临床药物治疗学抗恶性肿瘤药物分论第3版.pptx

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>各论各论肺癌肺癌 乳腺癌乳腺癌鼻咽癌鼻咽癌食管癌食管癌胃癌胃癌肝癌肝癌结直肠癌结直肠癌子宫颈癌子宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢癌卵巢癌肺肺 癌癌概念概念 原发于原发于支气管黏膜或腺体支气管黏膜或腺体的的恶性恶性肿瘤，简肿瘤，简称肺癌称肺癌(lung cancer)(lung cancer)早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率的关键！的关键！二、流行病学二、流行病学发病率和死亡率居癌症死因第一位。发病率和死亡率居癌症死因第一位。我我国国肺肺癌癌发发病病率率和和死死亡亡率率均均迅迅速速增增长长，已已超超过过癌癌症症死死因因的的20%20%，位位居居首首位位。男男性性多。多。预预计计20252025年年我我国国有有可可能能成成为为世世界界第第一一肺肺癌大国。癌大国。三、病因及发病机制三、病因及发病机制病因和发病机制病因和发病机制吸烟吸烟空气污染空气污染室内被动吸烟烹调过程中可能产生的致癌物汽车废气、工业废气病因和发病机制病因和发病机制职业致癌因子职业致癌因子无机砷化合物、无机砷化合物、石棉石棉*、多环芳烃等、多环芳烃等*石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。石棉已被国际癌症石棉已被国际癌症研究中心认定为致癌物研究中心认定为致癌物，在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家，在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家它还是被用作绝缘材料。它还是被用作绝缘材料。病因和发病机制病因和发病机制电离辐射电离辐射临床表现临床表现症状症状咳嗽咳嗽最常见症状最常见症状咯血咯血胸痛胸痛胸闷，气急胸闷，气急发热发热喘鸣喘鸣晚期肺癌压迫周围器官引起症状晚期肺癌压迫周围器官引起症状按解剖学部位分类按解剖学部位分类中央型肺癌中央型肺癌：生长在段支气管以上致主支气管，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见周围型肺癌周围型肺癌：生长在段支气管以下，约占1/4，以腺癌多见组织学分类组织学分类小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌SCLCNSCLC SCLCSCLC和和和和NSCLCNSCLC在生物学行为、在生物学行为、在生物学行为、在生物学行为、肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗的敏感性等方面截然不同。的敏感性等方面截然不同。的敏感性等方面截然不同。的敏感性等方面截然不同。肺癌的分期肺癌的分期NSCLCNSCLC的的TNMTNM分期分期:IIV:IIV期期I I期：肿瘤期：肿瘤3cm40404040岁岁岁岁未孕未孕未孕未孕 3 3 3 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关呈负相关呈负相关呈负相关 4 4 4 4、产次：产次和发病率呈负相关、产次：产次和发病率呈负相关、产次：产次和发病率呈负相关、产次：产次和发病率呈负相关 5 5 5 5、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺癌的危险性越小。癌的危险性越小。癌的危险性越小。癌的危险性越小。6 6 6 6、家族史：、家族史：、家族史：、家族史：3 3 3 38 8 8 8倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群 7 7 7 7、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒等等等等临床表现临床表现 早期症状多为无意发现的早期症状多为无意发现的无痛性肿块无痛性肿块。肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动。双界不清楚，在乳房内不易被推动。双侧侧乳腺不对称乳腺不对称。淋巴结转移最初多见于腋窝。淋巴结转移最初多见于腋窝。可可转移至肺、骨、肝等。转移至肺、骨、肝等。乳腺癌术后一年复发各期乳腺癌治疗原则各期乳腺癌治疗原则I I、IIII期：以手术治疗为主，术后作选择性辅助期：以手术治疗为主，术后作选择性辅助治疗。治疗。IIIIII期：一般先行术前化疗，然后根治性手术，期：一般先行术前化疗，然后根治性手术，或单纯乳腺切除加腋下淋巴结清扫，术后化、或单纯乳腺切除加腋下淋巴结清扫，术后化、放疗。放疗。以上各期病人，如果激素受体阳性，则在化、以上各期病人，如果激素受体阳性，则在化、放疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节）放疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节）IVIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗。期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗。药物治疗原则药物治疗原则p 肿瘤的分期不同，雌、孕激素受体存在的不同，药物肿瘤的分期不同，雌、孕激素受体存在的不同，药物治疗的方案和目的亦不同：治疗的方案和目的亦不同：辅助化疗辅助化疗用以根除手术中可能发生的种植，降低乳腺用以根除手术中可能发生的种植，降低乳腺癌的复发率和死亡率；癌的复发率和死亡率；新辅助化疗新辅助化疗用以控制微转移灶、减少肿瘤细胞负荷，用以控制微转移灶、减少肿瘤细胞负荷，为局部治疗创造条件；为局部治疗创造条件；转移性癌症的治疗目的转移性癌症的治疗目的是改善症状和生活质量；是改善症状和生活质量；雌激素和孕激素受体阳性者宜采用雌激素和孕激素受体阳性者宜采用内分泌疗法内分泌疗法；p 在肿瘤负荷小时给予在肿瘤负荷小时给予 有效的有效的联合化疗联合化疗将增加治愈的可将增加治愈的可能性和减少抗药性的产生；能性和减少抗药性的产生；p 转移性乳腺癌常规使用联合化疗，一经治疗开始，必转移性乳腺癌常规使用联合化疗，一经治疗开始，必须坚持到症状明显改善或恶化。须坚持到症状明显改善或恶化。药物治疗药物治疗一、内分泌治疗一、内分泌治疗二、化学药物治疗二、化学药物治疗三、生物治疗三、生物治疗l雌雌激激素素受受体体（ER）测测定定与与乳乳腺腺癌癌的的疗疗效效有有明明确关系：确关系：ER阳阳性性患患者者内内分分泌泌治治疗疗有有效效率率显显著著高高于于阴阴性性者者，同同时时测测定定孕孕酮酮受受体体（PR），两两者者皆皆阳阳性性者者治治疗疗有有效率更高。效率更高。受体含量与疗效呈正相关受体含量与疗效呈正相关。受体阴性患者的癌细胞分化较差，且术后易复发。受体阴性患者的癌细胞分化较差，且术后易复发。激激素素受受体体阳阳性性者者，尤尤其其绝绝经经后后的的病病例例应应用用内内分分泌泌治疗作为术后的辅助治疗。治疗作为术后的辅助治疗。绝经前或激素受体阴性者以辅助性化疗为主。绝经前或激素受体阴性者以辅助性化疗为主。一、内分泌治疗一、内分泌治疗 美国国立癌症研究所建议对美国国立癌症研究所建议对ERER和（或）和（或）PRPR阳阳性性的乳腺癌患者，不论其年龄、月经状况、肿瘤的乳腺癌患者，不论其年龄、月经状况、肿瘤大小和区域淋巴结是否转移，术后都应该接受辅大小和区域淋巴结是否转移，术后都应该接受辅助性内分泌治疗。助性内分泌治疗。尤其是绝经后患者尤其是绝经后患者。但对于年。但对于年龄小于龄小于3535岁，肿瘤直径小于岁，肿瘤直径小于1cm1cm且分化好，腋下且分化好，腋下淋巴结阴性的乳腺癌患者可以不用辅助内分泌治淋巴结阴性的乳腺癌患者可以不用辅助内分泌治疗。疗。内分泌治疗适应证内分泌治疗适应证绝经前患者：绝经前患者：去势治疗：手术去势，去除卵巢功能去势治疗：手术去势，去除卵巢功能 药物治疗：雌激素受体（药物治疗：雌激素受体（ERER）拮抗剂）拮抗剂-他莫他莫昔芬（昔芬（TAMTAM）绝经后绝经后患者：患者：TAM TAM 芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、来曲唑、阿那芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等曲唑、依西美坦等内分泌治疗及药物选用内分泌治疗及药物选用二、化学药物治疗二、化学药物治疗(chemotherapy)(chemotherapy)术后辅助化疗术后辅助化疗新辅助新辅助化疗：术前化疗：术前晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌的化疗1，乳腺癌的术后辅助化疗，乳腺癌的术后辅助化疗目的：根除机体内残余的肿瘤细胞目的：根除机体内残余的肿瘤细胞适应证：适应证：腋淋巴结（腋淋巴结（+）的绝经前妇女）的绝经前妇女 腋淋巴结（腋淋巴结（+）的绝经后妇女，应行）的绝经后妇女，应行辅助化疗合并内分泌治疗辅助化疗合并内分泌治疗腋淋巴结（腋淋巴结（-）需考虑其他预后指标）需考虑其他预后指标难确定不需化疗者难确定不需化疗者1，乳腺癌的术后辅助化疗，乳腺癌的术后辅助化疗经典经典方案：方案：CMF=CTX+MTX+5-FuCMF=CTX+MTX+5-Fu含蒽含蒽环的化疗方案：环的化疗方案：ACAC：ADM+CTXADM+CTX CAFCAF：CTX+ADM+5-FuCTX+ADM+5-Fu FECFEC2，乳腺癌的新辅助化疗，乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌新辅助化疗对于增加手术切除与乳腺癌新辅助化疗对于增加手术切除与保乳机会、改善生存期和预测预后无疑保乳机会、改善生存期和预测预后无疑起到重要的作用，已经被认可并广泛应起到重要的作用，已经被认可并广泛应用用目前多用于目前多用于期（局部晚期）病人期（局部晚期）病人多用多用CAFCAF方案方案分歧和争议远远多于共识分歧和争议远远多于共识 3，晚期复发乳腺癌的化疗，晚期复发乳腺癌的化疗单药方案：单药方案：多柔比星多柔比星(ADM)(ADM)表柔比星表柔比星(EPI)(EPI)紫杉醇紫杉醇(PTX)(PTX)多西紫杉醇多西紫杉醇(TXT,(TXT,多西他赛多西他赛)长春瑞滨长春瑞滨(NVB(NVB，诺维本），诺维本）3，晚期复发乳腺癌的化疗，晚期复发乳腺癌的化疗联合化疗：联合化疗：ADM/EPI ADM/EPI 为基础为基础:CAFCAF：CTX+ADM+5-FU CTX+ADM+5-FU 有效率有效率50-80%50-80%AC:ADM+CTX AC:ADM+CTX 有效率有效率40-60%40-60%CMFCMF方案方案PTX/TXT PTX/TXT 为基础为基础三、生物治疗三、生物治疗HER2/erB-2HER2/erB-2肿瘤肿瘤基因是乳腺癌早期的预基因是乳腺癌早期的预后和预测因子，其过度表达与不良预后后和预测因子，其过度表达与不良预后有关有关曲妥珠单曲妥珠单抗为人源抗为人源HER2HER2单克隆抗体，治单克隆抗体，治疗疗HER2HER2过度表达的转移性乳腺癌过度表达的转移性乳腺癌曲妥珠单曲妥珠单抗抗+CTX+ADM/EPI+CTX+ADM/EPI曲妥珠单曲妥珠单抗抗+PTX+PTX 结直肠癌结直肠癌Carcinoma of the colon and rectum 流行病学流行病学发达国家：第发达国家：第2 2位位发展中国家：较低发展中国家：较低我国：第我国：第4-64-6位位 总体呈上升趋势，年龄明显提前总体呈上升趋势，年龄明显提前 4545岁左右高发，低位多见岁左右高发，低位多见 饮食因素：过度摄取脂肪，纤维素摄入减少饮食因素：过度摄取脂肪，纤维素摄入减少遗传因素遗传因素家族倾向家族倾向生活习惯生活习惯便秘便秘病因和发病机制病因和发病机制危险因素危险因素长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于素及硒、年龄大于40-45岁、肠岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等临床表现临床表现大便性状和习惯改变（1）便血（2）脓血便和粘液便（3）大便习惯改变（4）大便形状改变腹痛、腹部不适腹部肿块急慢性肠梗阻临床表现临床表现慢性消耗性表现慢性消耗性表现肿瘤转移表现肿瘤转移表现（1 1）肿瘤局部浸润引起的症状（）肿瘤局部浸润引起的症状（2 2）肿瘤）肿瘤血道播散引起的症状（血道播散引起的症状（3 3）种植播散症状）种植播散症状（4 4）淋巴道转移症状）淋巴道转移症状临床病理分期临床病理分期 Dukes 分期主要包括分期主要包括A期期 癌癌灶灶未未穿穿出肌层，无淋巴结转移出肌层，无淋巴结转移。B期期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移周围组织，但无淋巴结转移。C期期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为癌灶伴有淋巴结转移。又分为:C1期期 癌癌灶邻近淋巴结转移灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结肠旁及系膜淋巴结)C2期期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移D期期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。治疗原则治疗原则 根治性切除术根治性切除术:目前首选的治愈手段目前首选的治愈手段 病变侵及肌层以外或淋巴结转移，行术病变侵及肌层以外或淋巴结转移，行术后辅助化疗后辅助化疗 直肠癌：术前放疗，术后放、化疗直肠癌：术前放疗，术后放、化疗 术前、术中、术后辅助化疗术前、术中、术后辅助化疗 手术切除肝转移灶，肝动脉栓塞化疗手术切除肝转移灶，肝动脉栓塞化疗 药物治疗原则药物治疗原则化疗方案以化疗方案以5-Fu5-Fu为主，联用亚叶酸钙（为主，联用亚叶酸钙（CFCF），），增强疗效增强疗效对对5-Fu不敏感者，使用伊立替康（不敏感者，使用伊立替康（CPT-11）为主的化疗方案（一线方案）为主的化疗方案（一线方案）对一线方案反应不好或化疗中出现病情恶化，对一线方案反应不好或化疗中出现病情恶化，改用奥沙利铂（改用奥沙利铂（L-OHP）为主的方案（二线方）为主的方案（二线方案）案）一、二线方案是根据临床医生的喜恶和经验而一、二线方案是根据临床医生的喜恶和经验而定，并非根据治疗效果的排序定，并非根据治疗效果的排序 结直肠癌结直肠癌全身化疗常用药物全身化疗常用药物u 5-FU5-FU类：类：5-FU5-FU，XelodaXeloda卡培他滨卡培他滨u 铂类：铂类：DDPDDP，CBPCBP，L-OHPL-OHP奥沙利铂奥沙利铂u 拓扑异构酶抑制剂：拓扑异构酶抑制剂：CPT-11CPT-11u 其它：其它：MMCMMC，卡莫司汀，卡莫司汀全身静脉化疗全身静脉化疗5-Fu/CF5-Fu/CF（）有效率大约（）有效率大约20%20%左右左右（2 2）5-Fu5-Fu的的连续静滴用药连续静滴用药方法，除了手足综合征方法，除了手足综合征的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻，且疗效较前提高。减轻，且疗效较前提高。（3 3）近年来更倾向于近年来更倾向于5-Fu5-Fu全部静脉滴注的用法。全部静脉滴注的用法。20072007版的版的NCCNNCCN（美国国立综合癌症网络）指（美国国立综合癌症网络）指南中，不再推荐使用静脉推注南中，不再推荐使用静脉推注5-Fu5-Fu的方式。的方式。FOLFOX4FOLFOX4方案方案 5-Fu/CF5-Fu/CF奥沙利铂奥沙利铂 与与5-Fu/CF5-Fu/CF相比相比有更高的有效率有更高的有效率更长的无疾病进展时间更长的无疾病进展时间更高的生活质量更高的生活质量但是两组总生存期的差别无显著性差异但是两组总生存期的差别无显著性差异 FOLFOX4方案方案 美国美国FDA批准了批准了FOLFOX4方案方案作为治疗转移性结直肠癌的一线作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方治疗方案并将其作为首选标准方案案 3.FOLFIRI方案方案2000年年Saltz首次报道的首次报道的伊立替康联合伊立替康联合5-Fu/CF与单独用与单独用5-Fu/CF一线治疗转移一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较性结直肠癌的疗效比较有效率分别为有效率分别为39%和和21%，中位生存期，中位生存期分别为分别为14.8个月和个月和12.4个月（个月（P0.05）以以上上研研究究肯肯定定了了FOLFIRI方方案案的的疗疗效效，使使FOLFIRI方方案案成成为为转转移移性性结结直直肠肠癌癌一一线线治疗的标准方案。治疗的标准方案。57其他化疗方式：其他化疗方式：肝动脉插管化疗：氟尿苷，适用于肝转移患者 围手术门静脉置管化疗：5-FU+肝素钠，7天，减少肝脏转移灶，改善存活时间 术中辅助性肠腔化疗：5-FU灌注30min 腹腔化疗：浓度高、维持时间长、门静脉吸收；5-FUMMC 动脉插管化疗：晚期无法进行根治手术或姑息手术后复发靶向治疗靶向治疗爱必妥(C-225)：西妥昔单抗阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐珠单抗</p>