分类界定申请表附件1.doc

附件1：编号:医 疗 器 械 产 品 分 类 界 定 申 请 表产品名称:申请企业:国家食品药品监督管理局医疗器械标准管理中心制填表说明1本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。2本申请表可从如下或www。nicpbp。免费下载。以下栏目由企业填写产品名称（中/英）产品类型有源无源体外诊断试剂预期用途（包括适用人群，禁忌症等）结构特征作用原理或机理使用形式、状态、部位、期限及方法材料特性如是体外诊断类产品,需提供主要原材料、生产工艺及反应体系等相关特性的信息；产品主要风险点其他需要说明的内容企业意见界定：（作为医疗器械管理;不作为医疗器械管理）分类：（I、II、III）企业信息联系人电话地址（邮编）电子信箱传真签字（盖章）省级食品药品监督管理部门意见分类界定意见：界定:（作为医疗器械管理；不作为医疗器械管理）分类:（I、II、III）签字（盖章）注：境外及台、港、澳企业无需填写“省级食品药品监督管理部门意见”一栏。如填写内容可另附页。