针灸联合关节松动术治疗肩周炎的网状Meta分析_王真.pdf

2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 针灸联合关节松动术治疗肩周炎的网状Meta分析王真1，王永泉2，王从安3，李绪杰1，周梓洋1，张丽娟1，李苗秀1，潘彦坤1，焦体勇1，石晓云1，刘青1（1.山东中医药大学研究生院 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院 济南 250014：3.山东第一医科大学附属颈肩腰腿痛医院 济南 250000）摘要：目的运用网状Meta分析方法评价针灸联合关节松动术治疗肩周炎的疗效。方法运用计算机检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMbase、维普（VIP）、中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（CBM），搜寻有关针灸联合关节松动术治疗肩周炎的随机对照试验。所有研究人员均独立纳排文献、提录资料、风险评估，对符合质量标准的RCT研究采用Stata16.0和Review Manager 5.4软件进行分析。结果共检索出6561篇文献，最终纳入37项研究，涉及10种针灸联合关节松动术方法。总样本量2890例，其中试验组1432例，对照组1458例。网状Meta分析所得结果表明：在总有效率方面，最好的3种治疗方法为内热针联合组、温针联合组、动筋针联合组；在降低VAS评分方面，最好的3种治疗方法为内热针联合组、动筋针联合组、针刀联合组。结论针灸联合关节松动术治疗肩周炎疗效总体优于单独使用，且内热针联合组具有最佳的疗效。关键词：肩周炎 针灸疗法 关节松动术 网状Meta分析doi:10.11842/wst.20211102011 中图分类号:R-058 文献标识码:A肩周炎（Frozen shoulder，FS)，又称为肩关节周围炎，是一种临床常见病、多发病,主要临床表现为肩部疼痛、肩关节活动功能受限，且日益加重，久之甚至出现肩关节局部肌肉萎缩1。肩周炎好发于老年人，65岁以上人群中发病率高达30%-50%2-3。临床上常用西医药物治疗，主要包括抗炎药、皮质类固醇注射和止痛药，以上药物疗效尚可，但副作用和不良反应较多，诸如胃肠道不适、心律失常与神经系统病变，患者常难耐受4-5。因此，寻求疗效显著、作用迅速且安全的治疗方法是必要的。针灸和关节松动术等外治疗法能显著改善肩周炎患者肩关节症状和运动功能，效果显著，作用迅速，且无明显不良反应6-7。有研究表明，针灸通过改善动脉痉挛、调节神经反射等途径来干预治疗肩周炎8。而关节松动术在传统推拿的基础上，结合生物力学，注重医生与患者的协同操作，已成为当下治疗肩周炎较流行的方法9-10。近年来，针灸与关节松动术联合运用已成趋势，但针灸疗法众多，临床常用的有10余种，且针灸和松动术是单独运用还是联合使用疗效更好也尚未可知，如何选用适当的方法给临床医生带来了困扰。因此，评价不同针灸和松动术治疗FS的作用效果具有重要的现实意义。收稿日期：2021-11-02 修回日期：2022-04-01 国家自然科学基金委员会青年科学基金项目（82004495）：动作捕捉及磁共振DWIBS/DTI技术解析神经根型颈椎病的颈椎斜扳手法机理，负责人：王从安；山东省自然科学基金委员会青年基金项目（ZR2020QH318）：基于磁共振DWIBS/DTI技术研究旋提手法对颈神经根及椎管影响的即时效应机制，负责人：王从安。通讯作者：王永泉，主任医师，研究生导师，主要研究方向：脊柱相关疾病的理论与应用研究；王从安，副主任医师，研究生导师，主要研究方向：中西医结合治疗慢性疼痛的基础和临床研究。4366 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究本研究采用网状Meta分析方法，通过比较治疗FS常用的针灸疗法和松动术之间的临床疗效并进行排序，探讨两种治疗方法的协同效果，研究各种治疗方法在各结局指标的作用优势，为临床治疗FS提供一些思路和循证医学支持。1 资料和方法 1.1纳入标准研究类型：公开发表的临床随机对照试验（RCT），语种限中文、英文；研究对象：符合公认的诊断标准并具有明确的疗效标准，年龄、种族、性别不限；干预措施：治疗组为一种针灸疗法和关节松动术联合运用，针灸疗法包括温针、电针、毫针、针刀、动筋针、内热针、银质针、刃针、浮针、火针，对照组为单用关节松动术，或上述针灸疗法单独使用，或一种针灸疗法联合关节松动术（与试验组不同）。注：试验组和对照组中相同干预措施的技术方法需保持一致；结局指标：总有效率：参考 中医病证诊断疗效标准、中药新药临床研究指导原则 等中对于肩周炎的疗效判定，包括痊愈、显效、有效和无效4个等级，有效率=（痊愈+显效+有效）总例数100%；疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。1.2排除标准非RCT实验；中英文发表重复的文献；干预措施不符；未提及本文涉及的结局指标；诊断标准无参考或自拟；数据不全或有错误；合并严重并发症。1.3文献检索策略使 用 计 算 机 检 索 CBM、VIP、Wanfang、CNKI、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed 数据库。中文检索词包括肩周炎、冻结肩、五十肩、肩漏风、肩关节周围炎、针灸、电针、温针、针刺、动筋针、火针、针刀、刃针、刺络放血、浮针、内热针、银质针、铍针、针、松动术、关节松动术、按摩、推拿、手法等。英文检索词包括Frozen shoulder、periarthritis of shoulder、scapulohumeral periarthritis、warm acupuncture、warm needling、Electroacupuncture、fire needle、Acupotomy、Silver needle、Puncture cupping、Floating needle、needle、Joint mobilization、massotherapy、Massage、Tuina。检索策略以主题词与自由词结合的方式，检索时限从建库至2021年7月20日。1.4资料提取按照筛选标准由2名研究者单独操作，提取资料后互相筛查，如有问题，可通过第三方决定。采用Endnote软件对文献进行查重初筛，而后阅读文献标题和摘要进行复筛，将不符合纳入标准的文献删除，然后进一步阅读全文，决定是否纳入。如文献资料不全时，可与原始研究的作者取得联系，以获得详细数据。将所提取的文献资料输入Excel表备用，主要包括纳入文献的作者、见刊时间、样本量（男/女）、病程和年龄、干预措施、疗程、结局指标等内容。1.5文献质量评价使用Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0对最终纳入文献进行风险偏倚评价。1.6统计学处理所有结局指标的数据分析均采用随机效应模型，二分类变量采用比值比(OR)作为效应量，连续性变量采用均值标准差（x s）为效应量，并算出95%可信区间（Credibility interval，CI）；采用Stata 16.0软件进行网状Meta分析，通过使用network组命令将数据预处理，绘制各指标证据网络图，将各指标疗效进行排序得到曲线下面积（SUCRA）并将概率排序绘制成图。证据网络图中圆点面积越大说明该干预措施的患者人数越多，两干预措施间连线的粗细代表纳入研究的数量11-12。用百分数表示SUCRA，百分比越大说明干预措施越有效，为0时则表明该干预措施完全无效13-14。当出现闭合环时，采用节点劈裂法进行不一致检验和收敛性检验。当结局指标研究数量10时，需要绘制“比较-校正”漏斗图来确定是否有小样本效应存在的可能。文献质量评价采用Review Manager 5.4软件。2 结果 2.1文献检索结果计算机检索共获得6561篇文献，层层筛选后最终纳入37篇15-51，其中3篇49-51为3臂试验，其余34篇均为双臂试验，筛选流程图见图1。共有2890例患者被纳入，均符合肩周炎的诊断，其中试验组1432例，对照组1458例，所有纳入研究的基本特征见表1。2.2文献质量评价纳入的37篇RCT均为为中文文献，对照组和试验组的一般资料具有可比较性。15项15-17,22-24,28,35,37,40,44-45,49研究报道了随机序列产生的具体方案，均采用随机数4367 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 字表法评为低风险，3 项21,27,51采用就诊时间、2 项26,39根据治疗方式不同进行随机评为高风险，其余 17项仅提到随机。2项研究提及盲法实施，1项17实施单盲评为高风险，1项20实施双盲评为低风险，其余35项研究未提及盲法。37项研究均未告知分配隐藏。37项研究均报道了本研究所取的结局指标，研究并未发现有数据造假或不完整，报道不全和提前停止试验的现象 评 为 低 风 险。所 有 研 究 均 未 提 及 其 他 偏 倚。见图2。2.3临床有效率2.3.1证据网络33 篇 RCTs15-20,22-43,45-48,51报道了临床有效率，其中三臂研究 1篇51，剩余为双臂研究，涉及 17种治疗方法，网络关系总体以关节松动术为中心，可知其包含5个闭合环，见图3。2.3.2不一致性检验与收敛性检验证据网络有6个闭合环形成，不一致性检验及点分法检验结果显示：95%CI起始点为0（P0.05），表明各干预措施两两直接比较与间接比较无明显不一致性。2.3.3网状Meta分析通过对临床有效率进行网状Meta分析，共产生两两比较136个，结合OR及95%CI，网状Meta分析的结果表明：与电针联合组、普针联合组、刃针联合组、浮针联合组、刃针、温针、松动术、针刀、电针、毫针、浮针相比较，内热针联合组的干预效果更好；与温针、松动术、电针、毫针、浮针相比较，温针联合组具有更好的疗效；与松动术、电针、毫针相比较，动筋针联合组、电针联合组、毫针联合组的的效果更好；动筋针治疗组优于浮针；针刀联合组优于针刀和毫针；刃针联合组优于毫 Random sequence generation(selection bias)Allocation concealment(selection bias)Blinding of participants and personnel(performance bias)Blinding of outcome assessment(detection bias)Incomplete outcome data(attrition bias)Selective reporting(reporting bias)Other bias0%25%50%75%100%Low risk of biasUnclear risk of biasHigh risk of bias图2纳入文献的质量评价图计算机检索中文数据库CNKI(n=1552)、Wanfang(2510)、VIP(1191)、CBM(n=1254)计算机检索英文数据库pubmud(n=15)、web of science(n=11)、cochrane library(n=15)、EMbase(n=13)剔除重复后剩余文献(n=3090)阅读标题和摘要后后剩余文献(n=311)阅读全文复筛获得文献(n=37)非RCT研究(n=31)无结局指标(n=26)试验组干预措施不符(n=76)对照组干预措施不符（n=84）无明确诊断标准(n=57)最终纳入定量分析文献(n=37)图1网状Meta分析的文献筛选流程图4368 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究针，上述差异均有显著的统计学意义（P0.05）。见表2。表1纳入文献基本特征表纳入研究刘素云201715李慧鑫201916刘铭201417黄晋201818高俊虎202019陈翔201920谢明花202121江暄201822李永龙201523刘忠毅202124孙远征201525冯彦辉202026邓小玲201627龚辉202028解涛201529杜变凤201430彭全成201931郭克勤201632李鹏202133刘军201534孙增春201935郑昌岳201536林子玲201137冼燕波201538龚秀英201939姚如婕201640叶红200941林婉娟200942于新虎201643黎君和201944杨芳201745田鹏201946张林剑201847汪志卓202048段渊202049丁益群201150范宏元201351平均年龄/岁T51.343.4254.58.551.361.4356.29.440-7052.033.5666.626.7952.73.148.15.648.468.63524.2451.321.0850.444.0760.332.5830-6559952.152.3540-7056.252.0140-6552.293.75551049.26.353.15.263.15+2.7151.23.640-7555.110.6-49.653.5650.33.750.801.43052.846.7258.57.054.716.9152.177.6850.272.08C51.323.4553.58.552.531.3154.510.740-7051.953.6266.285.5853.03.250.94.348.108.25508.8952.141.2151.594.4360.272.6130-6555753.251.7840-7054.323.0735-6053.023.14531149.36.154.25.563.172.8250.34.240-7453.812.3-48.823.1651.13.250.101.49652.586.6157.56.954.636.7154.156.5255.607.1253.437.4651.352.6552.641.95样本量（男/女）T25/1816/2424/2613/1411/2822/2811/2417/2326/1419/2612/1814/1128/2021/192513/2714/164011/3212/820/2513/2733/3015/3512/2014/1819/1621/253014/1719/3412/189/1160/409/1611/199/11C24/1918/2223/2711/1013/2721/2912/2318/2224/1620/2513/1713/1228/2020/202515/2515/15409/346/1417/2812/2831/3217/3313/1912/2018/1323/233013/1821/3210/208/1258/429/1610/1512/1810/209/118/12平均病程/年T6.541.35月7.56.5月1.050.23-3.761.02月15.921.86月18.65.6月3.81.1月8.511.20月9.125.98月8.411.09月5.965.39月3.200.716个月-3年33月68.1510.35d0.5-6个月86.3212.11天-2.360.693812天6.84.2月-7.061.94月6.52.4月-59.318.9d-2.380.50月9.61.3月3.930.209月6.742.31月4.82.1月71.3620.21天43.239.31天63.429.24天C6.561.36月7.06.0月1.040.35-3.801.13月15.881.63月18.95.4月4.21.3月8.621.28月10.046.01 月8.341.05月5.353.80月3.330.756个月-3年43月67.1511.65天0.5-6个月85.4611.57天-2.290.734013天6.54.4月-7.091.96月6.83.0月-55.720.3d-2.780.65月9.31.4月3.630.227月6.566.28月4.92.0月77.4421.97天66.8537.62天40.007.80天38.676.92天62.328.65天64.747.54天干预措施T温针联合组温针联合组温针联合组电针联合组电针联合组电针联合组电针联合组毫针联合组毫针联合组毫针联合组毫针联合组针刀联合组动筋针联合组内热针联合组银质针联合组针刀联合组刃针联合组刃针联合组浮针联合组火针联合组温针联合组温针联合组温针联合组温针联合组温针联合组温针联合组电针联合组电针联合组毫针联合组针刀联合组针刀联合组针刀联合组浮针联合组内热针联合组针刀联合组动筋针联合组刃针联合组C松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术松动术毫针毫针毫针毫针毫针温针温针温针温针温针温针电针电针毫针针刀针刀针刀浮针毫针联合组针刀松动术动筋针松动术刃针松动术疗程/天2030201014109020202120212020141028351430101020201028-101428212114-211020结局指标注：T：试验组；C：对照组；-：未提及；临床有效率；VAS；联合组是一种针灸方法和关节松动术的简称。4369 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 表2临床有效率的网状Meta分析结果OR(95%CI)内 热针 联合组温 针联 合组动 筋针 联合组电 针联 合组毫 针联 合组火 针联 合组银 质针 联合组针 刀联 合组02.56(0.66,9.94)3.36(0.75,15.14)4.17(1.10,15.79)1）4.32(1.90,9.81)1）4.24(0.27,66.70)4.65(0.38,57.08)5.45(0.89,33.15)01.31(0.27,6.24)1.63(0.40,6.55)1.68(0.53,5.33)1.65(0.10,27.77)1.81(0.14,23.02)2.12(0.32,13.99)01.24(0.27,5.80)1.29(0.34,4.85)1.26(0.07,22.87)1.38(0.10,19.11)1.62(0.22,11.94)01.04(0.34,3.19)1.02(0.06,16.90)1.12(0.09,13.99)1.31(0.20,8.47)00.98(0.07,13.88)1.08(0.10,11.92)1.26(0.24,6.54)01.10(0.03,37.14)1.28(0.09,18.60)01.17(0.07,19.85)0干预措施内热针联合组温针联合组动筋针联合组电针联合组毫针联合组火针联合组银质针联合组针刀联合组刃针联合组浮针联合组刃针温针松动术针刀电针毫针浮针关节松动术温针联合组电针联合组毫针联合组针刀联合组动筋针联合组内热针联合组银质针联合组毫针刃针联合组浮针联合组火针联合组温针电针针刀浮针刃针图3临床有效率的证据网络图下转续表4370 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究刃 针联 合组浮 针联 合组刃针温针松 动术针刀电针毫针浮针7.07(1.38,36.23)1）10.36(1.23,87.56)1）10.91(1.77,67.43)1）12.69(2.77,58.20)1）15.22(6.11,37.89)1）22.16(2.37,207.07)1）25.98(4.08,165.64)1）26.87(5.49,131.54)1）84.36(3.86,1842.93)1）2.76(0.49,15.43)4.04(0.44,37.14)4.26(0.65,27.87)4.95(2.46,9.94)1）5.93(2.18,16.14)1）8.64(0.87,86.12)10.13(1.52,67.57)1）10.48(1.91,57.33)1）32.90(1.42,762.15)1）2.11(0.33,13.31)3.08(0.31,31.20)3.25(0.44,23.79)3.78(0.68,20.88)4.53(1.37,15.01)1）6.60(0.60,72.11)7.74(1.04,57.63)1）8.00(1.29,49.50)1）25.11(1.01,622.92)1）1.70(0.31,9.32)2.49(0.27,22.53)2.62(0.41,16.86)3.04(0.64,14.46)3.65(1.38,9.62)1）5.32(0.54,52.27)6.23(1.72,22.59)1）6.44(1.20,34.63)1）20.23(0.88,464.21)1.64(0.38,7.02)2.40(0.33,17.64)2.53(0.47,13.44)2.94(0.76,11.29)3.52(1.99,6.23)1）5.13(0.62,42.24)6.01(1.09,33.25)1）6.22(1.54,25.12)1）19.53(0.98,388.13)1.67(0.13,21.20)2.44(0.17,35.08)2.57(0.14,48.32)2.99(0.16,54.67)3.59(0.26,50.13)5.22(0.27,102.83)6.13(0.28,134.74)6.33(0.67,60.16)19.89(0.62,640.58)1.52(0.10,23.19)2.23(0.10,47.63)2.35(0.14,39.62)2.73(0.20,38.06)3.27(0.32,33.84)4.77(0.21,108.07)5.59(0.33,95.48)5.78(0.38,86.85)18.15(0.41,799.69)1.30(0.23,7.30)1.90(0.25,14.45)2.00(0.24,16.83)2.33(0.31,17.39)2.79(0.57,13.80)4.07(1.09,15.18)1）4.77(0.49,46.16)4.93(1.17,20.86)1）15.49(0.76,314.62)01.47(0.23,9.34)1.54(0.27,8.92)1.79(0.28,11.50)2.15(0.53,8.74)3.13(0.36,27.48)3.67(0.43,31.11)3.80(1.16,12.39)1）11.93(0.66,215.94)01.05(0.10,11.14)1.22(0.12,12.53)1.47(0.20,10.63)2.14(0.19,23.98)2.51(0.20,32.21)2.59(0.62,10.79)8.14(0.88,75.46)01.16(0.16,8.63)1.39(0.28,6.84)2.03(0.17,24.79)2.38(0.25,22.92)2.46(0.38,16.13)7.73(0.30,198.09)01.20(0.35,4.06)1.75(0.16,19.31)2.05(0.27,15.46)2.12(0.34,13.30)6.65(0.27,166.30)01.46(0.18,11.54)1.71(0.34,8.56)1.77(0.45,6.98)5.54(0.28,109.07)01.17(0.09,16.16)1.21(0.17,8.54)3.81(0.14,101.79)01.03(0.12,8.60)3.25(0.11,96.05)03.14(0.22,44.16)0续表干预措施内热针联合组温针联合组动筋针联合组电针联合组毫针联合组火针联合组银质针联合组针刀联合组刃针联合组浮针联合组刃针温针松动术针刀电针毫针浮针注：2组比较差异有统计学意义，1)P温针联合组动筋针联合组电针联合组毫针联合组火针联合组银质针联合组针刀联合组刃针联合组浮针联合组刃针温针松动术针刀电针毫针浮针，见图4。2.4VAS评分2.4.1证据网络22篇 RCTs15-18,21-22,24-29,35,37,39-41,44-46,48-50报道了 VAS评分，其中三臂研究2篇49-50，其余为双臂研究，涉及12种治疗方法，网络关系总体以关节松动术为中心，可知其包含3个闭合环，见图5。2.4.2不一致性检验与收敛性检验证据网络有3个闭合环形成，不一致性检验及点分法检验结果显示：95%CI起始点为0（P0.05），表明各干预措施两两直接比较与间接比较无明显不一致性。2.4.3网状Meta分析通过对VAS评分进行网状Meta分析，共产生两两比较66个，结合SMD及95%CI，网状Meta分析结果表明：与温针联合组、毫针联合组、针刀、松动术、电针、温针、动筋针相比较，内热针联合组更能降低VAS评4371 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 松动术温针联合组电针联合组毫针联合组针刀联合组动筋针联合组内热针联合组银质针联合组温针电针针刀动筋针图5VAS评分的证据网络图0.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.811 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617松动术（SUCRA=29.8%）温针联合组（SUCRA=81.7%）电针联合组（SUCRA=68.9%）毫针联合组（SUCRA=68.3%）针刀联合组（SUCRA=61.4%）动筋针联合组（SUCRA=73.9%）内热针联合组（SUCRA=97.0%）银质针联合组（SUCRA=63.0%）毫针（SUCRA=16.2%）刃针联合组（SUCRA=53.1%）浮针联合组（SUCRA=42.8%）火针联合组（SUCRA=64.8%）温针（SUCRA=35.9%）电针（SUCRA=20.0%）针刀（SUCRA=24.4%）浮针（SUCRA=7.9%）刃针（SUCRA=41.0%）Cumulative ProbabilitiesRankGraphs by Treatment图4临床有效率的累计概率排序4372 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化经络针灸学研究分；与毫针联合组、针刀、松动术、电针、温针、动筋针相比较，动筋针联合组、针刀联合组干预效果更好；与松动术、电针、温针、动筋针相比较，电针联合组、银质针联合组、温针联合组的效果更好；电针联合组优于针刀；毫针联合组优于松动术、温针和动筋针，上述比较均有明显的统计学差异（P0.05）。见表3。2.4.4SUCRA概率排序SUCRA结果表明，内热针联合组可能是最有效的干预措施，SUCRA概率由高到低排序结果如下：内热针联合组动筋针联合组针刀联合组电针联合组银质针联合组温针联合组毫针联合组针刀松动术电针温针动筋针，见图6。2.5发表偏倚针对纳入研究10的结局指标绘制校正-比较漏斗图，临床有效率的漏斗图对称性尚可，表明对于该结局指标的报道较准确。VAS评分的漏斗图左右对称性较差，表明可能存在发表偏倚或小样本效应，见图7、8。3 讨论 肩周炎属中医“痹证”范畴，多因体虚，局部感受外伤或风寒劳损致经络阻滞，导致气血运行不畅，不通则痛，目前临床上治疗该病的基本原则是通络止痛和温经散寒52。近年来，随着人们生活及工作方式的改变，肩周炎发病率呈逐年升高趋势，严重损害了患者的生活质量53。随着针灸推拿治疗在临床的不断探索和应用，已有多个传统和网状Meta分析54-56证明针灸和关节松动术治疗肩周炎（FS）确有优势，但多为一种针灸或松动术与西药之间的对比，或为一种针灸联合松动术与西药、松动术之间的比较，无法对多种治疗方法进行比较。仅张金焕等55采用网状Meta分析方法评价多种针灸方法治疗FS的临床疗效，但所纳入治疗方法较少，且为单一针灸之间的比较，无法探讨两种治疗方法的协同作用。因此，本研究首次采用网状Meta分析方法，比较10种针灸联合松动术方法，将松动术作为不变量，与不同的针灸疗法联合使用进行比较，保证了该0.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.810.2.4.6.811 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121 2 3 4 5 6 7 8 9 101112松动术（SUCRA=25.6%）温针联合组（SUCRA=54.0%）电针联合组（SUCRA=74.9%）毫针联合组（SUCRA=54.0%）针刀联合组（SUCRA=84.1%）动筋针联合组（SUCRA=84.8%）内热针联合组（SUCRA=88.7%）银质针联合组（SUCRA=70.0%）温针（SUCRA=14.0%）电针（SUCRA=16.4%）针刀（SUCRA=30.0%）动筋针（SUCRA=7.5%）Cumulative ProbabilitiesRankGraphs by Treatment图6VAS评分的累计概率排序4373 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2022 第二十四卷 第十一期 Vol.24 No.11 研究的严谨性和可行性，同时形成了较多闭合环，增加了干预措施之间的直接比较，并对其有效性进行量化排序，为临床选择最佳方案提供循证医学依据。本研究评价了10种针灸联合关节松动术治疗FS的有效性，网状Meta分析结果显示：各种针灸和关节松动术联合使用在改善各指标方面均优于单独使用。在提高有效率方面，疗效前3位的分别是内热针联合组、温针联合组、动筋针联合组；在降低 VAS 评分方面，排名前 3位的分别是内热针联合组、动筋针联合组、针刀联合组。综合上述指标的网状 Meta 分析结果，内热针联合组成为治疗FS最佳疗法的概率最大。内热针起源于古代针灸技术中“九针”的一种，是由银质针技术改良而来，该疗法能温经散寒、活血通络，其温热功效类似于温针，优势在于其温度可调节、持久而恒定57。现代研究表明，内热针能够改善局部组织微循环状态，促进炎症物质吸收58-59。关节松动术在传统推拿基础上采用牵引、分离等手法，可松解肩关节局部粘连，促进物质代谢，二者联合使用可起到内外沟通、调节平衡、运行气血、缓急止痛之妙60-61。VAS评分作为疼痛指标，可有效反映FS患者的疼痛程度，在VAS评分方面，温针联合组失去了排名优势，动筋针联合组和针刀联合组进入前3名，这可能与内热针、表3VAS评分的网状Meta分析结果SMD(95%CI)干预措施内热针联合组动筋针联合组针刀联合组电针联合组银质针联合组温针联合组毫针联合组针刀松动术电针温针动筋针内热针联合组0-0.12(-1.29,1.04)-0.17(-1.24,0.90)-0.44(-1.54,0.67)-0.59(-1.97,0.79)-1.09(-2.07,-0.11)1）-1.24(-2.04,-0.45)1）-1.97(-3.10,-0.84)1）-2.14(-2.93,-1.34)1）-2.53(-4.05,-1.00)1）-2.52(-3.64,-1.41)1）-2.92(-4.35,-1.49)1）动筋针联合组0-0.04(-1.16,1.08)-0.31(-1.47,0.85)-0.46(-1.88,0.95)-0.97(-2.00,0.07)-1.12(-2.23,-0.01)1）-1.85(-3.02,-0.67)1）-2.01(-2.87,-1.16)1）-2.40(-3.96,-0.84)1）-2.40(-3.56,-1.24)1）-2.80(-4.01,-1.59)1）针刀联合组0-0.27(-1.33,0.79)-0.42(-1.76,0.92)-0.92(-1.85,0.00)-1.08(-2.09,-0.06)1）-1.80(-2.34,-1.27)1）-1.97(-2.69,-1.25)1）-2.36(-3.84,-0.87)1）-2.36(-3.42,-1.30)1）-2.75(-4.14,-1.36)1）电针联合组0-0.15(-1.52,1.22)-0.65(-1.62,0.31)-0.81(-1.86,0.25)-1.54(-2.65,-0.42)1）-1.70(-2.47,-0