仅销售预包装食品经营者备案信息变更表（模板）.doc

附件2

仅销售预包装食品经营者备案信息变更表
（模板）

办理变更日期： 年 月 日 备案编号：
申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

食品经营者名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系人

联系电话

经营场所地址

变更后信息
□外设仓库
□有：
□冷 库：（填写名称及地址）
□非冷库：（填写名称及地址）
□无
□经营种类
1.是否含冷藏冷冻食品：□是 □否
2.是否含特殊食品：
□是：
□保健食品 □婴幼儿配方乳粉
□特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）
□其他婴幼儿配方食品
□否
□销售方式
□批发 □零售
□网络经营情况
□是：
□自建网站：（填写网址）
□通过第三方平台销售：（填写平台名称）

□否
□使用自动售货设备情况
□是，自动售货设备摆放地址：

□否
□连锁经营情况
□是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：

□否
受理部门（盖章）：
受理人（签字）：
备案变更时间：

填表说明
1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。
2.申请人相关备案信息变更后仍应当具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。
3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
4.委托他人办理备案信息变更申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
5.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。
6.食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。
7.申请人应当根据实际情况，完整填写变更后的相关信息。
8.食品经营者外设仓库发生变化的，需逐一填写现有外设仓库的名称及地址。
9.食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更。
10.食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。
11.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份。
12.该表可向市场监管部门获取。
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