从急诊角谈重症肺炎诊治.pptx

急诊状态下急性重症肺炎的诊治中南大学急诊医学及疑难疾病研究所中南大学急诊医学及疑难疾病研究所中南大学湘雅二医院急诊科中南大学湘雅二医院急诊科向旭东向旭东主要标准：主要标准：需要机械通气需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分分氧合指数氧合指数250mmHg多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮血尿素氮7.14mmol/l收缩压收缩压90mmHg需积极的液体复苏需积极的液体复苏重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准（20162016年成人社区获得性肺炎诊断和治疗年成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南）指南）重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点重症肺炎的肺炎类型及病原微生物的特点CAPG+球菌球菌/非典型病原菌非典型病原菌/病毒病毒/混合混合型型HCAPMARS/混合（包括非典型及真菌）混合（包括非典型及真菌）HAP 包括包括VAPG-杆菌杆菌 M（X/P）DR 混合混合 包括非典型及真菌包括非典型及真菌SCAPSCAP的病原学的病原学一般的特点？一般的特点？特别状态下特点？特别状态下特点？这将为我们急诊状态下起始经验性治疗提供依据SCAPSCAP的病原学的病原学SCAP 的细菌谱比普通的细菌谱比普通 CAP 的要广，肺炎链球菌的要广，肺炎链球菌-流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌-金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-军团菌军团菌-肠杆菌特别是大肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。SCAP 和和 CAP 细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和菌和 G-菌。菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产ESBLs 肠球菌和其它非发酵肠球菌和其它非发酵 G-细菌，这些多重耐药细菌，这些多重耐药菌（菌（MDR）与）与 SCAP 明显相关。明显相关。1/31/3的的SCAPSCAP患者存在患者存在病毒感染病毒感染;非典型病原菌非典型病原菌感染单独感染单独/混合感染值得重视！混合感染值得重视！某些特定状态下某些特定状态下CAPCAP患者易感染的病原体患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素及免疫受损人群耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、真菌SCAPSCAP发病机理发病机理细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚膜）细菌的侵袭力（菌毛、鞭毛及荚膜）细菌的毒力（细菌的毒力（LPS、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）、酶如杀白细胞素、溶血素及胶原酶）(突破屏障突破屏障)SIRS及脓毒症及脓毒症 (systemic inflammatory response syndrome)休克，休克，DIC,多脏器衰竭综合症多脏器衰竭综合症急诊状态下的特别表现！急诊状态下的特别表现！主要所面对的是疾病的主要所面对的是疾病的“横断面横断面”重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发重点关注的人群：肥胖、老年、免疫受损人群及群发注意几个现象：注意几个现象：意识障碍意识障碍 休克休克 血象正常或降低血象正常或降低 影像学的异型（实质及间质）影像学的异型（实质及间质）季节及群发季节及群发面对特别状态下的急诊诊断策略面对特别状态下的急诊诊断策略是与否：急诊套+敏感性 （凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能）是：原因？原因？“SCAP”“去路”可能病原学?SCAP 的病理生理改变？肺：呼吸膜 V/Q SIRS循环？MSOF重症肺炎的治疗-综合体系重症肺炎的治疗-综合体系窗口期及时有效的抗病原微生物的处理 “杀及辅”的策略！矫正“病理生理失衡”-呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭重症肺炎的治疗-综合体系重症感染时有较多需要的关注点重症感染时有较多需要的关注点Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med 2011；183：157164细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗生素 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体人体-致病菌是致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对过去对PK与与PD多是分割看待，抗菌药物多是分割看待，抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。理论成为临床优化给药方案的重要依据。始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案患者的治疗方案1.Nicolau DP.Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.Delacher S,Derendorf H,Hollenstein U,et al.J Antimicrob Chemother.2000;46:733-739.因为是经验性治疗患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命；细菌-药物：是否存在MDR感染风险；药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药重症感染抗生素使用的重症感染抗生素使用的4R原则原则正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择正确的开始使用时间；正确的开始使用时间；正确的剂量；正确的剂量；正确的疗程。正确的疗程。2024/9/29 周日1、Dryden M et al.J Antimicrob Chemother 2011;66:24412443.2、抗菌药物临床应用及管理.医学论坛报充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗治疗延误n=52患者预后与经验性抗菌治疗密切相关病死率（%）Luna CM et al.Eur Respir J.2006;27:158-164.一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。（充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS5，抗菌治疗在24h以上启动）P=0.009P=0.036P=0.00718及时有效的抗生素应用及时有效的抗生素应用 及时“窗口”期 正确选择 正确用法 PD/PK应用“极正确”-有效抗生素应用的原则及时有效的抗生素应用（及时有效的抗生素应用（1）抗抗G+球菌的药物药代球菌的药物药代-药效学的比较药效学的比较 糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁）利奈唑胺利奈唑胺 （50S、PD31%、生物利用度、序、生物利用度、序贯）贯）目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症-血液）；安全血液）；安全需覆盖MRSA的情况流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。及时有效的抗生素应用（2）抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较 目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱）；安全 美罗培南-亚胺培南抗抗G-G-菌：碳青霉烯类菌：碳青霉烯类与-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4 位硫原子以碳代替,2,3 位以双键结合（二氢吡咯环较杂环稳定，耐-内酰胺酶），6 位羟乙基侧链为反式构象（空间位阻增大，耐-内酰胺酶）美罗培南：C4 位有-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1 个不需配用酶抑制剂亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。美罗培南单剂治疗美罗培南单剂治疗1g q8h为推荐剂量。该剂量下，感染为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美罗培南，高于大多数临床病原的大多数临床病原的MIC90。美罗培南的浓度美罗培南的浓度-时间曲线时间曲线美罗培南在肺组织中的浓度美罗培南在肺组织中的浓度高有效清除呼吸道病原菌高有效清除呼吸道病原菌 Florian Tomaselli，et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,June 2004,p.22282232肺肺肺肺部部部部疗疗疗疗效效效效美罗培南2 g，点滴3小时，q 8 h，治疗呼吸机相关性肺炎 n=7 patients穿透力 71.7%Drusano Gl,et al.,ICAAC 2004,Abst No.A-1861提高美罗培南剂量到提高美罗培南剂量到2g2g，在肺泡上，在肺泡上皮衬液中有很强的穿透能力皮衬液中有很强的穿透能力肺肺肺肺部部部部疗疗疗疗效效效效 g/ml70%90%/尚可尚可70%/较差较差敏感率敏感率/抗菌活性抗菌活性90%/非常好非常好常见细菌常见细菌敏敏 感感 率率（%）美罗培南亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌10010082.496.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌90.991.472.785奇异变形杆菌奇异变形杆菌100100100100阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌99.498.278.489.8弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌969681.382.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌摩根摩根菌10026.2100100铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌71.359.677.577.5洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌88.5鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3637.833.129.1CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396美罗培南对美罗培南对G-菌覆盖广、敏感率高菌覆盖广、敏感率高美罗培南对美罗培南对G-G-杆菌覆盖广、敏感率高杆菌覆盖广、敏感率高27美罗培南覆盖革兰阴性菌，MIC90 值明显低于亚胺培南和帕尼培南0.0080.0080.030.030.120.120.50.52 28 832322009年日本耐药监测,The Japanese Journal of Antibiotics.64-2.2011;Apr:53-95 0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 1 2 4N=845MIC美罗培南亚胺培南敏感折点CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396细菌细菌MICMIC美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南多利培南多利培南所有肠杆菌科细菌MIC500.030.030.120.03MIC900.060.0610.12ESBLMIC500.030.030.120.06MIC900.120.120.50.25CIPREMIC500.030.030.120.03MIC900.250.2510.5美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌美罗培南对耐药的肠杆菌科细菌MICMIC低低Kone Kaniga,et al.AAC 2010;54(5):2119-2124 CIPRE：环丙沙星耐药的肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌，美罗培南的MIC更低，敏感率更高CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vo93.No18,13881396新折点新这点：（M100-S22）：2 4 8不同抗生素治疗产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率比较Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987 94,2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的抗菌小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗药物进行初次治疗产ESBL肠杆菌感染的单药首选：碳青霉烯碳青霉烯类被推荐为治疗产碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物肠杆菌感染的首选药物2010年在年在Drugs发表的一篇关于产发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型类型一线用药一线用药备选用药备选用药社区感染社区感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院内感染院内感染美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南阿米卡星阿米卡星Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-33333细菌细菌共同点共同点不同点不同点产产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染长期住院长期住院(14天天)入住入住ICU既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗插管插管(如尿路插管、中如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃心静脉插管、经鼻胃管管)机械通气机械通气尤其与既往接受头孢菌尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染感染鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染住院时间更长，多住院时间更长，多20天天化疗、皮质激素治疗、化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素汇总患者存在以下高危因素：住院时间5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气核心目标：挽救生命；针对可能的致病菌，结合临床表现和感染部位选择早期经验性抗生素；选择有协同作用的药物联合治疗；MDR感染治疗原则 MDR病原菌引起的正常肾功能VAP抗生素种类和剂量推荐Garnacho-Montero et al.BMC Infectious Diseases 2014,14:135碳青霉烯类仍是第一推荐的抗生素种类，同时应给予充足的剂量，较短的给药间期和延长滴注-内酰胺中：碳青霉烯（如美罗培南）杀菌最快，头孢最慢William A.Craig,Clinical Infectious Diseases 1998;26:112抗菌药物抗菌药物美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南克拉克拉+阿米卡星阿米卡星克拉克拉+头孢曲松头孢曲松例数52514952临床效果%86.586.385.769细菌清除率%77.071.077.061.0G.Romanelli et al.J Chemotherapy 2002 Dec;14(6):609-17美罗培南单药疗效优于头孢他啶氨基糖苷类的联合治疗 Tmt,Tmt,treatment;treatment;RRRR,relative risk;,relative risk;CICI,confidence interval.,confidence interval.StudyStudyorsub-orsub-categorycategoryTmt1Tmt1(Experimental)(Experimental)n/Nn/NTmt2(Control)Tmt2(Control)n/Nn/NRRRR值值值值(random)(random)95%CI95%CIWeightWeight%RRRR(random)(random)95%CI95%CI02 Meropenem vs Ceftazidime/Aminoglycoside02 Meropenem vs Ceftazidime/AminoglycosideSieger 1997Sieger 199730/10630/10643/10543/10555.4455.440.69(0.47,0.69(0.47,1.01)1.01)Alvarez-Lerma Alvarez-Lerma M-2001M-200122/6922/6932/7132/7144.5644.560.71(0.46,0.71(0.46,1.09)1.09)Subtotal(95%Subtotal(95%CI)CI)175175176176100.00100.000.70(0.53,0.70(0.53,0.93)0.93)Total events:52(Tmt 1 Total events:52(Tmt 1 ExperimentalExperimental),75(Tmt 2),75(Tmt 2controlcontrol)Test for heterogeneity:ChiTest for heterogeneity:Chi2 2=0.01,df=1(P=0.94),I=0.01,df=1(P=0.94),I2 2=0%0%Test for overall effect;Z=2.47(P=0.01)Test for overall effect;Z=2.47(P=0.01)0.50.50.70.71 11.51.52 2Favours Favours 美罗培南美罗培南Favours Favours 联合联合Aarts MA et al.Crit Care Med 2008;36(1):108-117Aarts MA et al.Crit Care Med 2008;36(1):108-1170.7RR1.00表明美罗培南疗效优于表明美罗培南疗效优于亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁总总总总体体体体疗疗疗疗效效效效亚胺培南疗效好亚胺培南疗效好美罗培南疗美罗培南疗效好效好荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效荟萃分析美罗培南与亚胺培南治疗重度感染细菌学疗效入选 27项临床研究，均为随机对照研究，且基于同等的剂量和给药方案1.05RR1.00表明美罗培南疗效优于表明美罗培南疗效优于亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁总总总总体体体体疗疗疗疗效效效效Edwards SJ et al.Curr Med Res Opin.2005 May;21(5):785-94肾小球小球滤过肾小管上皮细胞坏死阻断阻断肾脱氢二肽酶（肾脱氢二肽酶（DHP-1)DHP-1)抑制剂西司他丁抑制剂西司他丁 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南肾小球小球滤过美罗培南卓越的安全性肾脏美罗培南卓越的安全性肾脏Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988中枢神经疾病史中枢神经疾病史肾功能障碍肾功能障碍亚胺培南给药量亚胺培南给药量癫痫发作率癫痫发作率2g/天天2g/天天2g/天天2g/天天2g（如0.5g q6h）1.30.3出于安全性的考虑，美罗培南每日最大使用剂量出于安全性的考虑，美罗培南每日最大使用剂量6g，亚胺培南每日最大使用剂量，亚胺培南每日最大使用剂量4g亚胺培南亚胺培南/西司他丁用药病例的癫痫发生率西司他丁用药病例的癫痫发生率亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的安全性亚胺培南在较高剂量的时候，无法保持良好的安全性癫痫发作率明显升高癫痫发作率明显升高恢复美罗培南耐药细菌敏感性的一个策略联合PD/PK理论指导顺序用药患者面临的抗感染治疗问题1、中度肾功能不全老年患者，重症肺炎，痰培养结果为多药耐药的铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星敏感。如何选择抗铜绿假单胞菌性肺炎的治疗方案2、期褥疮，分泌物培养肺炎克雷伯菌，如何进行褥疮的抗感染治疗？肺部感染的治肺部感染的治疗-痰培养结果及分析 检验结果：铜绿假单胞菌送检日期：2011年7月26日-Antimicrob Agents Chemother.2005,49(4),1337-1339如果MIC值在16ug/mL及以下，则有可能通过延长静滴时间的特殊给药方案达到抗菌效果肺部感染的治疗 -痰培养结果及分析肺部感染的治疗 -联合定量药敏实验结果定量药敏实验显示美罗培南的MIC高达64ug/mL联合定量药敏实验显示美罗培南阿米卡星具有较好的协同效果(FIC=0.31)，MIC值为42ug/mL7月29日联合定量药敏实验结果问题1肺部感染的治疗 -联合用药方案的确定定量联合药敏实验结果美罗培南：4 g/mL阿米卡星：2 g/mL患者本身的病理生理 -入住重症监护室(ICU)-83岁、64kg的老年男性 -血肌酐值：196.29mol/L -内生肌酐清除率：45.55ml/min给药方案 美罗培南的用法用量美罗培南注射剂1.0 +0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt for 3hq8h 阿米卡星的用法用量达到2 g/mL的时间？PK/PD参数？给药方案：美罗培南注射剂1.0q8h 持续静滴3h 阿米卡星首剂量0.5静滴30分钟，12h后维持剂量0.5 qd 静滴30min 患者给药达稳态后药时曲线的模拟 5.53g/mL 7月29日10:30Step 3阿米卡星注射剂500mg静滴30min 美罗培南注射剂1.0g静滴3h 7月29日11:00 美罗培南注射剂1.0g静滴3h 7月29日19:00 7月29日22:30阿米卡星注射剂500mg静滴30min7月30日起：美罗培南注射剂静滴时间：3:00 11:00 19:00阿米卡星注射剂静滴时间：22:30静滴给药时间安排 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮 非典型病原体感染非典型病原体感染 莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星抗真菌抗真菌三唑类：三唑类：氟康唑、氟康唑、伏立康唑伏立康唑、伊曲康唑、伊曲康唑合成抗生素：合成抗生素：棘白霉素棘白霉素二性霉素二性霉素-B（较长时间滴入可明显减低副作用）（较长时间滴入可明显减低副作用）伏立康唑伏立康唑/棘白霉素棘白霉素 可合用可合用抗病毒抗病毒肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；，可使用更昔洛韦；流感流感 达菲（磷酸奥司他韦胶囊）达菲（磷酸奥司他韦胶囊）困惑或空白困惑或空白严重疾病状态下的药代动力学？严重疾病状态下的药代动力学？有研究认为头孢菌素有研究认为头孢菌素“有效剂量有效剂量”下，达不到下，达不到MIC有什么启示？怎么做？有什么启示？怎么做？所以，急诊转态下所以，急诊转态下SCAP初始经验性抗生初始经验性抗生素应用素应用美罗培南or 利奈唑胺+莫西沙星抗病毒+利奈唑胺（病毒感染如可能合并G+球菌时）问题与讨论谢 谢