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呼吸内科护理教学查房呼吸内科护理教学查房之之COPDCOPDPage 2主讲内容主讲内容病例导入COPD简介护理诊断及措施Page 3病例导入：病例导入：n姓名：姓名：xxxx床号：床号：xxxx年龄：年龄：xxxx，职业：电焊工职业：电焊工，入院时间：，入院时间：2014 2014 08 1508 15n现病史：患者现病史：患者2020年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，诱因年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，诱因多为受凉感冒多为受凉感冒/气候变化后，发作有季节性，多在春冬季节发病，气候变化后，发作有季节性，多在春冬季节发病，发病多在清晨或夜间，每次发病在数小时发病多在清晨或夜间，每次发病在数小时/天。无咯血、痰中带天。无咯血、痰中带血，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难、无咯粉红色泡沫痰，血，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难、无咯粉红色泡沫痰，无腹痛、腹泻、里急后重，无头痛、头晕等。无腹痛、腹泻、里急后重，无头痛、头晕等。曾在外院诊断为曾在外院诊断为“慢性支气管炎、支气管哮喘慢性支气管炎、支气管哮喘”，长期吸入（舒利迭、万托林）治，长期吸入（舒利迭、万托林）治疗疗后症状可缓解，近后症状可缓解，近1010年出现活动后进行性胸闷气气促，咳嗽、年出现活动后进行性胸闷气气促，咳嗽、咳痰反复发作，咳痰反复发作，1010天前患者天前患者“劳累劳累”、“淋雨淋雨”后出现咳嗽、咳后出现咳嗽、咳痰、喘息加重，咳较多黄白色脓痰，量痰、喘息加重，咳较多黄白色脓痰，量100ml/100ml/每天，无发热、咯每天，无发热、咯血、无胸痛、晕厥，无心悸症状，到血、无胸痛、晕厥，无心悸症状，到“经开区医院经开区医院”输液治疗输液治疗天（具体不详）症状无明显缓解，为求进一步诊治到我院就诊，天（具体不详）症状无明显缓解，为求进一步诊治到我院就诊，门诊以门诊以“慢性阻塞性肺疾病急发？慢性阻塞性肺疾病急发？”收治入院。病程中患者精神收治入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。Page 4专科情况：专科情况：n：3636，:84:84，BP148/98BP148/98，2020次分。次分。n一般情况：神清，全身浅表淋巴结未触及一般情况：神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，唇舌无发绀，颈静脉无怒张，甲状肿大，唇舌无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺未触及，胸壁皮肤完整，腺未触及，胸壁皮肤完整，双侧胸廓桶状双侧胸廓桶状胸胸，双肺语音震颤等强，双肺呼吸音粗，双肺语音震颤等强，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音；心浊音无扩大，右肺可闻及散在哮鸣音；心浊音无扩大，律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未触及双律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未触及双下肢无浮肿，无杵状指。下肢无浮肿，无杵状指。Page 5入院诊断n1、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重n2、支气管哮喘急性加重未控制n3、过敏性鼻炎n4、胆囊术后Page 6COPDCOPD简介简介n慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，包括慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿。Page 7二、病因与发病机制 n（一）吸烟n（二）职业性粉尘和化学物质:长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，均可导致与吸烟无关的COPD。n（三）空气污染:大气污染中的有害气体（如二氧化硫、二氧化氮、氯气等）的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。Page 8n（四）感染:如病毒感染,细菌感染,支原体感染等n（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡n（六）氧化应激n（七）炎症机制n（八）其他自主神经功能失调、营养不良、气候n 变化等都可能参与COPD的发生发展。Page 9临床表现临床表现症状：症状：1.1.呼吸困难进行性呼吸困难进行性加重，活动后加剧加重，活动后加剧 2.2.慢性咳嗽慢性咳嗽 3.3.咳痰咳痰 4.4.呼吸困难呼吸困难 5.5.喘息、胸闷喘息、胸闷 6.6.其他：体重下其他：体重下降、食欲减退等降、食欲减退等体征：体征：1.1.桶状胸，呼吸运动桶状胸，呼吸运动减弱减弱2.2.触觉语颤减弱或消触觉语颤减弱或消失失3.3.叩诊呈过清音，肺叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移下界和肝浊音界下移4.4.听诊心音遥远，呼听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长吸音减弱，呼气延长Page 10桶桶 状状 胸胸Page 11COPD的严重程度分级 级：轻度级：轻度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1 80%80%预计值预计值 级：中度级：中度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,50%70%,50%FEV FEV1 180%80%预计值预计值 级：重度级：重度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,30%70%,30%FEV FEV1 150%50%预计预计值值 级：极重度级：极重度 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1 30%30%预计值预计值 或或FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值,伴慢性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭分级分级分级分级分级标准分级标准分级标准分级标准Page 12诊断要点诊断要点1.1.COPDCOPD诊断的必备条件：不完全可逆的气流受诊断的必备条件：不完全可逆的气流受限。限。2.2.不完全可逆的气流受限：吸入支气管舒张药不完全可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后后FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%及及FEVFEV1 180%80%预计值。预计值。3.3.若无咳嗽、咳痰症状，但若无咳嗽、咳痰症状，但FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，排除其他疾病后，亦可诊为排除其他疾病后，亦可诊为COPDCOPD。Page 131.1.教育与管理：戒烟，脱离污染环境教育与管理：戒烟，脱离污染环境2.2.支气管舒张药支气管舒张药3.3.祛痰药：盐酸氨溴索祛痰药：盐酸氨溴索4.4.糖皮质激素：糖皮质激素：不宜长期口服，可规律长期吸入不宜长期口服，可规律长期吸入不宜长期口服，可规律长期吸入不宜长期口服，可规律长期吸入5.5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）6.6.夜间无创机械通气夜间无创机械通气治疗方法：治疗方法：Page 14护理诊断及措施1、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。（1）适宜的环境，休息和活动。早期：步行、登楼梯、踏车等适当活动。晚期：身体前倾位，卧床休息为主，视病情安排适当的活动。（2）.观察咳嗽、咳痰情况，观察呼吸困难程、观察营养状况、肺部体征监测动脉血气分析Page 15（3）氧疗护理 1）长期家庭氧疗（LTOT）一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO260 mmHg或SaO2 90的一种氧疗方法。2）鼻导管吸氧，氧流量12L/min。3）氧疗有效的指标：呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加Page 16（4）用药护理；遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物，注意观察疗效及副作用。（5）呼吸功能锻炼：膈式或腹式呼吸，缩唇呼吸 Page 17.腹式呼吸法腹式呼吸法取立位、平卧位或取立位、平卧位或取立位、平卧位或取立位、平卧位或半卧位，两手放于半卧位，两手放于半卧位，两手放于半卧位，两手放于前胸部或上腹部前胸部或上腹部前胸部或上腹部前胸部或上腹部用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手降，腹肌松弛腹部凸出，手降，腹肌松弛腹部凸出，手降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起感到腹部向上抬起呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。部气体排出，手感到腹部下降。Page 18.缩唇呼气法缩唇呼气法通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气来延长呼气时间，增加气来延长呼气时间，增加气来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。道压力，延缓气道塌陷。Page 192、清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。（1）保持呼吸道通畅：湿化气道，嘱病人多饮水，并遵医嘱进行超声雾化吸入。有效咳痰，教会病人咳痰的有效方法，如果需要，协助病人咳痰。（2）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量、及性状，以及咳痰是否通畅。Page 203、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。（1）祛除产生焦虑的原因（2）帮助病人树立信心（3）指导病人放松技巧Page 21（4）知识缺乏 缺乏疾病相关知识 措施：1.学会判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定个体化锻炼计划。3.进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。4.学会识别感染或病情加重的早期症状，尽早就医。5.及时增减衣物，避免受凉感冒。Page 22健康指导（一）疾病预防指导：避免吸入粉尘和刺激性气体；避免接触呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共场所。（二）饮食指导：原则：高热量、高蛋白、高维生素注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物Page 23（三）心里指导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。Page 24（五）家庭氧疗指导：1、注意安全，防止氧气燃烧爆炸。2.氧疗装置定期更换、清洁、消毒。3.掌握氧疗方法：（1）采取低流量吸氧 （氧流量12L/min或氧浓度25%29%）（2）每天不少于1015小时 Page 25