医疗广告审查申请表及填表说明.doc

附表10。2
医疗广告审查申请表填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
    1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的,两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区＊***＊，填写＊＊市开发区***＊*；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发［1994]第27号,卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007］174号)等文件。
    2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写,根据《医疗机构校验管理办法（试行)》（卫医政发［2009］57号)规定，校验有效期分一年和三年两种。
    3、接诊时间：填写具体接诊时间，如＊*点到*＊点或24小时.
    4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
    5、广告时长:影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长.
    6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。
    7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签,盖章或打印无效。
    8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（二）《医疗广告成品样件表》
    1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
    2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、 广告成品样件粘贴处:必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴,加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推.
4、 申请受理号、申请日期由审查人员填写。
    (三）医疗广告样件内容
    1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话,其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。
    2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广(）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广(）第××号（在屏幕右上角)”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）"，字体大小应是大于广告内容的最小字体。
    3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。
    4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字,不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。
    注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章,提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”,一律用A4纸打印(复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为 1年。到期后仍需继续发布医疗广告的,应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
申请受理号
申请日期: 年 月 日
医疗广告审查申请表
医 疗 机 构
第 一 名 称

发 证 卫 生
行 政 部 门

《医疗机构执业
许可证》登记号

法 定 代 表 人
（主要负责人)

身 份 证 号

校验有效期
壹年/叁年（自 年 月 日起,至 年 月 日止）
医疗机构地址

所有制形式

医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数

接诊时间

联系电话

邮 编

发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊
□户外 □印刷品 □网络
□其他
广告时长
（影视、广播）
影视： 秒
广播： 秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件表
2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章
3、提交材料受理后发申请表及样件表电子版至bwxzxk3185203＠
4、其他材料见申办程序提交相关材料。
经办人

联系电话

身份证号

法定代表人签名: 医疗机构（盖章）
年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
申请日期： 年 月 日
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
医 疗 机 构
第 一 名 称

医疗机构地址

医疗机构类别

《医疗机构执业
许可证》登记号

法定代表人(主要负责人）

联系电话

拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其它--—-——-------—---------———
广告成品样件粘贴处：
(医疗机构盖章） (审批机关盖章）
注:1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件.
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件.
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外,其他内容手写无效。