劳动能力鉴定申请及病退申请表.doc

劳动能力鉴定申请表及病退申请表

编号：

××市工伤职工劳动能力鉴定
评申 请 表

用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码：
鉴 定 类 别：

××市劳动能力鉴定委员会制
单位名称

（1寸或2寸）
近 期 免 冠
照 片
联系人

电话

通信地址

职工姓名

性别

联系电话

受伤时间

是否参与工伤保险

工伤认定部位

通信地址

.
重要受伤和治疗通过或职业病史及申请鉴定重要因素

签字（盖章）：
年 月 日

用人 单位
意见

签字（盖章）：
年 月 日

查
体
记
录

诊
断

专家署名：
检查时间： 年 月 日

评
审
鉴
定
结
论
根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2023）
表B 类别 级 条，鉴定为 级；
表B 类别 级 条，鉴定为 级。
劳动功能障碍限度最终鉴定为： 级
生活自理障碍限度为：
需要护理的项目：
专家署名：
年 月 日
劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
查， 同志劳动功能障碍限度为：
生活自理障碍限度为：

（章）
年 月 日
填 表 说 明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。
2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。
劳 动 鉴 定 报 告 书
姓名

性别

出生年月

（1年内1寸正面免冠照片）
参与工作时间

是否 在职

联系电话

工 作 单 位

何 种 疾 病 及 患 病 时 间 和 治 疗 情 况

指 定

医 疗

机 构

查 体

记 录

单位 意见
（章）
年 月 日
医务 技术 鉴定 专家 意见

根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合拟定 属 丧失劳动能力。
专家：
专家：
组长：
（章）
年 月 日
劳动 鉴定 委员 会办 公室 审核 意见

根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组意见，综合拟定其属 丧失劳动 能力。
（章）
年 月 日
注：本表一式二份，一份由公司存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。