急性化脓性阑尾炎病历模板.docx

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示:WBC26.8 109/L N81.1%、RBC4.68i2/L Hb150g/L、PLT225 V09/L 故门诊拟1 急性化脓性阑尾炎收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心、慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况:良好一般差药物过敏史:无有输血史:无有，血型：外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。传染病史：无。预防接种史：不详。其他：/个人史:到过传染病流行区:否是饮酒:无有：平均/两/天，时间/年；吸烟:无有：量/支/天,时间/年月经史：（12）3-5/28-30（），经量中等，色正常，无痛经史。婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况：T 37.2 CP 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。体重60 kg发育（正常不良）营养（良好中等不良）体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:无有头颈：巩膜黄染:无轻中重瞳孔:等大等圆不等左2.5mm，右2.5mm）、对光反射：灵敏唇发绀:无有颈静脉怒:无有气管:居中偏移（左右）甲状腺:正常异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:齐不齐心率108次/分病理性杂音未闻及乳腺:正常异常：其他：/腹部:视诊：外形:正常膨隆蛙状舟状腹式呼吸:存在消失胃（肠）型:无有蠕动波:无有腹壁静脉（无显露显露曲，方向：）手术瘢痕:无有部位其他：/触诊：腹肌紧度（软紧板样），压痛（无有，部位：右下腹）反跳痛（无有，部位：右下腹）肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹壁）肿块：位置/，大小/ cmx / cm质地/，活动度/，搏动/,压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:存在缩小消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（无有）脾区叩痛（无有）肾区叩痛（无有）移动性浊音：阴性阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分亢进减弱消失气过水声（无有）血管杂音（无有，部位）脊柱四肢:脊柱:正常畸形：压痛（无有），部位：四肢：杵状指趾）无肢体畸形：无关节:正常异常（）下肢静脉曲：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他：/专科情况腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查1. 血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8 侦/L N81.1%、RBC4.68 E/L Hb150g/L、PLT225 XLO9/L初步诊断：1. 急性化脓性阑尾炎2. 胆囊切除术后医师签名：*日期：2013-03-28入院诊断：1. 急性化脓性阑尾炎2. 胆囊切除术后医师签名：*日期：2013-03-282013-03-28 09:50病例特点：1.患者*、女、57岁，住*组；2. 因，转移性右下腹疼痛半天余叫攵住入科；3. 查体：T37.2C、P108次/分、R23次份、BP120/80mmHg。神清，精神可。心、肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；4. 辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8 XL09/L、N81.1%、RBC4.68XL012/L、Hb150g/L、PLT225 彳09儿初步诊断：1.急性化脓性阑尾炎鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1. 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部*线，可明确诊断。2. 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3. 局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20 - 30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。4. 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。5. 急性炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧有触痛性肿物。6. 溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃容物沿右结肠旁沟流住入右骼窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。7. 急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。8. 急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。9. 右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。诊疗计划：1外科护理常规，一级护理，禁食水；2. 完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心、电图、腹部彩超检查）等；3. 如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。*2013-03-28 10:25今日随*主治医师查房，汇报病史:患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8 109/L N81.1%、RBC4.68 1012/L Hb150g/L、PLT225 XL09/L. *主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。已遵嘱执行。/*2013-03-28 10:45患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1急性化脓性阑尾炎。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见手术知情同意书）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。*2013-03-28 16:30患者、女、56岁，因转移性右下腹疼痛半天余收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1急性化脓性阑尾炎。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm，粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房，进行心、电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。*2013-03-29 08:今日随*院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。除切区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声。腹部切敷料外观干洁、无渗出。*长详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其适量活动，进食流质饮食，促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。/*2013-03-30 08:今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2013-03-31 08:今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，流质饮食、睡眠及小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗，嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。*2013-04-02 08:今日查房：患者术后第五天，无特殊不适主诉，半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2013-04-04 08:今日随*主治医师查房：患者术后第七天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心、肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未见肠型及蠕动波。腹部切拆线，111/甲愈合。*主治详看病人后指示：患者术后恢复良好，现病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。嘱其注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。手术日期：2013-03-28开始：11:30 结束：12:10手术前诊断：1急性化脓性阑尾炎手术后诊断：1急性化脓性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术者：*助手：*手术护士： *巡回护士： *麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉麻醉者：*麻醉用药：2%利多卡因手术中用药：详见麻醉记录单。手术所见：麻醉效果满意后，仰卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦氏点切，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织等，护创进腹。术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm，粗约1.5cm，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜，将其提出切外，在阑尾根部钳夹系膜并切断，残端用丝线结扎两道，并缝扎一道。随后提起阑尾，用直血管钳在阑尾根部压榨一下，用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部，在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合，暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘伏棉球擦拭，然后收紧荷包，埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层关闭腹腔。术毕。手术过程麻醉效果满意，患者生命体征平稳，出血量少，未损伤周围器官，术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。手术医师：*记录日期：2013-03-28