工程结算款支付申请表.doc

编号：WR-05-001
工程结算款支付申请表
施工单位（章）： 施工地点： 填制时间： 年 月 日
序号
单位工程项目
合同
总价
合同付款约定
结算审后价
累计已付
工程款
质保（保修）
金额
扣其他
本期
应付款金额

合 计

总

经

理

总会计师

部门主管领导

预结算审计

部 门
经办人

主管会计

部 门
领 导

部门领导

说明：1、此单由施工单位根据单位工程《结算报告书》填制，并附《建设工程造价编审确认表》或《工程结算档案卡》；
2、本单盖章有效，一式二份，一份工程管理部门留存；一份财务部留存。