亚低温脑保护的临床应用及护理.pptx

内内 容容 纲纲 要要概述概述亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护的作用机制亚低温脑保护临床应用亚低温脑保护临床应用常见并发症及预防常见并发症及预防亚低温脑保护的护理亚低温脑保护的护理问题与展望问题与展望 概概 述述 与与 回回 顾顾20世纪世纪40年代：美国神经外科医生年代：美国神经外科医生Fay等最早等最早将诱导低温应用于颅脑损伤。将诱导低温应用于颅脑损伤。20世纪世纪50年代：深低温用于开胸心血管直视手年代：深低温用于开胸心血管直视手术。术。20世纪世纪70年代：深低温体外循环用于颅内动脉年代：深低温体外循环用于颅内动脉瘤直视手术。瘤直视手术。20世纪世纪90年代：低温脑保护研究重新成为热点。年代：低温脑保护研究重新成为热点。1993年：上海长征医院江基尧首先提出亚低温年：上海长征医院江基尧首先提出亚低温概念。概念。低低 温温 分分 度度 超深低温超深低温 16以下以下 深度体温深度体温 17 -27 中度体温中度体温 28 -32 轻度体温轻度体温 33 -35 亚低温亚低温 28 -35 低低 温温 对对 生生 理理 的的 影影 响响人工降温对恒温的机体是一个强烈的刺激。人工降温对恒温的机体是一个强烈的刺激。机体在人工降温过程中，要动员一切潜能，机体在人工降温过程中，要动员一切潜能，通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温通过剧烈的神经内分泌调节，试图保持体温的恒定。如：肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛竖的恒定。如：肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛竖立、瞳孔散大、呼吸增快、血压升高、心率立、瞳孔散大、呼吸增快、血压升高、心率增快等。增快等。机体耗氧剧增机体耗氧剧增但随外界温度的下降，机体终于不能维持而但随外界温度的下降，机体终于不能维持而体温也逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡体温也逐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡 低温对生理的影响低温对生理的影响在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防御反应，机抑制了机体一系列的生理性防御反应，机体处于保护性抑制状态。体处于保护性抑制状态。随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于随着体温的逐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的。机体的生理变化，并且这些都是可逆的。低温对机体各器官系统的影响与降温深度和低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所采取的降温方法有关所采取的降温方法有关低温对代谢的影响低温对代谢的影响 体温与耗氧量之间存体温与耗氧量之间存在着直线线性关系，在着直线线性关系，体温每下降体温每下降10，代谢率下降代谢率下降2倍倍体温oC代谢率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86 低温对代谢的影响低温对代谢的影响l各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显各器官耗氧量的减少并不是一致的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降。氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒能力下降。lGlu；K+；Ca+轻度轻度；Na+、Cl-、Mg+基本无变化基本无变化 低温对循环系统的影响低温对循环系统的影响心脏活动随着温度的降低而逐渐减少心脏活动随着温度的降低而逐渐减少低温下，低温下，P-R、QRS、Q-T间期延长，降至间期延长，降至17 时仍能保持窦性节律，心脏在时仍能保持窦性节律，心脏在25 -28 时时易发生室颤，易发生室颤，10 -15 时心脏停跳。时心脏停跳。低温时，心脏的耗氧量减少，主要是低温时，心脏的耗氧量减少，主要是HR、代、代谢谢低温可引起血液的许多变化：血细胞压积粘稠度低温可引起血液的许多变化：血细胞压积粘稠度、白细胞白细胞、血小板血小板、BT 、CT 低温对中枢神经系统的影响低温对中枢神经系统的影响脑脊液压力也随体温下降而下降，脑脊液压力也随体温下降而下降，T每下降每下降1，CSF压力下降压力下降5.5%。体温每下降体温每下降1 ，脑血流量减少，脑血流量减少6.7%。体温于体温于25 时，脑实质的容积约缩小时，脑实质的容积约缩小4.1%。当体温下降至当体温下降至25 时，脑组织的耗氧量仅及正常时，脑组织的耗氧量仅及正常的的1/3。但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了了15%。体温在体温在18-20 时，脑循环阻断时，脑循环阻断30分钟时安全的分钟时安全的 低温对呼吸系统的影响低温对呼吸系统的影响 影响较少影响较少 随体温下降逐渐抑制随体温下降逐渐抑制 16 -20 时，呼吸停止时，呼吸停止 亚低温治疗的适应症亚低温治疗的适应症重型重型(CGS6-8分分)和特重型和特重型(CGS3-5分分)颅脑颅脑损伤病人损伤病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干伤原发性和继发性脑干伤难以控制的颅内高压难以控制的颅内高压中枢性高热中枢性高热所有原因的心肺复苏术后的患者所有原因的心肺复苏术后的患者亚低温治疗的禁忌症亚低温治疗的禁忌症 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 严重心脏病严重心脏病 休克休克 颅内血肿颅内血肿 高龄患者慎用高龄患者慎用 亚低温脑保护的降温方法亚低温脑保护的降温方法 全身亚低温脑保护全身亚低温脑保护 体外循环亚低温脑保护体外循环亚低温脑保护 血管内灌注亚低温脑保护血管内灌注亚低温脑保护 病灶侧头颅亚低温脑保护病灶侧头颅亚低温脑保护全身亚低温脑保护全身亚低温脑保护 采用全身表面物理降温使体温下降，采用全身表面物理降温使体温下降，进而降低进而降低脑组织温度，保护脑细胞。临床应用最广泛。脑组织温度，保护脑细胞。临床应用最广泛。方法：早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷方法：早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温，冰毯机的应用。加风扇降温，冰毯机的应用。优点：优点：可将病人温度降到设定值，可将病人温度降到设定值，自动维持制定时间，撤除后，病人自动维持制定时间，撤除后，病人体温自主恢复。体温自主恢复。缺点：缺点：毯面和病人接触面积小（约毯面和病人接触面积小（约体表的体表的30），热交换效率低；），热交换效率低；达到治疗温度所需时间长；体表冷达到治疗温度所需时间长；体表冷热不均匀易致寒颤；难以控制复温热不均匀易致寒颤；难以控制复温速度及复温中的病情反跳等。速度及复温中的病情反跳等。美国：美国：循环液体为水，热交循环液体为水，热交换片为多片设计，分别包换片为多片设计，分别包裹患者躯干、四肢进行降裹患者躯干、四肢进行降温，总面积达温，总面积达40体表面体表面积。表层为水凝胶层，可积。表层为水凝胶层，可以更好的与皮肤接触。以更好的与皮肤接触。以色列：是目前最安全、最精确的以色列：是目前最安全、最精确的体温控制系统之一，用于手术室、体温控制系统之一，用于手术室、急诊室和急诊室和ICU。可控制病人体温。可控制病人体温于于3040的任意温度。循环液的任意温度。循环液体为水，降温服材料柔软而有弹体为水，降温服材料柔软而有弹性，接触高达性，接触高达85体表面积，降体表面积，降温速度均匀，温度控制精确，主温速度均匀，温度控制精确，主动控制病人复温。动控制病人复温。体外循环亚低温脑保护体外循环亚低温脑保护最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。到应用。原理：原理：是将血液引到体外进行降温复温是将血液引到体外进行降温复温优点：优点：降温迅速、效果确实，而且结合血滤技术清除血液降温迅速、效果确实，而且结合血滤技术清除血液内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。缺点：缺点：设备和准备复杂，有创伤，副作用大。需要在大型设备和准备复杂，有创伤，副作用大。需要在大型医疗中心进行。医疗中心进行。血管内灌注亚低温脑保护血管内灌注亚低温脑保护近几年才应用到临床。近几年才应用到临床。原理：原理：采用介入方法将温度控采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温复温。直接对血液进行降温复温。特点：特点：降温迅速可靠，创伤较降温迅速可靠，创伤较体外循环降温小。体外循环降温小。病灶侧头颅亚低温脑保护病灶侧头颅亚低温脑保护 病灶侧头颅外亚低温脑保护：冰帽，降病灶侧头颅外亚低温脑保护：冰帽，降温头盔温头盔 病灶侧头颅内亚低温脑保护：硬膜下腔病灶侧头颅内亚低温脑保护：硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。内灌注冷无菌生理盐水。亚低温脑保护的用药亚低温脑保护的用药 冬眠合剂冬眠合剂号：杜冷丁号：杜冷丁100mg，氯丙嗪，氯丙嗪50mg，异丙嗪，异丙嗪50mg.氯丙嗪氯丙嗪100mg，异丙嗪，异丙嗪100mg，咪唑安定，咪唑安定10mg，NS500ml，用输液泵泵入，以维持病，用输液泵泵入，以维持病人没有颤动，肌张力无增高，生命体征稳定的最人没有颤动，肌张力无增高，生命体征稳定的最少剂量为佳少剂量为佳亚低温脑保护的相关问题亚低温脑保护的相关问题 时间窗：时间窗：越早越好，一般在发病越早越好，一般在发病24h内应用，在内应用，在6h应用应用效果最佳。效果最佳。持续时间：持续时间：有颅内压升高者，应在颅内压降至正常水平有颅内压升高者，应在颅内压降至正常水平后再持续维持后再持续维持24h即可复温；无颅内压升高者，亚低温持续即可复温；无颅内压升高者，亚低温持续治疗治疗24h即可复温；危重病人可延长至即可复温；危重病人可延长至1周或更长。周或更长。适宜温度：适宜温度：以以32 34为宜，近来常将为宜，近来常将33 作为作为脑温控制的适宜值。脑温控制的适宜值。常常 见见 并并 发发 症症 及及 预预 防防 心血管系统：心率减慢、心律失常、血压下降。心血管系统：心率减慢、心律失常、血压下降。应应持续心电监护，维持心率持续心电监护，维持心率60次分以上，复温速度次分以上，复温速度宜缓慢，一旦发生复温性休克，可补充晶体液扩容，宜缓慢，一旦发生复温性休克，可补充晶体液扩容，必要时用多巴胺提高外周阻力。必要时用多巴胺提高外周阻力。呼吸系统：呼吸抑制、肺部感染。呼吸系统：呼吸抑制、肺部感染。加强呼吸道护理，加强呼吸道护理，进行血气分析动态观察，用呼吸机控制辅助呼吸。进行血气分析动态观察，用呼吸机控制辅助呼吸。神经系统：继发颅内压增高。神经系统：继发颅内压增高。复温速度宜缓慢，应用肌复温速度宜缓慢，应用肌松剂及镇静剂可预防，必要时用脱水剂纠正。松剂及镇静剂可预防，必要时用脱水剂纠正。血液系统：增加血液粘稠度、出血倾向血液系统：增加血液粘稠度、出血倾向 注意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血注意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血 及皮肤紫及皮肤紫癜等。癜等。电介质紊乱：钾代谢异常。电介质紊乱：钾代谢异常。应密切监测并及时纠正。应密切监测并及时纠正。亚低温脑保护的护理亚低温脑保护的护理使用降温毯的护理使用降温毯的护理1.在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上，需在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上，需迅速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放迅速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。于头胸之间。2.至少每至少每20min或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤情况。位的皮肤情况。3.保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。4.使用探头时牢固固定，并使用探头保护套以防交叉感染。使用探头时牢固固定，并使用探头保护套以防交叉感染。体体 温温 监监 测测 直接测温：脑温直接测温：脑温 间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内610cm并固定，每并固定，每30min监测记录监测记录1次，严禁忽次，严禁忽高忽低。高忽低。高热时降温一般要经过高热时降温一般要经过24h可使体温降到可使体温降到38，降温速度以每小时，降温速度以每小时0.5 1为宜，降温过快会为宜，降温过快会使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。病病 情情 观观 察察保持平均动脉压在保持平均动脉压在80mmHg以上以上瞳孔的大小及对光反射瞳孔的大小及对光反射皮肤有无压疮、冻伤皮肤有无压疮、冻伤口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现血氧饱和度需在血氧饱和度需在95以上以上动态心电图等动态心电图等复复 温温 原原 则则 先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，自然回升，以每用冬眠药物，让体温自然恢复，自然回升，以每4h平均平均升高升高1 为宜，使整个复温过程持续为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温以上，体温 37左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间（达休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间（达2周左右）。周左右）。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25 26。环环 境境 要要 求求 病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，最好为单人间，室温根据降温和复温的要求调最好为单人间，室温根据降温和复温的要求调节在节在18 26之间，相对湿度之间，相对湿度55 60，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，减少探视，避免嘈杂。减少探视，避免嘈杂。人人 工工 气气 道道 护护 理理 冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治疗过程中患者出现呼吸呼吸道分泌物便粘稠，若在治疗过程中患者出现呼吸困难、紫绀、吸气困难、紫绀、吸气“三凹征三凹征”，呼吸机高压报警频繁，呼吸机高压报警频繁，听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道阻塞，应重视人工气听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道阻塞，应重视人工气道的护理：及时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道的护理：及时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅；严格无菌操作，防止感染。道通畅；严格无菌操作，防止感染。营营 养养 供供 给给 给予高热量、高蛋白、高维生素给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼻饲流质温度以饮食，鼻饲流质温度以30 32为宜，即低于患者当时体温。为宜，即低于患者当时体温。加加 强强 基基 础础 护护 理理 患者应取平卧位，做好病人的口患者应取平卧位，做好病人的口腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌尿系护理等，严防护理并发症。尿系护理等，严防护理并发症。