宜过紧。
2. 灭菌器内的包裹不易排的过紧，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。
3. 预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，在压力及温度达到灭菌标准条件并维持15分钟，指示带即出现黑色条纹，表示已达到灭菌的要求。
4. 易燃易爆物品禁用高压蒸汽灭菌法。
5. 瓶装液体灭菌，只能用纱布包扎瓶口，如果要用橡皮塞，应插入针头以排气。
6. 已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。
7. 高压灭菌器应由专人负责。

3 煮沸灭菌法注意事项
1. 为达到灭菌目的，物品必须浸没在沸水中。
2. 缝线和橡胶类应于水沸后放入，十分钟可取出。
3. 玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂。玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。
4. 煮沸器的锅盖应盖上，以保持沸水温度。
5. 灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。

Ⅱ水电解质
4 高渗性脱水的病因、临床表现
【病因】①摄入水分不够
    ②水分丧失过多：如高热大流量出汗、大面积烧伤暴露法、
糖尿病未控制大量尿液排出
③摄入高渗液体
【临床表现】
轻度缺水者（2~4%）：口渴
  中度缺水者（4~6%）：极度口渴，乏力，少尿，尿比重增高。唇舌干燥，眼窝下陷， 皮肤失去弹性。常有烦躁不安
  重度缺水者（＞6%）：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷

5 低渗性脱水的病因、临床表现
【病因】①胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻
    ②大创面的慢性渗液
    ③应用排钠利尿剂（氯噻酮等），未注意补给适当的钠盐
    ④等渗性缺水治疗时补充水分过多
【临床表现】
轻度缺Na者—血钠浓度＜135mmol/L ：疲乏、头晕、手足麻木
中度缺Na者—血钠浓度＜130mmol/L ：+恶心、呕吐、脉搏细速，血压↓，脉压↓，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒
重度缺Na者—血钠浓度＜120mmol/L ：神智不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克

6 等渗性缺水的病因、临床表现
【病因】①消化液的急性丧失：肠外瘘
    ②体液丧失在感染区或软组织内：如腹膜腔内或腹膜后感染
【临床表现】恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴
体征：舌干燥，眼窝内陷，皮肤干燥松弛。
短期内体液丧失量达到体重的5%（即丧失细胞外液的25%），病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降及血容量不足等症状。
丧失达体重6~7%（丧失细胞外液的30~35%）,有严重的休克表现。
7 水中毒的病因、临床表现、实验室检查
【病因】①病因抗利尿激素分泌过多
    ②肾功能不全，排尿能力下降
    ③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
【临床表现】颅内压增高，昏迷，引起一系列神经、精神症状，甚至脑疝
【实验室检查】红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白均↓
血浆渗透压↓，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度↓
8 补钠的方法（60％50kg）
 补钠量=（140-血钠测得值）×体重 ×0.6（男）/0.5（女）

9 高钾血症病因、临床表现和治疗
【病因】
① 进入体内（或血液内）的钾量太多，如大量输入保存期较久的库存血等。
② 肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭。
③ 细胞内钾的移出，如溶血、酸中毒等
【临床表现】
① 体征：可有神志模糊，感觉异常，肢体软弱无力等。
② 循环障碍：严重者有微循环障碍的临床表现，如皮肤苍白发冷、青紫、低血压等。
③ 心率：常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。
④ 血钾：血钾浓度超过7mmol/L，
⑤ 心电图：早期改变为T波高尖，P波下降，随后出现QRS增宽。
【治疗】
① 促使K+转入细胞内：1）输注碳酸氢钠溶液 2）输注葡萄糖溶液及胰岛素
② 阳离子交换树脂的应用。
③ 透析疗法

10低钾血症病因、临床表现和治疗
【病因】
①长期进食不足
②肾排钾过多应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及醛固酮过多等。
③肾外途径钾盐丧失过多，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等。
④摄入钾过少，如补液病人长期接受不含钾盐的液体。
⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代碱、呼碱。
【临床表现】
①肌无力：四肢，躯干，呼吸肌
②厌食、恶心、腹胀，肠蠕动消失
③T波降低、变平或倒置，ST段降低，QT间期延长，U波出现
④代谢性碱中毒，伴有反常性酸性尿
1.K+出细胞，H+入，则细胞外液H+↓，造成代谢性碱中毒
2.远曲小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，排H+增多，造成酸性尿
【治疗】
①分次补钾，边治疗边观察，参考血钾浓度，每天补40~80mmol不等
②若病人伴有休克，应先输晶体液和胶体液，尽快恢复血容量，待尿量超过40ml/h后，再静脉补钾。一般每天3~6g氯化钾。

11临床治疗水、电解质、酸碱平衡的原则
① 充分掌握病史，详细检查病人体征
② 即刻的实验室检查
③ 综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度
④ 在积极治疗原发病的同时，制定纠正水电解质及酸碱失调的治疗方案
  1）积极恢复病人血容量，保证循环血量状态良好
  2）缺氧状态应予以积极纠正
  3）严重酸中毒或碱中毒的纠正
  4）重度高钾血症的治疗

Ⅲ输血
12输血的适应证
① 大量失血
② 贫血或低蛋白血症
③ 重症感染
④ 凝血异常

13输血的并发症
① 发热反应
② 过敏反应
③ 溶血反应
④ 细菌污染反应
⑤ 循环超负荷
⑥ 急性肺损伤（输血相关）
⑦ 移植物抗宿主病（输血相关）
⑧ 疾病传播
⑨ 免疫抑制
⑩ 大量输血的影响：低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症
14自体输血禁忌症和优点
【禁忌症】
① 血液已受肠内容物、消化液或尿液的污染
② 血液可能受肿瘤细胞的污染
③ 肝、肾功能不全
④ 严重贫血者
⑤ 有脓毒症或菌血症者
⑥ 胸、腹腔开放性伤超过4小时者
【优点】
既可以节约库存血，又可以减少输血反应和疾病传播，且不需要监测血型和交叉配合实验。

15 试述血小板输血的主要适应症
① 再生障碍性贫血，
② 各种血小板低下
③ 输入大量库存血
④ 体外循环手术后血小板锐减
Ⅳ休克
16休克抑制期的临床表现
1. 神智淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷；
2. 出冷汗、口唇肢端发绀；
3. 脉搏细速、血压进行性下降→严重时全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清，血压测不出，少尿甚至无尿。
4. 若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。
5. 若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合症
17休克治疗措施
① 一般紧急治疗
② 补充血容量
③ 积极处理原发病
④ 纠正酸碱平衡失调
⑤ 血管活性药物的应用1）扩血管药物的应用
  2）缩血管药物的应用
⑥ 治疗DIC改善微循环3）强心药
⑦ 皮质类固醇的引用
18如何判断休克病人扩容治疗后血容量已经恢复
①尿量40～50ml/h
②脉搏有力＜110／min
③收缩压＞12 kpa
④脉压差＞2．7kpa
⑤呼吸均匀20次／ min，PaO2＞10．66kpa
⑥神志清楚、安静
⑦四肢温暖，末梢循环充盈良好
⑧红细胞压积＞35％
⑨血浆电解质和酸碱平衡基本正常

19中心静脉压和补液的关系
CVP
血压
原因
处理
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不足或血容量相对过多
强心药物、纠正酸中毒、扩张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
20感染性休克的治疗措施
① 补充血容量
② 控制感染
③ 纠正酸碱平衡
④ 心血管药物的应用
⑤ 皮质激素治疗
⑥ 其他治疗

Ⅴ麻醉
21麻醉前用药的目的、常用药物
【目的】
① 消除病人紧张、焦虑及恐惧
② 提高病人的痛阈
③ 抑止呼吸道腺体分泌
④ 消除不良反射
⑤ 其它特殊需要
【常用药物】
① 安定镇静药：地西泮，咪达唑仑
② 催眠药：苯巴比妥
③ 镇痛药：吗啡、哌替啶、杜冷丁
④ 抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱
22局部浸润麻醉的注意事项
1. 张力：注入组织内的药液需有一定体积在组织内形成张力，加强接触，增强药效
2. 稀释：为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度
3. 回抽：每次注药前都要回抽，以免注入血管内
4. 不注：实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药
5. AD：药液中含肾上腺素浓度1:20万~40万（即2.5~5μg/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。
Ⅵ重症监测治疗复苏
23 BLS（初期复苏即心肺复苏）步骤
C：建立有效的人工循环
A：保持呼吸道顺畅
B：进行有效的人工呼吸

Ⅶ围术期
24 病人术后肺不张的原因、预防措施
【病因】多发于老年人，胸腹部大手术后，尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者。术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利→肺不张、肺感染
【临床表现】
① 术后早期发热
② 呼吸、心率变快
③ 限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。
④ WBC↑
【预防】
① 术前深呼吸锻炼
② 术前1～2周停止吸烟
③ 协助咳痰
④ 防止术后呕吐物吸入
【治疗】
① 协助咳痰
② 蒸气吸入稀释痰
③ 必要时气管切开
25手术后（腹部）切口裂开的原因和预防
【原因】
①营养不良，组织愈合能力低
②术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽
③缝合腹壁的技术有缺点，如打结不紧，缝合时腹膜有撕裂等
【预防】
① 术时用减张缝线，即在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹壁缝合
② 及时处理腹胀
③ 咳嗽时，最好平卧以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降所骤然增加的腹内压力
④ 用腹带作腹部加压包扎
⑤ 预防感染
⑥ 良好的麻醉，避免强行缝合
【处理措施】
应立即送手术室，在无菌条件下，用粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合。
因常有腹胀肠麻痹，故应采用胃肠减压。
Ⅷ感染
26须术前预防性使用抗生素的情况
1. 潜在继发感染率高者
如：严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术。
2. 一旦继发感染后果严重者
如：风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材料体内移植术等。
27脓毒症的表现、实验室检查
【表现】
① 骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速
② 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红，出冷汗
③ 神智淡漠或烦躁、谵妄和昏迷
④ 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难
⑤ 肝脾可肿大，严重者出现黄疸和皮下淤血瘀斑等
【实验室检查】
① 白细胞计数明显增高，一般常可达（20~30）×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多、出现毒性颗粒
② 可由不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损现象
③ 寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌

28联合应用抗生素的目的、适应症
【目的】
产生协同作用，以提高抗菌效能，降低药物剂量，减少毒性反应，防止细菌耐药性。
【适应症】
① 病因未明的严重感染
② 单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染
③ 感染性心内膜炎或败血症等重症感染（单一抗菌药物不能有效控制的）
④ 需长期治疗，但病原菌易产生耐药性的感染（如结核病、深度真菌病）
→联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，较少用药剂量，从而降低毒性和不良反应

29围手术期抗生素适应症
① 静脉滴入：术前1小时或麻醉开始
② 肌肉注射：始自术前2小时
③ 如手术时间较长，术中还可追加一次剂量
④ 一般均在术后24小时内停药

30破伤风预防、治疗
【预防】
① 伤口的正确处理
② 注射破伤风类毒素主动免疫
③ 伤后采用被动免疫预防发病

【治疗】
① 严格监护，积极的综合措施
② 清创消除毒素来源
③ 免疫制剂中和游离毒素
④ 控制与解除痉挛
⑤ 确保呼吸道通畅，防治并发症
⑥ 抗菌素应用
⑦ 支持治疗

Ⅸ烧伤
31烧伤病人48h补液治疗调节P142
【补液方案】
量：第一个24小时       面积×体重×1.5(2.0)+2000
  第二个24小时       1/2面积×体重×1.5(2.0)+2000
质：胶体 : 晶体 = 1(1) : 2(1) + 水 
【方法】先快后慢  晶-胶-水  交替输入

32深二度烧伤和三度烧伤的鉴别诊断
深Ⅱ°烧伤：
1. 伤及真皮层乳头层以下，但仍残留部分网状层。
2. 局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。
3. 可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1~2天更为明显。
4. 如无感染，一般3~4周可自行愈合，愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。
Ⅲ°烧伤：
1. 为全层皮肤烧伤，可深达肌甚至骨、内脏器官等。
2. 创面腊白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。
3. 可见粗大栓塞的树枝状血管网，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。
4. 由于皮肤及其附件全部被毁，3~4周后焦痂脱落。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形

33烧伤性休克的诊断依据
① 心率增快、脉搏细弱、心音低弱
② 早期脉压变小，随后血压下降
③ 呼吸浅快
④ 尿量减少：成人每小时尿量小于20ml表示血容量不足
⑤ 口渴难忍，小而特别明显
⑥ 烦躁不安：为脑组织缺血缺氧的表现
⑦ 周边静脉充盈不良，肢端凉，患者诉畏冷
⑧ 血液浓缩（血细胞比容升高），低血钠，低蛋白，酸中毒

34烧伤全身感染的诊断
① 性格的改变：初始时仅有兴奋多语、定向障碍；
继而可出现幻觉，迫害妄想，大喊大叫，也有表现对周围淡漠
② 体温骤升或骤降，波动幅度较大（1~2℃）骤升者伴寒战，不升者常提示革兰阴性菌感染
③ 心率加快（140次/分以上）
④ 呼吸急促
⑤ 创面骤变
⑥ 白细胞计数骤升或骤降

35烧伤病人全身性感染的处理原则
① 防止感染：1）及时积极纠正休克
2）防治组织器官缺血缺氧损害
3）维护集体防御功能
4）保护肠粘膜组织屏障，
② 正面处理创面
③ 合理选择和应用抗生素
④ 其他综合措施：1）营养支持
2）纠正水、电解质紊乱
3）维护脏器功能

Ⅹ肿瘤
36癌症的三级预防
一级预防
是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症发生
目的是减少癌症的发病率

二级预防 
癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它，予以及时治疗→“三早”
目的是降低癌症的死亡率

三级预防
对症治疗，姑息治疗，诊断与治疗后的康复
目的是提高生存质量及减轻痛苦、延长生命

37肿瘤的治疗方法
1.手术治疗
手术切除肿瘤，仍然是当今最有效的治疗方法。
手术方式有根治手术、姑息手术等等。
    根治手术范围包括原发癌肿所在部位的器官部分或全部，并连同周围正常组织或区域淋巴结整块切除。
    扩大根治术指在原根治术的基础上，再适当切除附近器官及区域淋巴结清扫。
    对症手术或姑息手术：指通过创伤性不大而病人又能耐受的手术治疗方法，以达到解除或减轻症状，争取延长生命及改善生活质量。
其他手术方式包括激光手术切割或激光气化治疗，超声手术切割和冷冻手术等。
2.化学疗法
药物分为细胞毒素类，抗代谢药物类，抗生素类，生物碱类，其他
抗癌药的用法一般采用静脉点滴或注射、口服、肌肉注射(全身性用药)。为了增高药物在肿瘤局部的浓度，有些药物可做肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉注入或做局部灌注。
3.放射疗法
放射治疗原分为粒子类和光子类。
放射治疗的方法有外照射(借助各种治疗机)与内照射(在瘤体组织内插植镭针或腔内照射)。
4.生物治疗
免疫治疗，基因治疗
5.中医中药治疗
应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络，以毒攻毒等原理，用于手术或放疗不能治愈的病例，临床上可取得一定疗效；
另外，以中药补气益血、调理脏腑，配合化疗、放疗或手术后治疗，能减轻毒副反应，提高生存质量
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