护士执业注册申请审核表范例.doc

.
附件1：
护士执业注册申请审核表

填报日期： 2012 年 1 月 8 日
1．申请人情况
一
寸
免
冠
照
片

姓 名
王小丫
性 别
女
民 族
汉
出生日期
1992 年 8 月 3 日
国 籍
中国
身份证号
3505156565695694
通过护士执业资格考试时间
1 年
考试成绩
合格
毕业学校
泉州卫生学校
所学专业
护理
学 位
无
学 历
中专
毕业时间
2011 年 7月 1 日
学 制
三年
健康状况
良好
专业学习经历

2009-2011就读于泉州卫生学校

2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
泉州市第一医院
单位登记号
46565965654655981465
行政区划
福建省(自治区/直辖市) 泉州 地区(市) 县（区）
邮政编码

单位电话
22277059

3．是否首次注册 是√ 否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间
年 月 日
工作经历

5．申请人签名

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：

同意□ 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章
填写日期 年 月 日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□ 护士执业证书编号：

不准予注册□ 不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期 年 月 日

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！