仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（模板）.doc

附件1

仅销售预包装食品经营者备案信息采集表
（模板）

办理备案日期： 年 月 日
申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

食品经营者名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系人

联系电话

经营场所地址

外设仓库
□有：
□冷 库：（填写名称及地址）
□非冷库：（填写名称及地址）
□无
经营种类
1.是否含冷藏冷冻食品：□是 □否
2.是否含特殊食品：
□是：
□保健食品 □婴幼儿配方乳粉
□特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）
□其他婴幼儿配方食品
□否
销售方式
□批发 □零售
网络经营情况
□是：
□自建网站：（填写网址）
□通过第三方平台销售：（填写平台名称）

□否
使用自动售货设备情况
□是，自动售货设备摆放地址：

□否
连锁经营情况
□是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：

□否
市场监管部门（盖章）：
受理人（签字）：
备案编号：
备案时间：

填表说明
1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。
2.申请人提交申请时应当已具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。
3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
4.委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
5.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。
6.首次备案无需填写备案编号。
7.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。
8.统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致。
9.经营场所要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。
10.申请人应当根据实际情况，在申请表的□中打√。
11.食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称及地址。
12.食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更。
13.食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。
14.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份，不再发放任何纸质证明文件。
15.该表可向市场监管部门获取。
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