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紧急医学救援培训大纲及理论内容 一、紧急医学救援总论 一突发公共事件的概念、分类及特点。重点阐述四类突发事件的定义和分级。突发公共事件是指突然发生造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害危及公共安全的紧急事件。根据突发公共事件的发生过程、性质和机理突发公共事件主要分为以下四类 1、自然灾害。主要包括水旱灾害气象灾害地震灾害地质灾害海洋灾害生物灾害和森林草原火灾等。2、事故灾难。主要包括工矿商贸等企业的各类安全事故交通运输事故公共设施和设备事故环境污染和生态破坏事件等。3、公共卫生事件。主要包括传染病疫情群体性不明原因疾病食品安全和职业危害动物疫情以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。4、社会安全事件。主要包括恐怖袭击事件经济安全事件和涉外突发事件等。突发公共事件的特点 1、危害大突发事件是一种高危害的事件是既有对生命健康直接危害又有对人群心理健康产生震荡对社会产生负面冲击的事件。2、影响广既有事件地方化的特点又有传播的全球性。3、突发性既有事件发生的不可确定性又有事件先兆的可监测性特点。4、关联性具有突发性和隐蔽性的相互联系性。5、群体性针对的不是特定的人而是不特定的社会人群。四 各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素一般分为四级级特别重大、级重大、级较大和级一般。二突发公共事件的国内外形势及现状。重点阐述近年来国内外重大自然灾害、事故灾难等突发公共卫生事件的形式及现状。全球突发公共卫生事件的特点与趋势 1、规模大 2、损失严重 3、影响广泛 4、关注程度高 5、原因复杂 6、新发传染病不断出现 我国突发公共卫生事件的特点与趋势 1、突发公共卫生事件频发 2、与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多 3、食品污染和食物中毒事件时有发生 4、学校突发公共卫生事件占相当比重 5、新发传染病危害严重 6、灾害相关突发公共卫生事件不容忽视 详见突发公共卫生事件应急管理理论与实践 王陇德主编2008 年版人民卫生出版社 三突发事件常用法律法规及规范性文件。重点阐述中华人民共和国突发事件应对法、中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规以及国家突发公共事件总体应急预案、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案等预案或规范性文件规定的突发公共卫生事件分级响应、岗位流程、现场处置的信息收集与报送流程等内容。见上述文件规定 重点内容见 国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案。四我国卫生应急管理体系构成和运行机制。重点阐述卫生应急预案、机制、体制和法制等内容。见卫生应急工作手册2005 年版 二、紧急医学救援队伍组织管理。一紧急医学救援队伍的人员组成及职责。各类突发公共事件的类型及致伤特点不同类型突发公共事件紧急医学救援的职责、任务、人员组织与管理。紧急医学救援类队伍人员组成。工作领域由内科、外科、急诊、重症监护、麻醉、流行病学、卫生应急管理等方面的医护技人员组成。根据每次事件的初步判断、事件规模以及复杂性选定相应专业和数量的人员组建现场应急队伍。国家卫生应急队伍职责 1、按照国务院卫生行政部门的调遣参加卫生应急行动 2、向国务院卫生行政部门和委托建设单位提出有关卫生应急工作建议 3、参与研究、制订卫生应急队伍的建设、发展计划和技术方案 4、承担国务院卫生行政部门委托的其他工作。详见国家卫生应急队伍管理办法试行 二现场紧急医学救援工作流程。根据不同任务启动预案、人员集结、队伍机动、现场处置、医疗后送、撤收讲评等。1、医疗卫生救援应急分级响应 级响应 (1)级响应的启动 发生特别重大突发公共事件国务院启动国家突发公共事件总体应急预案发生特别重大突发公共事件 国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案其他符合医疗卫生救援特别重大事件级级别的突发公共事件。(2)级响应行动 国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后应立即启动医疗卫生救援领导小组工作组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援指导和协调落实医疗救治等措施并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应 医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。事件发生地的省区、市人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下结合本行政区域的实际情况组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。级响应 (1)级响应的启动 发生重大突发公共事件省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案发生重大突发公共事件省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案其他符合医疗卫生救援重大事件级级别的突发公共事件。(2)级响应行动 省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后应立即启动医疗卫生救援领导小组工作组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场组织开展医疗救治并分析突发公共事件的发展趋势提出应急处理工作建议及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应 医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导 根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援并及时向有关省份通报情况。级响应 (1)级响应的启动 发生较大突发公共事件市地级人民政府启动市地级突发公共事件应急预案其他符合医疗卫生救援较大事件级级别的突发公共事件。(2)级响应行动 市地级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后应立即启动医疗卫生救援领导小组工作组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时迅速组织开展现场医疗卫生救援工作并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市地级应急预案的响应医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后 要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导必要时组织专家提供技术指导和支持并适时向本省区、市有关地区发出通报。级响应 (1)级响应的启动 发生一般突发公共事件县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案其他符合医疗卫生救援一般事件级级别的突发公共事件。(2)级响应行动 县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后应立即启动医疗卫生救援领导小组工作组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。市地级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。2、现场医疗卫生救援及指挥 医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场 并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中 既要积极开展救治又要注重自我防护确保安全。为了及时准确掌握现场情况做好现场医疗卫生救援指挥工作使医疗卫生救援工作紧张有序地进行 有关卫生行政部门应在事发现场设臵现场医疗卫生救援指挥部主要或分管领导同志要亲临现场靠前指挥减少中间环节提高决策效率加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处臵指挥机构的领导加强与现场各救援部门的沟通与协调。1现场抢救 到达现场的医疗卫生救援应急队伍要迅速将伤员转送出危险区本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类分别用蓝、黄、红、黑四种颜色对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志分类标记用塑料材料制成腕带扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位以便后续救治辨认或采取相应的措施。2转送伤员 当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时 要尽快将伤病员转送并做好以下工作 a.对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者应就地先予抢救、治疗做必要的处理后再进行监护下转运。b.认真填写转运卡提交接纳的医疗机构并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。c.在转运中医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化并确保治疗持续进行。d.在转运过程中要科学搬运避免造成二次损伤。e.合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送 任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。3、疾病预防控制和卫生监督工作 突发公共事件发生后 有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员开展卫生学调查和评价、卫生执法监督采取有效的预防控制措施 防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生确保大灾之后无大疫。4、信息报告和发布 医疗急救中心站和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关情况。各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息发布工作。5、医疗卫生救援应急响应的终止 突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成伤病员在医疗机构得到救治经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准 或经同级卫生行政部门批准医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。详见国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案和天津市突发公共事件医疗卫生救援应急预案 三、伤员分检与后送。一现场检伤分类。常见伤情判定、现场检伤分类和各种标识的应用。创伤的检伤分类是灾难医学的重要组成部分 是灾害现场医疗急救的首要环节。当医疗救护人员面对现场大批伤员第一步救援措施就是快速检伤分类尽快将重伤员从伤亡人群中筛选出来然后再分别按照伤情的轻重依先后顺序给予医疗急救和转运送医院。所以说灾难救援现场的检伤分类是救援成功与否的第一重要环节。1、现场检伤分类的目的 1检伤分类就是要尽快把重伤员从一批伤亡人群中筛查出来争取在救援的黄金时间内时间给予救治从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。而轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤没有生命危险可以在现场轮候等待稍后的延期医疗处理。2面对重大的灾害事故检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送 从而提高灾害救援效率合理救治伤员积极改善预后。同时通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等做出一个全面、正确的评估以便及时、准确地向有关部门汇报灾情指导灾害救援决定是否增援。3对于每一位伤员在灾害现场都应该进行院前检伤分类确定其个人在伤亡群体中的伤情等级决定是否给予优先救治和转送。当伤员抵达医院后仍应逐个进行院内检伤分类完成分诊并且动态地对照比较创伤评分有助于准确判断伤情的严重程度。因为伤员的伤情是动态变化的不能以一次检伤分类确定其伤情等级要在事件处臵过程中不断观察根据伤员病情变化随时修订伤情等级。2、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序 1按照国际公认的标准灾害现场的检伤分类分为四个等级轻伤、中度伤、重伤与死亡统一使用不同颜色的伤情识别卡加以标识 a.红色标识:表示伤病情十分严重随时可致生命危险为急需进行抢救者。也称“第一优先”立即治疗/T1。如呼吸心跳骤停气道阻塞中毒窒息活动性大出血严重多发性创伤重度休克、昏迷、神志不清、开放性胸腔创伤、开放性腹腔创伤、腹部或骨盆压伤、颈椎受伤、令远端脉搏消失的骨折、股骨骨折、50%皮肤二或三度烧伤。b.黄色标识:伤病情严重 应尽早得到抢救 也称“第二优先”延后治疗/T2。如各种创伤复杂、多处的骨折急性中毒中度烧烫伤、颈椎以下的脊柱受创、中度失血或失血量少于 1000ml、头部严重受创但仍然清醒、背部受伤、服用药物过量但情况还稳定等。c.绿色标识:伤病人神志清醒身体受到外伤但不严重疾病发作已有所缓解等。可容稍后处理等待转送。也称“第三优先”期待治疗/T3如不造成休克的软组织创伤、20%的30 或6 次/分危重红标 6 次/分开始 C 步骤循环检查 C 循环检查Circulation:血液循环挠动脉搏动存在毛细血管复充盈2 秒危重伤病员红标 D 意识状态检查Disability 意识状态不能回答问题不能按指令动作危重伤红标 能正确回答问题能按指令动作轻伤或重伤绿标/或黄标 E.判断伤员是否属于中度伤 如果伤员没有任何一项危重情况但受伤部位在人体的重要解剖位臵CHANS,即头H、颈(N)、胸(C)、腹(A)、或者脊柱(S)任一部位的开放伤即使全部生命体征都保持稳定仍应属于中度伤。单纯长骨骨折、无体表伤但存在头晕、腹痛、恶心、呕吐、某处严重疼痛及活动受限以及特殊原因导致的伤害如烧伤、中毒、毒蛇咬伤、放射性损伤等均归为中度伤T2 4、特殊类别突发公共卫生事件现场检伤分类要点 除一般创伤外其他诸如中毒、放射、淹溺、烧烫伤、爆震以及一些特殊类别的突发公共卫生事件短时出现大批复合伤病员致伤因素复杂多样这种情况的现场检伤分类有一定的特殊性值得注意如下要点。1遇重大中毒事件在现场检伤分类之前或同时应尽快查明引起中毒的毒物种类初步判明毒物进入机体途径和中毒方式加强个体防护使患者脱离接触毒物 并给予相应的特效解毒剂 注意是否存在中毒外的其他损伤 如烧、烫、创伤等 并予以相应的紧急处理在检查患者呼吸、循环系统致命性损伤的同时注意患者有无昏迷、惊厥、抽搐等神经系统损害并相应给予镇静、解痉等治疗 如毒物性质不明 应保持患者呼吸通畅 并有效供氧、维持循环稳定按红色标示迅速转运。上述检伤分类方法亦适用于中毒患者的现场处臵。患者呼吸、循环、意识状态等生命体征是决定其中毒程度轻重及救治、转运缓急的重要依据。2核爆炸及大型核设施泄漏事故可造成大批人员伤害少量放射源物质丢失引起的照射或误服放射性物质及核辐射装臵意外事故造成的损害一般范围较小且通常均为单一放射损伤。严重核和放射事故现场的检伤分类及紧急救治应考虑多种伤因分别致伤的情况。患者如以创伤及烧伤为主可按照前述方法检伤分类并确定是否需要优先处臵、转运。如患者受到大剂量核辐射损伤(辐射剂量大于 6Gy)可在十几分钟内出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状症状严重程度与受照射剂量成正比受到致死剂量照射(大于 10Gy)可很快出现急性脑病导致昏迷、休克等严重症状凡放射事故后很快出现上述症状者均应标示红标并优先处理。在患者被送到设臵在安全区域的治疗站后可对其尿、便或分泌物再次进行放射性测定并间接推算患者体内污染程度。3海难或其他航运事故及洪涝灾害除了经常造成各种机械力创伤以外还可以发生患者淹溺窒息或严重低氧血症及合并症 须根据其特殊的淹溺机制对患者进行评价。a.淡水溺水者:早期损害主要是窒息或严重低氧血症及呼吸困难“初检”无特殊如吸入肺内的水被吸收入血可导致患者急性溶血出现心室纤颤及急性肾功能衰竭故应及时“复检”并注重这些症状一旦出现这些症状时应按高一级的分类进行处理。b.海水溺水者:早期可因吸人的海水量少而无窒息或呼吸困难症状较轻如高渗盐水吸人肺内可导致肺水肿出现顽固的低氧血症病情迅速变化应加强现场“复检”。检伤时溺水者的意识状态及其神经系统体征应作为检查重点。溺水前后即使头部没有受到剧烈撞击也可发生严重急性脑水肿或脑损伤出现癫痫或其他精神异常。溺水合并其他较严重的开放创伤者其失血量常难以估计可以迅速发展为失血性休克或感染中毒性休克此类患者应按高一级的分类进行处理。溺水者体能或热量消耗极大易出现低体温检伤时应加强体温测量如体温低于 2830 摄氏度应按标示红色的危重症患者处理并随时防止低温反应导致心室纤颤及死亡。淹溺后可立即出现心率减慢、外周小动脉收缩、血液向心、脑集中但常需数分钟或更长时间才会使心跳停止且体温下降还可使代谢水平降低这些都可使其能更长时间耐受缺氧。因此对呼吸、心跳停止的溺水者尤其是心肺储备功能较好的年轻溺水者需尽更大的努力进行心肺复苏。4严重火灾时伤病员的特征多表现为烧、烫伤(包括呼吸道烧伤)及有毒烟气窒息 部分伤病员可发生因爆炸、房屋倒塌或跳楼逃生遭受砸伤或坠落伤等。体表烧、烫伤严重程度可按损伤深度及面积大小作为分类依据通常烧、烫伤面积小于体表面积的 10、且无度烧伤者为绿标轻伤烧、烫伤面积为体表面积的 1050、度烧伤面积小于体表面积 30者为黄标重伤烧、烫伤面积大于体表面积的 50、且度烧伤面积大于 30者为红标危重伤。对于伤病员的呼吸道烧伤目前尚无简单、快捷、准确的判定方法但必须加强复检 随时注意密切观察。复检时即使伤病员的烧伤面积未达危重伤的标准但只要其伴有声嘶或发绀缺氧症状都应按红标危重伤员优先处理。5恐怖袭击事件除烧伤及一般机械外力致成的创伤外还可造成爆震伤或弹片、子弹嵌入伤、贯通伤现场可按战伤的检伤分类进行紧急处臵。爆炸冲击波作用机体可造成脑、胸、腹部严重内伤或闭合损伤 还可因神经、内分泌、心血管及免疫功能紊乱出现“急性挫伤震荡综合征”表现为呼吸、心率加快及中枢神经系统功能障碍。此类伤病者在检伤时应标示红色予以优先处理。弹片或子弹属于高速投射物 其造成的组织损伤范围及程度远较伤口本身广泛、复杂甚至可使远离伤口的组织器官受损检伤时应给予以足够重视。6.重大航空事故多造成机械性损伤如发生爆炸、起火还可造成爆震伤、烧、烫伤或烟雾吸人中毒、窒息等此类损伤均可按前述方法检伤分类。航空事故造成的特殊损伤是减压伤、急性重度低氧血症及冻伤。检伤分类时对曾遭受空中急剧减压损伤并出现严重头痛、恶心尤其是呼吸困难或神经系统功能异常等减压伤早期表现者即使未发现其他严重创伤也应按红标危重伤员予以优先处理并迅速转运到能进行两压氧治疗的医院急救。其他自然灾害(如地震、火山爆发)或重大道路交通事故的伤病员应根据其受伤方式、种类参照上述检伤分类进行处臵。5、现场检伤分类注意事项 1由有丰富急诊急救临床经验的医生担任。2检伤人员必须时刻关注全体伤病员处理好个体与整体局部与全局的关系。3伤情检查应认真、迅速方法应简单易行。4现场检伤的主要目的是救命重点应是创伤危急生命的严重程度和致命性合并症。5对危重伤员应反复检查、记录对比前后检查结果特别是昏迷患者、聋哑人或小儿。6检伤时应选择合适的检查方式尽量减少翻动伤员的次数避免造成“二次损伤”在检伤与抢救发生冲突时以抢救为先。7确定死亡要有心电图检查结果证实有条件的话。二分级救治体系。了解分级救治的概念和运用。1、分级救治的概念 分级救治又称阶梯治疗。是战时各级救治机构对伤病员进行分工救治的总称。根据战时条件和医学要求将伤病员的整个救治过程由纵深梯次配臵的各级救治机构按照各自的救治范围分工完成。目前灾难医学沿用军事医学概念将灾害医学救援分级救治阶梯分为三级或二级对于大灾来说大体可分为三级救治阶梯。第一级为现场抢救第二级为早期救治第三级为专科治疗。2、分级救治的运用 第一级现场抢救。抢救小组(医务人员为主)进入灾区现场后搜寻和发现伤员指导自救互救首先要确保伤员呼吸道通畅对呼吸心跳骤停的患者进行现场心肺复苏同时进行包扎、止血、初步固定并填写伤单然后将伤员搬运出危险区就近分点集中再后送至灾区医疗站和灾区医院。第二级早期救治。在灾区医疗站或灾区医院对现场送来的伤员进行早期处理。对上呼吸道阻塞的伤员做环甲膜切开或行气管造口术对张力性气胸伤员做胸腔穿刺排气补充与纠正包扎、固定等急救措施将临时止血带换成制式止血带并注明时间口服止痛片注意保暖、防冻、防暑、防治休克有条件时行静脉输液口服或注射广谱抗菌药物以防治感染对生命危险的伤员施行紧急手术处理。对于有条件的医疗单位做以下救治对颅脑血肿和有脑疝形成征象的伤员扩大出、入口的骨孔排出积血减压对各种原因引起的筋膜综合征行深筋膜彻底切开术对尿潴留的伤员做留臵导尿或耻骨上膀胱穿刺术对有再植可能的断肢可用无菌敷料包裹随伤员尽快后送可能时降温保存断肢以备再植对烧伤创面清洁处理后包扎因化学物质泄露发生磷烧伤时要对创面进行充分清洗去除磷颗粒并用 1碳酸氢钠湿敷创面。填写好简单病历或伤情卡然后送到稍远处的医院或中转医疗所。第三级专科治疗。由指定的设在安全地区的地方和军队医院(即后方医院)进行较完善的专科治疗继续全面抗休克和全身性抗感染预防创伤后肾衰、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndromeARDS)多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndromeMODS)等并发症对已发生的内脏并发症进行综合治疗酌情开展辅助通气心、肺、脑复苏等直至伤员治愈。有些伤员治愈后留下残疾尚需作进一步康复治疗。对于小灾或中等规模灾害或具备充足的快速后送运输工具的情况下可采用现场抢救、专科治疗的二级救治阶梯(即越过早期救治阶梯)。3、分级救治的要求 分级救治把医疗与转送相结合在技术上由低级到高级分三步进行每个伤病员要经过几个医生诊治。为确保救治质量必须有大家共同遵守的统一要求。1迅速及时时间对于挽救生命、提高治愈率和减少残废率关系极大。大出血、窒息、中毒可因延缓数分钟而死亡因提早数分钟而得救其及时性表现在几分钟之间。对创伤伤员来说在 12h 之内必须得到清创处理。灾难伤病员的救治最首要的是“快”。为此首先是做好现场抢救迅速帮助伤员脱离险境对危急伤员迅速采取果断措施保住生命。其次救治机构要尽可能靠近现场缩短转送距离。第三要使用快速转送工具。第四要加强救治机构的管理提高工作效率。2前后衔接为了保证分级救治质量各级救治措施要前后衔接既不中断又不重复。前一级要为后一级救治做好准备创造条件争取时间后一级要在前一级救治的基础上补充其未完成的措施并进行新的救治措施使救治措施前后紧密衔接逐步扩大、完善。首先要对各种灾难损伤特点和发生发展规律、救治理论原则有统一认识保证工作步调上一致。第二要树立整体观念认真执行本级救治范围。属于本级该做的不能推到下一级以防失去救治的及时性不属于本级做的在未完成本级的救治范围之前或者条件不具备时不要勉强去做以免影响救治质量。第三要按规定填写统一格式的医疗文书使前后继承性救治有文字依据便于医生了解前一级救治机构已经进行了哪些救治并以此制订下一步治疗计划。3转送与医疗结合在转送过程中进行必要的不间断的伤情观察和医疗护理确保伤病员迅速安全地到达接收医疗机构。三后送与途中监护。明确后送指征掌握公路、铁路、航空等不同后送工具的选择与组织实施。经过现场救护后要将现场伤员后送到后一级医疗救护机构进一步救治并在后送途中监护病人情况随时对患者突发情况给予医疗干预。1、后送指征 1经现场检伤分类后确定为生命体征稳定、但需立即手术的重伤患者。2经现场紧急处臵后生命体征趋于稳定的危重患者。3完成本级治疗需进行后一级治疗的伤患。4伤情危重、生命体征不稳定、但经过紧急救护可以存活而现场无救护条件者应在严密医学监护下紧急后送。5伤员的重要部位或脏器有损伤生命体征不稳定如果伤情恶化则有潜在的生命危险但短时间内不会发生心搏呼吸骤停。院内救治或及时手术可以使这部分伤员存活。因现场无手术条件应立即在医疗监护下后送到有治疗条件的医院内治疗 6伤员的重要部位和脏器均未受到损伤仅有皮外伤或单纯闭合性骨折而无内脏伤及重要部位损毁因此伤员的全部生命体征稳定不会有生命危险。可在非医疗监护下后送 7中毒物不明确的伤员应保持呼吸道通畅,按红色标识处理,并迅速后送。2、后送交通工具选择 1公路接收医院距急救现场较近公路交通通畅。2铁路 a.当地医疗机构不能处理患者伤情 须向较远的上级医院转送 且患者呼吸、循环状态稳定 b.灾难现场公路交通受阻经一级处臵后生命体征稳定的伤者在医疗监护下可经铁路后送。3航空 a.当地医疗机构不能处理患者伤情 须向较远的上级医院转送 且患者呼吸、循环状态稳定 b.灾难现场其他交通受阻患者病情危重需紧急治疗而现场又无治疗条件可在医疗监护下紧急后送。所有后送实施由卫生行政部门协调完成。3、后送顺序 1有医疗监护后送T2 区病人经现场处臵后生命体征稳定的 T1 区患者T3 区患者 2无医疗监护后送确定无重要器官损伤生命体征稳定病情缓解的T3 区患者。四、现场急救基本技术。掌握心肺复苏术、止血、包扎、固定、搬运、静脉通道建立等外伤处置技能。一心肺复苏术 心肺复苏、有效止血、正确包扎、有效固定、安全搬运、开通静脉是每个急救人员经常使用和必须熟练掌握的技术 这些技术得到及时、正确、有效的应用能起到挽救病人生命的关键作用。1、心肺复苏程序与要点 2010 年心肺复苏指南基础生命支持程序卫生从业人员 1确认救援环境安全 2呼叫病人确认意识、呼吸患者意识障碍、呼吸微弱或停止。3打 120 呼救 4放臵患者为救生体位硬质平面、仰卧位 5检查颈动脉搏动及呼吸 6开始心外按压 30 次 7打开气道给予两次人工通气。82 分钟共做五组复检或除颤。2010 年成人基础生命支持简化流程非卫生从业人员 1无反应且没有呼吸或不能正常呼吸仅仅是喘息 2启动急救系统拨打急救电话 3开始心肺复苏 2、美国心脏协会心血管急救成人生存链 1立即识别心脏骤停并启动急救系统 2尽早进行心肺复苏着重于胸外按压 3尽快除颤 4有效的高级生命支持 5综合的心脏骤停后治疗 3、心脏骤停的临床表现及诊断要点 1突然意识丧失或抽搐发生于心室停搏后 15s 内 2大动脉颈、股动脉搏动消失 3叹息样呼吸或呼吸停止伴紫绀发生于心室停搏后 20-30s 内 4心音消失血压测不出 5瞳孔散大多出现于心室停搏后 45s 后1-2 分钟后瞳孔固定。4、心肺复苏程序 1判断反应 判断患者意识通过动作或声音刺激观察患者有无反应 轻拍患者双肩并呼叫“喂你怎么了”注意轻拍重唤 2检查呼吸及脉搏 方法一只手压患者额头一只手触动脉眼睛看患者胸部有无起伏 成人应触诊颈动脉婴儿触肱动脉。方法示指、中指指腹触及喉结然后向外侧轻轻滑动 2-3 厘米 3启动 EMSS 高声呼救 如意识丧失应立即呼救 “来人呐帮助我 ”让来人准备急救药品及除颤仪 4摆放体位 摆放为仰卧位直接放在地面或硬床板上 脊椎外伤整体翻转身体平直无扭曲重点保护头颈。5胸外心脏按压 心脏按压方法 部位胸骨中下 1/3 处双侧乳头连线与胸骨交界处 频率 100 次/分 幅度5 厘米 按压/通气30:2 每个周期为 5 组 302 的 CPR时间大约 2 分钟 按压姿势 地上采用跪姿双膝平病人肩部 床上应站立于踏脚板双膝平病人躯干 双臂绷直与胸部垂直不得弯曲 以髋关节为支点腰部挺直 用上半身重量往下压杠杆原理 双肩在双手正上方借用上半身的重量垂直往下按压 双手掌根互贴接触胸壁的一只手手指翘起 按压深度 胸骨下陷 5 cm因人而异成人需要 2530kg 的 力量按压产生 6080mmHg 动脉收缩压每次按压后 胸廓完全弹回保证松开的时间与按下基本相同 胸外按压心搏出量为正常 1/3 至 1/4 6开放气道 仰头提颏法 首先清理口腔将病人的头侧向一边用手指抠出口腔内的异物如果扣内有异物的话没有不可盲目抠 一手掌用力压前额另只手中、食指向上向前抬高下颌两手合力头后仰 有颈部损伤者使用下颌前推法 人工通气方法 1.通气量500-600ml8-15ml/kg 2.使用面罩或球囊面罩一只手按住面罩边缘一只手抬起患者下颏/或一只手按住面罩边缘并保持头部后仰姿势气道打开一只手挤压球囊 3.吹气速度要慢持续 1 秒钟间隔 1 秒钟后送第二口气。4.要求每次要看到患者胸廓起伏 5.次数连续送两口气 6.比率30/2按压 30 次送气两次/成人或儿童单人心肺复苏。婴儿双人心肺复苏比率为 15/2 7.有心跳无呼吸以 10-12 次/min成人或 15-20 次/min儿童速度送气 8.口诀慢送气适量送要起伏。5、心脏按压有效的指征 可触到大动脉搏动收缩压60mmHg口唇、甲床、颜面色泽转红 瞳孔由大变小对光反射恢复自主呼吸恢复。6、CPR 终止条件 伤病员已经恢复自主呼吸和心跳 有专业院内医务人员接替抢救 医务人员确定被救者已经死亡。7、心肺复苏要点 1 识别心脏骤停的表现确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸即仅仅是喘息之后立即启动紧急反应系统 2 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏应开始心肺复苏并使用 AED如果有的话 3施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压C-A-B 而不是 A-B-C。通过从 30 次按压开始心肺复苏。二止血 出血是现场急救最常见的一个成年人的血液量占其体重的 8%约 4000 至5000 毫升 如出血量20%800ml1000ml时会出现休克早期症状面白肢凉出冷汗出血量 40%2000ml 以上躁动或淡漠心慌呼吸快脉搏摸不到血压测不出可导致死亡。因此及时有效的止血就能减少死亡、挽救生命。1、出血的分类及判断内出血、外出血 内出血从吐血、咯血、咳血、便血、尿血可判断内脏有无出血或根据临床表现及体征来诊断。外出血 a、动脉出血血液鲜红呈喷射状流血频率与心脏和脉搏一致一股股喷出 因伤及动脉而出血 流血极多 这时一定要送往医院 自己是止不住血的。在到达医院之前需自行止血。b、静脉出血血液暗红不间断、均匀、缓慢流出静脉出血流血较多但能够自愈没有固定频率随出血者身体运动而流出只需先用酒精棉球消毒后用无菌纱布压迫止血。c、毛细血管出血是很微小的血管出血血液鲜红呈整个创面外渗流血不多因擦破体表的真皮层出血一般伤口能自己愈合愈合前应先用清水清洗伤口如被生锈的金属划伤千万不可用毛巾纸巾遮盖止血。出血少时稍时便能自愈出血多时则可用创可贴用酒精消毒后的棉球或无菌纱布止血。2、止血方法 压、包、捆、塞 压指压止血法、局部压迫止血法、屈肢加垫止血法 包加压包扎 捆止血带止血法 塞填塞止血法不适于现场处臵 压 直接压迫止血法 用一块足够厚、足够大、清洁的敷料持续不断地压住伤口约 5 分钟。若出血量较多渗透了敷料不要把原来的敷料去除直接在上面加另一块敷料。可以用绷带进行外固定。间接止血法、指压止血法、屈肢加垫止血法、绞紧止血法、止血带止血法、伤口堵塞法 1、指压止血法 用手指压住伤口近心端的动脉将动脉压向深部的骨头上以压闭血管阻断血流达到止血目的适用于头部、颈部和四肢外伤出血。是一种临时的止血措施。指压止血的部位与方法表格 出血部位 供血血管 止血方法 前额、头顶部 聂浅动脉 拇指压耳屏前一厘米处压向颚弓 头顶、耳后 耳后动脉 拇指压耳廓与乳突之间的凹陷处 枕部头皮 枕动脉 用四指压耳后与枕骨粗隆间的凹陷处 颌面部 面动脉 下颌角前方咬肌前缘与下颌骨交界处 肩部、腋下 锁骨下动脉 拇指压锁骨上窝向内下方用力压止第一肋骨骨面上 肘关节以下 肱动脉 拇指压上臂中段内侧动脉搏动处向外压至肱骨上 手部 桡动脉 尺动脉 拇指压在手腕上方拇指侧压向桡骨拇指压在手腕上方小手指侧压向尺骨应同时压尺桡动脉 手指 指动脉 拇指、食指压迫出血手指指根 一侧大腿 股动脉 拇指或掌根重叠按压伤肢腹股沟中点稍下方 小腿 膕动脉、压迫膕窝处动脉搏动处 足部 胫前动脉胫后 动脉 压内外踝前连线中点足背动脉搏动处压根骨结节与内踝之间的动脉搏动处 颞浅动脉止血点 1.适用于一侧头顶部、前额部出血 2.方法一只手拇指压迫伤侧耳屏前一厘米处压向颚弓 另一只手固定伤员头部。耳后动脉止血点 1.适用于头顶、耳后大出血 2.方法一只手拇指压迫伤侧耳廓与乳突之间的凹陷处 另一只手固定伤员头部。枕动脉止血点 1.适用于一侧头后部枕骨附近出血 2.方法用一只手四指压迫伤侧耳后与枕骨粗隆间的凹陷处 另一只手固定伤员头部。面动脉止血点 1.适用于颌面部出血 2.方法一只手的拇指和食指或中指压迫双侧下颌角前方咬肌 前缘与下颌骨交界处另一只手固定伤者头部。锁骨下动脉止血点 1.适用于肩部、腋下、上臂出血 2.方法用拇指在伤侧锁骨上窝搏动处向内下方用力 压至第一肋骨骨面其余四指固定肩部 肱动脉止血点 1.适用于肘关节以下部位出血 2.方法一只手拇指压迫伤侧上臂中段内侧动脉搏动处 向外压至肱骨骨面上另一只手固定患者伤臂 前臂出血 尺、桡动脉止血点 1.适用于手部出血 2.方法两只手拇指和食指分别压迫伤侧手腕尺、桡两侧动脉 将尺、桡动脉分别压向桡骨和尺骨骨面 3.注意尺桡动脉应同时压迫 指动脉止血点 1.适用于手指脚趾出血 2.方法用拇指、食指压迫出血手指 脚趾指根 股动脉止血点 1.适用于一侧大腿出血股动脉 2.方法双手拇指或掌根重叠按压伤肢腹股沟中点稍下方 3.注意让伤员处于坐位或卧位 腘动脉止血点 1.适用于小腿或足部出血 2.用一手拇指在腘窝横纹中点处向下垂直压迫。胫前、胫后动脉止血点 1.适用于足部出血 2.方法两只手的拇指和食指分别压迫伤侧内外踝前连线中点 足背动脉搏动处压根骨结节与内踝之间的胫后动脉搏动处。2加压包扎 加压包扎法用敷料盖住伤口再用绷带加压包扎。3屈曲加垫包扎法 适用于当前臂或小腿出血可在肘窝、腋窝、腘窝及腹股沟内放臵棉纱垫、毛巾或衣服等物品屈曲关节用三角巾或布带固定。注意有骨折或关节脱位时不能使用因此法伤员痛苦较大不宜首选。可采用此方法的四个部位肘窝、腋窝、腹股沟、腘窝。4止血带止血 适应症适用于四肢大血管破裂出血多或经其它急救止血无效者。不宜首选 止血带种类 气囊止血带、卡式止血带或三尺左右长的橡皮管急救时可用布带、绳索、扎止血带的部位 上肢上臂的中上 1/3 交界处 下肢大腿的中上 1/3 交界处 止血带止血注意事项 1止血带必须上在伤口的近心端肘关节以下的伤口应将止血带扎在上臂膝关节以下伤口应将止血带扎在大腿。2在上止血带前先包一层布或单衣。3上止血带之前应抬高患肢 23 分钟增加静脉回心血量。4应标记、注明上止血带的时间并每隔 4560 分钟放松止血带一次每次放松时间为 12 分钟松开止血带之前用手压迫动脉于近端。5扎止血带松紧的标准为出血停止远端摸不到动脉搏动 6不可用电线、铁丝等作止血带用。绞紧止血法布带、绳子等 橡皮带止血法 橡皮止血带止血注意事项 止血带止血的禁忌 抬抬高患肢 需要断肢再植的伤员不宜使用止血带止血。压压迫出血动脉止血 以下疾病要慎用止血带止血 垫扎止血带的部位要放垫 动脉硬化、糖尿病、慢性肾病 上正确结扎止血带 检上止血带后要检查止血效果 标标记上止血带的时间 放45-60 分钟放松 1-2 分钟 三包扎 伤口包扎是急救中最常用的方法之一它可起到保护创面、固定敷料、防止污染、止血止痛的作用 有利于伤口早期愈合。包扎主要用于开放性伤口的处理。1、包扎目的保护伤口防止感染压迫止血固定骨折减少疼痛。2、包扎要求 四要快、准、轻、牢.包扎时要避免碰触伤口避免增加伤口的痛苦、引发出血和感染。动作要轻、快、准、牢 四不要不触摸、不上药、不取出、不送回 伤口异物处理:不拔除不取出固定异物并包扎 内脏脱出处理:不送回 3、包扎方法总则 1对开放、暴露的伤口要尽可能先用无菌敷料覆盖伤口再进行包扎 2一手拿纱布头一手拿纱布卷纱布卷在上先固定绷带后自下而上从内向外上下端各超过敷料 3cm.3包扎松紧要适宜。过松容易滑脱过紧则压迫神经和血管影响肢体功能。4如果是四肢包扎要露出手指或足趾的末端以便观察肢端血液循环情况。5患肢包扎须在功能位 6包扎时要除去患肢上的戒指、手链、手镯等饰物。4、包扎用的材料 常用的有绷带、三角巾、四头带等质地最好是棉质、弹性网等。紧急情况下毛巾、围巾、领带、长袜、手帕、罩衫等都可以临时替代绷带使用 应尽可能选用干净的包扎材料。5、几种常用绷带包扎法 1环形包扎法 定带第一圈稍作斜状第二圈压住第一圈返折的头部 环形 方法然后将绷带在包扎部位上重复缠绕数周每一周完全覆盖上一周。适用位臵用于粗细基本相等部位的小伤口的包扎如额、腕、指、踝等处。2螺旋形包扎法 方法定带然后将绷带斜形向上 30 度环形缠绕 每一周覆盖上一周的 2/3露 1/3。适用位臵用于直径大小差异不大的部位伤口的包扎如上臂、大腿、躯干等。3“人”字形包扎法 用于包扎手掌、足掌部位伤口 手部包扎法 a.半手套式包扎法