先天性心脏病影像学诊断研究进展_马亚南.pdf

2022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine表2CSII组与MDI组患者血糖波动条目MBGSDBGMAGECV%CSII组7.61.31.50.53.60.820.010.2MDI组8.31.82.61.15.73.232.812.5p值0.120.02*0.04*0.03*MBG：平均血糖（mmol/L），SDBG:平均血糖标准差（mmol/L），MAGE：平均血糖波动幅度（mmol/L），CV:变异系数（%）*p0.05。平均住院日与MDI组相比，CSII组患者平均住院日明显缩短（18.564.48 vs.25.156.94，p0.05）。安全性分析我们没有观察到严重低血糖事件发生，两组患者均未发生严重术后感染。讨论本研究为单中心、前瞻性研究，我们的结果提示贴敷式胰岛素泵能更好控制T2D患者血糖波动，缩短患者住院日。胰岛素强化治疗是传统的治疗方法不能血糖达标的有效降糖方案4，5.研究表明早期启用胰岛素强化治疗能显著改善T2D患者胰岛功能和血糖波动率6。贴敷式胰岛素泵是新近上市的新一代胰岛素泵，其独特的设计，拥有无管路、全自动、中文大屏等鲜明优势，在改善血糖波动的同时，减少了传统管路式胰岛素泵严重副作用7。我国学者新近观察到接受CSII的新诊断T2D老年男性患者较老年女性具有更高的夜间低血糖发生率6。本研究中我们还发现入组患者明显血糖波动，可能是相比于管路式胰岛素泵，贴敷式胰岛素泵的中文屏幕更适合于中国人操作，研究护士能更好地根据界面提示操作仪器，体现在无明显高血糖和低血糖事件发生。研究报道，CSII较MDI治疗能明显改善T2D患者胰岛功能和胰岛素抵抗8-11，本研究中，我们没有观察到CSII组患者胰岛素抵抗和胰岛功能较MDI组显著改善，可能于本研究样本量过小有关。总之，本研究我们的结果提示贴敷式胰岛素泵能显著改善T2D患者血糖波动，减少患者住院日，是T2D治疗的有力手段。基金项目：新疆生产建设兵团第四师可克达拉市2020科技专项项目编号：2020SF06参考文献1 Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and Ethnic Patternof Diabetes and Prediabetes in China in 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care.2004；27（5）:1028-1032.先天性心脏病影像学诊断研究进展马亚南新疆维吾尔自治区人民医院乌鲁木齐市830001摘要先天性心脏病（CHD）是婴幼儿阶段发病率较高的一种疾病，严重威胁着患者的生活质量和生命安全，及时确诊病情是保障CHD治疗的关键。目前，随着医学影像学诊断技术的不断发展，该病诊断方法不断丰富，大体包括有创和无创影像学两类，每种方法都有其特有的成像原理和成像局限性，因此各方法对CHD的诊断能力也有所不同，现阶段临床针对疑似CHD患者如何选取最佳检查手段仍然具有一定争议。因此，本文通过查阅近5年国内最新文献，归纳总结CHD影像学检查现状及应用价值，旨在为今后临床CHD诊断技术的应用提供参考。关键词先天性心脏病；有创影像学；无创影像学；诊断CHD不仅种类繁多，谱系广，有些患者可以同时合并多种畸形，重者出生即出现严重症状如休克甚至夭折，且发病原因差异性大，给临床诊断工作造成一定困难。因此，及时确诊病情是保障CHD患者治疗的关键。目前临床影像学检查CHD主要包括有创和无创两大类，有创影像学检查主要指心血 47第4 期兵团医学第20 卷管造影检查，该方法有较高的时间和空间分辨率，诊断CHD准确性较高2。无创影像学检查方法主要包括X线、CT、MRI、超声等，近年来，无创影像检查技术因具备安全性、诊断符合率高等优点在CHD的诊断中日趋获得主导地位，具有重要临床价值3。虽然现阶段影像学诊断CHD技术有较好发展，但各诊断技术仍然具有一定的局限性，特别是针对疑似CHD患者如何选取最佳检查手段仍具有较大争议。因此，本文通过查阅近5年国内最新文献，归纳总结目前CHD的影像学检查方法及应用价值，旨在为今后 CHD 诊断技术的应用提供一定的参考价值。1影像学检查现状1.1有创影像学检查方法心血管造影是一种很有价值的诊断CHD的方法，具有较高的时间和空间分辨率，一度被认为诊断CHD的金标准4。该技术能够监测瓣膜活动、心室收缩舒张状态，对明确心腔大血管的大小、形态、位置及相互邻接关系稳定性较高，检查过程中还可获得血氧饱和度等关键数据，同时根据心血管造影图像结合超声技术检查结果，可对心血管畸形做出精准、全面的判断，为下一步治疗方案的选择提供科学的依据5。但心血管造影技术也具有一定的弊端，作为一项创伤性检查，临床操作过程中可能出现一些意外情况或合并症，如血管损伤、穿刺局部出血、局部瘀青，甚至引起压迫导致的坏死。此外，造影剂的选择和用量、合适的造影用心导管和加压注射器、患者对造影剂敏感程度、检查费用昂贵等也是限制心血管造影技术进一步推广和应用的限制因子。近年来随着无创影像学技术在诊断CHD的不断发展和应用，作为诊断性的CHD心血管造影检查明显降低，而该技术在介入性治疗方面开展的工作增多6。1.2无创影像学检查方法1.2.1超声超声影像技术具备无创性、安全性、诊断符合率高等优势7。该技术历经数十年的发展，极大地提升了胎儿心脏的可视程度，为胎儿CHD的诊断提供了较多的手段，现已推广普及于临床。超声技术按照其发展历程主要包括M型超声、二维超声、四维超声及多普勒超声等。M型超声心动图可有效监测胎儿心脏组织的活动，观察胎儿心脏室壁、分析胎儿心律失常、评价胎儿心功能等。二维超声可帮助临床进行患者身体内部器官与血管组织的清晰展示。近年来随着超声检测水平的不断发展和改进，M型超声和二维超声的劣势逐渐显现出来。四维医学超声成像技术是进入21世纪以来最新的医学超声成像技术，与传统的二维超声相比，四维超声不仅采集速度快，收集信息完整，而且能够实时获取三维图像，减少了病灶的漏诊，提高了诊断质量，超越了传统超声的限制，可作为常规超声技术的补充，随着CHD诊断的迫切需求，四维超声必将发挥更好的诊断价值。李德玲等8比较了二维超声和四维超声在胎儿CHD诊断的临床价值，结果证实四维超声检查的灵敏度、误诊率均优于二维超声检查，差异均有统计学意义。但四维超声技术容易受到孕妇羊水过多或皮下脂肪层过厚等相关因素的影响。彩色多普勒超声也是目前临床诊断CHD常用手段之一，该技术既具有二维超声结构图像的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息，可清晰显示血管大小比例，通过观察胎儿心脏不同切面情况准确诊断CHD，且检查中不受胎动频率、胎儿体位、大小、腹壁厚度等影响，误诊率较低，实际应用受到了临床广泛的重视和欢迎，在临床上被誉为“非创伤性血管造影”9。陈科兰和丁辉10探究彩色多普勒超声在新生儿CHD检查中的临床诊断价值。研究表明该技术准确率为97.5%，漏诊率为2.5%，与临床综合检查比较，差异无统计学意义。1.2.2X线X线平片是一种常见的无创影像学检查方法，该技术具有无创、无痛、操作简单、费用低廉等优势，可根据心脏形态、房室大小、肺血流量等信息对 CHD 进行综合诊断11。马宁12和董海坤13分析了X线平片诊断CHD的临床应用效果，结论认为CHD患者进行X线平片检查，其诊断效果良好，能有效明确患儿病情，提高临床诊断准确率，为后期临床治疗提供数据支持。但由于X线照片是二维影像，组织结构互相重叠，分辨率有限，不能够展示心室壁厚度、心内解剖畸形等情况，同时该检查手段的主要依据在于根据心肺X线征象推断其血流动力学和病理变化，如果患者病变程度轻微未能够引起明显的病理变化或血流动力学异常情况，则会导致误诊或漏诊，故临床认为该技术应用效果不及CT、MRI等影像技术，现已逐渐被CT、MRI等影像技术取代。近年来，数字化X摄影技术得到快速发展，在癌症的诊断中取得较好效果14，在CHD的诊断中，该技术优势在于心肺兼顾，可全面反映出心脏的大小、形状及肺循环的情况。因此，X线在CHD诊断中仍具有一定价值。侯建新等15探讨数字化X线摄影在CHD诊断中的应用价值，研究认为数字化X线摄影简单、安全、快捷且禁忌证少，目前作为一种诊断CHD的技术，能够为临床提供独特和有价值的信息。数字化X线摄影的劣势是无法对受测者心脏内部解剖结构或者血液流动方向进行直接观察，说明该技术仍有较大的提升空间，相信未来随着医疗科技水平的提升，该技术也一定会得到不断的改进，为CHD的准确诊断提供有利价值。1.2.3CTCT诊断技术目前已广泛应用于临床，其具有较高的图像空间、时间分辨率及功能性较强的多层面重建技术，可有效反映心脏及其大血管解剖结构，能提供无组织重叠的横断面图象，并可进行冠状和矢状面图象重建，且方便快捷，易被患者接受16。482022 年 12 月第 20 卷第 4 期Dec.2022Vol.20No.4兵团医学JournalofBingtuanMedicine目前，CT已由单源发展至双源，双源CT扫描速度更快，图像质量更高，且辐射剂量低，后处理技术多，特别是对发现合并的心血管畸形，如心外畸形的临床价值更大17。赵刚等18利用双源 CT 诊断CHD，患者心脏内部畸形、心脏与大血管连接处畸形的检出率高达95.12%和95.00%，其研究认为双源CT是一种无创、经济、便捷、安全的高质量影像检查技术，对复杂型CHD的术前诊断具有较高价值。多层螺旋CT技术具有较高的分辨率和工作效率，只需对患者进行一次扫描就可获得多层图像，然后将所获取的图像进行分析和处理，并建立立体的三维图像19。方便临床从多个层面、多个角度对病灶部位进行观察和研究，为CHD治疗方案的制定提供便利。苗颖等20探究CHD进行多层螺旋CT诊断的临床价值，发现该技术在CHD的诊断中具有较高的临床价值，特别是在发现心外畸形诊断中优势显著。由于CT设备比较昂贵，检查费用偏高，且辐射较大的原因，导致其应用的局限性，特别在小儿CHD患者中的应用受到限制。目前随着CT技术的不断发展，低剂量CT技术逐渐应用于临床，在保证图像质量的基础上减少辐射剂量，从而达到诊断的目的。张亚博等21对20例小儿CHD进行CT低剂量扫描诊断，发现患者诊断结果与术后和超声检查诊断结果相一致，研究认为心脏CT低剂量扫描对小儿CHD的诊断具有重要的临床意义。1.2.4MRICHD运用MRI技术进行诊断已有20多年历史，目前，随着该技术的不断创新和发展，逐渐应用于复杂型CHD诊断中。与其他影像学检查技术相比，MRI操作简单、无辐射，可有效满足CHD患者诊断安全性需求，故得到临床医师的推荐和患者的青睐。同时，该检查方式的分辨力较高，能获得原生三维断面成像，可清楚、客观地显示患者心血管病灶关系，帮助医师准确区分细微病灶，具有较高的灵敏度、特异度。此外，该检查方式还可多序列成像、多种图像类型，为明确病变性质提供更丰富的影像信息。同时，视野范围广阔，可用于全身不同部位、不同器官的检查，特别是在心血管疾病诊断中的应用价值尤为突出22。杨美梅23和陈世煌等24比较了MRI和CT诊断CHD的临床效果，结果表明MRI检查诊断肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、法洛四联症、大动脉转位的符合率均高于 CT 检查，差异有统计学意义，研究认为MRI检查应用于复杂型小儿CHD诊断，具有较高的准确性，值得推广。张德义等25通过比较MRI和B超技术诊断CHD的临床效果，得出MRI能够明显提高心外大血管异常的正确诊断率，对心外结构异常的诊断比B超更具优势，具有较高的诊断价值。MRI检查技术也有一定的弊端，导致MRI的应用在CHD患者诊断中受到限制。一方面MRI检查时间较长，一般需要30 min以上，对新生儿而言，其依从性相对较低，可能出现患者难以配合检查的情况。此外，多数MRI设备检查空间较为封闭，部分患者因恐惧不能配合完成检查。同时，MRI是装有心脏起搏器和体内留有金属物品者的禁忌检查项目26。相信在未来随着MRI影像技术的进一步发展及其对心脏相关疾病诊断准度的提升，其在CHD诊断中的地位将进一步提高。2小结综上所述，现阶段，临床上用于诊断CHD的影像学方法较多，主要包括有创（心血管造影）、无创两大类（B超、X线、CT、MRI），每一种方法都有其特有的成像原理和价值。近年来随着医疗水平的不断提高，影像学诊断技术得到了长足发展，但各诊断技术在CHD诊断中的应用仍然存在一定局限性，在未来仍需要进一步发展和改进。目前临床实际诊断中，医师也多采用两种或多种方法联合诊断CHD，为精准诊断出CHD提供科学依据。陈鹏和肖梦佳27通过心脏超声联合CT血管造影，杨勇杰28通过彩色多普勒超声联合多层螺旋 CT，靖立芹等29通过MRI联合超声心动图诊断CHD的研究结果均表明相较于单独检查，两项技术联合检查对CHD的诊断准确率及价值更高。未来随着医学影像学的不断发展及相应仪器工艺的改进，运用影像学技术诊断CHD的临床检出率一定会有所提高。医师在接诊疑似CHD患者后，应全面了解患者病史，严密观察患者各项临床症状与体征，根据医院医疗条件和患者的实际情况选择最佳检查方法，同时权衡各种影像学诊断方式的利弊，做出最佳诊断方案，为 CHD 的治疗提供前提保障。参考文献1 张婷婷，顾晓蓉，傅丽娟.先天性心脏病患儿改良 Blalock-Taussig分流术后死亡原因分析及对策探讨 J.上海交通大学学报（医学版），2013，33（09）：1267-1270.2 Marwick TH，Cho I，Hartaigh B，et al.Finding the gatekeeper tothe cardiac 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岁，平均年龄（49.252.13）岁；干预组男女人数比为65：55，年龄最小、最大分别为3岁、83岁，中位数年龄（50.143.12）岁。经比较两组患者一般资料可知，差异不显著（P0.05）。1.2方法参照抗菌药物临床应用指导原则，结合浙江碳青霉稀类抗菌药物评价细则，对评估标准进行制定，并对碳青霉烯类抗菌药物临床应用调查表进行设计，并对病历资料进行统计分析，内容包括患者基本情况、抗菌药物使用性质、用药合理性评价等2。病原学检测：本次研究在临床用药方面主要按照药敏试验结果、微生物送检率进行指导用药，药敏试验主要采用VITEK2-Compact全自动细菌鉴定药敏分析系统，选择用药的判断标准参考抗菌药物对病原菌的敏感性。临床用药合理评价：对碳青霉烯类抗菌药物的用药合理性进行评价，主要包括七个方面，分别为用药选择适宜性、剂量频次适宜性、溶媒选择适宜性、给药疗程适宜性、联合用药适宜性、配伍合理性、标本送检率。干预措施：首先成立碳青霉烯类抗菌药物点评小组，对点评进行定期的汇总，对存在的问题进行分析，并在科室综合目标管理中纳入该药物使用合理率。青霉烯类抗菌药物的使用应当由授权专家会诊同意后方可使用。联合信息管理中心对信息管理系统进行完善，设置该药物的最高日剂量、溶 50