癌痛诊疗三阶梯.ppt

癌痛诊疗癌痛诊疗(zhnlio)(zhnlio)三阶梯三阶梯第一页，共四十八页。1、癌痛基础知识、癌痛基础知识定定义义：疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)是是组组织织损损伤伤或或潜潜在在组组织织损损伤伤所所引引起起的的不不愉快感觉和情感体验。愉快感觉和情感体验。（WHOWHO和国际疼痛研究协会）和国际疼痛研究协会）疼疼痛痛是是一一种种主主观观感感觉觉，不不是是简简单单的的生生理理应应答答，是是身身体体和和心心理的共同体验。理的共同体验。疼痛是第五生命体征疼痛是第五生命体征慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权第二页，共四十八页。癌痛的原因(yunyn)躯体(qt)因素恐惧，焦虑(jiol)，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002癌癌 痛痛 的的 病因病因第三页，共四十八页。v伤害感受性伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体躯体躯体：能：能精确定位精确定位精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏内脏内脏内脏：常：常更加弥散更加弥散更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。v神经病理性神经病理性(lxng)外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。癌癌 痛痛 的的 分分 类类第四页，共四十八页。癌症疼痛的综合癌症疼痛的综合(zngh)(zngh)治疗治疗n病因治疗病因治疗uu抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗 骨转移、脊髓骨转移、脊髓骨转移、脊髓骨转移、脊髓(j(j su su)压迫、脑转移等压迫、脑转移等压迫、脑转移等压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：对化疗敏感的肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定姑息性手术切除肿瘤；手术固定 病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等第五页，共四十八页。癌症疼痛的综合癌症疼痛的综合(zngh)(zngh)治疗治疗uu合并症或伴发病治疗合并症或伴发病治疗 感染引发的疼痛感染引发的疼痛感染引发的疼痛感染引发的疼痛 抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗神经压迫神经压迫神经压迫神经压迫(yp)(yp)(yp)(yp)或炎症或炎症或炎症或炎症 试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素试用糖皮质激素 第六页，共四十八页。uu药物药物(yow)(yow)治疗治疗是控制癌痛的主要方法是控制癌痛的主要方法19821982年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出年世界卫生组织提出19861986年正式推出年正式推出年正式推出年正式推出三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则三阶梯止疼治疗原则可使可使可使可使80%80%癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解癌症病人的疼痛得到有效缓解使使使使75%75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除n药药 物物 治治 疗疗癌症癌症(i zhn(i zhn)疼痛的综合治疗疼痛的综合治疗第七页，共四十八页。2、WHO癌症镇痛癌症镇痛(zhn tn(zhn tn)三阶梯原则三阶梯原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则基本原则(yunz)：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节第八页，共四十八页。9 9 WHO三阶梯三阶梯(jit)(jit)VS.NCCN 指南指南WHOWHO基本原则基本原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCNNCCN指南指南 口服口服 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定 个体化个体化 注意注意(zh y)(zh y)具体细节具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系第九页，共四十八页。101010阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 -控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型(jxng)(jxng)-即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+NSAIDs NSAIDs+辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物二线药物或二线药物或者是疼痛没者是疼痛没有得到控制有得到控制阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术微创神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮全面镇静全面镇静全面镇静全面镇静对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或或或或NSAIDsNSAIDs 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药WHO 三阶梯三阶梯(jit)(jit)的更新的更新 Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛难治性疼疼痛(tngtng)(tngtng)第十页，共四十八页。第十一页，共四十八页。第十二页，共四十八页。第十三页，共四十八页。第十四页，共四十八页。第十五页，共四十八页。第十六页，共四十八页。使用使用(sh(sh yng)yng)“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”应注应注意：意：不不不不同同同同时时时时使使使使用用用用两两两两种种种种或或或或以以以以上上上上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类消消消消炎炎炎炎药药药药，不不不不超超超超量使用非甾体类消炎药量使用非甾体类消炎药量使用非甾体类消炎药量使用非甾体类消炎药弱弱弱弱化化化化传传传传统统统统二二二二阶阶阶阶梯梯梯梯，一一一一阶阶阶阶梯梯梯梯药药药药物物物物效效效效果果果果不不不不好好好好可可可可直直直直接接接接上上上上强强强强阿阿阿阿片片片片类类类类药物药物药物药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物第十七页，共四十八页。3、镇痛药物、镇痛药物(yow)(yow)选用选用非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合(jih)，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs（）（）第十八页，共四十八页。临终关怀和姑息临终关怀和姑息(gx)(gx)治疗国际协会（治疗国际协会（IAHPC）止痛治疗基本药品）止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛轻度、中度疼痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚，布洛芬布洛芬，双氯芬酸双氯芬酸，曲马多曲马多，可待因可待因中度、重度疼痛中度、重度疼痛吗吗啡啡（即即释释剂剂或或缓缓释释剂剂），芬芬太太尼尼（透透皮皮贴贴剂剂），羟羟考考酮酮，美沙酮（即释剂）美沙酮（即释剂）神经病理性疼痛神经病理性疼痛阿阿米米替替林林，卡卡马马西西平平，地地塞塞米米松松，泼泼尼尼松松龙龙（地地塞塞米米松松替替代药），加巴喷丁代药），加巴喷丁内脏疼痛内脏疼痛丁溴东莨菪碱丁溴东莨菪碱 注：该目录由注：该目录由IAHPC受受WHO委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较委托制定，入选药品有效性、安全性及费效比较(bjio)(bjio)合理。合理。第十九页，共四十八页。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物是轻度疼痛的首选药物是轻度疼痛的首选药物是轻度疼痛的首选药物通通通通过过过过阻阻阻阻断断断断环环环环氧氧氧氧化化化化酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素合合合合成成成成而而而而产产产产生生生生止止止止痛痛痛痛(zh(zh tntn)和和和和退退退退热热热热作作作作用用用用无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）无耐药性，但镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性没有生理或心理依赖性一阶梯一阶梯(jit)(jit)用药用药:NSAIDs第二十页，共四十八页。应用指征：疼痛应用指征：疼痛应用指征：疼痛应用指征：疼痛(tngtng)(tngtng)伴有肿瘤外周组织炎性反应伴有肿瘤外周组织炎性反应伴有肿瘤外周组织炎性反应伴有肿瘤外周组织炎性反应 如如如如 :皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润皮肤转移结节或浸润 骨转移骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强镇痛作用比单用各药的效果强可产生可产生可产生可产生“节省阿片类药物剂量节省阿片类药物剂量”的效果的效果的效果的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多第二十一页，共四十八页。临床使用临床使用(shyng)(shyng)NSAIDsNSAIDs的原则的原则轻度轻度轻度轻度(qn(qn d)d)非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用疗效不佳或合并炎性疼痛时再用疗效不佳或合并炎性疼痛时再用疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDsNSAIDs任何任何任何任何NSAIDsNSAIDs均不宜长期、大量服用均不宜长期、大量服用均不宜长期、大量服用均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应注意避免毒性反应注意避免毒性反应注意避免毒性反应不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种NSAIDsNSAIDs 疗效不增加，毒性增加疗效不增加，毒性增加疗效不增加，毒性增加疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX COX抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血第二十二页，共四十八页。有潜在滥用问题有潜在滥用问题有潜在滥用问题有潜在滥用问题剂量不要超过剂量不要超过剂量不要超过剂量不要超过(chogu)(chogu)包装说明上的限制剂量包装说明上的限制剂量包装说明上的限制剂量包装说明上的限制剂量（对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚2g2g）NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人主要毒性作用发生于肾和胃肠道，心血管高危人群群群群/肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 /肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 /出血出血出血出血 /胃炎胃炎/溃疡者应慎溃疡者应慎溃疡者应慎溃疡者应慎用用用用临床临床(ln chun)使用使用NSAIDs的的注意事项第二十三页，共四十八页。20102010年年NCCNNCCN癌痛对非阿片类药物癌痛对非阿片类药物(yow)(yow)的警示的警示非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。倍时停用。倍时停用。倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加心脏病患者如正服用抗凝药物会增加(zngji)(zngji)出血风险出血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚鉴鉴于于其其肝肝脏脏毒毒性性，FDAFDA正正重重新新评评估估其其最最大大剂剂量量，临临床床应应用用时时应应谨谨慎选择剂量慎选择剂量第二十四页，共四十八页。常用常用(chn yn)(chn yn)NSAIDsNSAIDs用法用量用法用量药名药名剂量剂量极量极量（日限量）（日限量）主要主要ADR吲哚美辛缓释胶囊（75mg）一次75mg，每日一到两次。200mg胃肠道紊乱，头痛，头晕，粒细胞减少，血小板减少双氯芬酸钠缓释片（100mg）一次100mg，每日一次。须整片吞服、不得掰开、咀嚼，宜与食物同服。150mg胃肠道紊乱美洛昔康分散片（7.5mg）成人每次7.5-15mg，每日一次。15mg轻度消化道反应，肾毒性塞来昔布胶囊（200mg）急性疼痛首日首剂400mg，必要时可再服200mg，随后每次200mg，一日二次。400mg*轻度胃肠道紊乱，心血管不良反应布洛芬缓释片（300mg）一次1-2片，每日二次。2.4g*胃肠道紊乱复 方 对 乙 酰 氨 基 酚 片（250mg）成人一次1-2片，每日三次。止痛时连续服用不超过5日2g*肝毒性注：带*为极量(jling)第二十五页，共四十八页。吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效药代药效药代药效药代药效(yo xio)(yo xio)特征明确特征明确特征明确特征明确起作用时间与半衰期相同起作用时间与半衰期相同起作用时间与半衰期相同起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量易于调整剂量易于调整剂量易于调整剂量大小无限制剂量大小无限制剂量大小无限制剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮 阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)第二十六页，共四十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)分类分类临床(ln chun)分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多 拮抗剂：纳络酮第二十七页，共四十八页。第二阶梯第二阶梯(jit)(jit)药物：（弱）阿片类药物：（弱）阿片类药物药物药物名称药物名称特特 点点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡吗啡低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮羟考酮低低剂剂量量（每每日日剂剂量量20mg）时时属属第第二二阶阶梯梯药药物物，可可单单药药、也也可可与与对乙酰氨基酚联合使用对乙酰氨基酚联合使用第二十八页，共四十八页。临床使用临床使用第二阶梯药物第二阶梯药物(yow)(yow)的原则的原则适宜人群(rnqn)：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物(yow)前移第二十九页，共四十八页。17NCCN对于对于(duy)曲马多和可待因的态度曲马多和可待因的态度剂量转化(zhunhu)表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片(pin)受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。第三十页，共四十八页。常用常用(chn yn)(chn yn)弱阿片类药物用法用量弱阿片类药物用法用量药名药名剂量剂量极量极量（日限量）（日限量）主要主要ADR洛 芬 待 因 片（200mg：12.5mg）首剂2片，以后4-6小时1-2片。6片轻度恶心、呕吐、多汗、便秘洛芬待因缓释片（200mg：13mg）每次2-4片，每12小时一次。整片吞服。盐酸曲马多片（50mg）单 次 剂 量 为 50mg100mg，必要时46小时后可重复使用。400mg头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难盐酸布桂嗪片（30mg）成人每次30-60mg，一日90-180mg。偶有恶心、眩晕、困倦盐 酸 布 桂 嗪 注 射 液（2ml:100mg）皮下或肌内注射，成人50-100mg，每天1-2次。偶有恶心、眩晕、困倦第三十一页，共四十八页。第三阶梯(jit)用药强阿片类药物无强阿片类药物无强阿片类药物无强阿片类药物无“好坏好坏好坏好坏”之分，但有适宜之分，但有适宜之分，但有适宜之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处并无特别过人之处并无特别过人之处并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显(mngxi(mngxi n)n)差异，均可推荐作为差异，均可推荐作为差异，均可推荐作为差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物一些传统阿片类药物一些传统阿片类药物一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许，已研制了许，已研制了许，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善第三十二页，共四十八页。WHOWHO推荐吗啡为治疗推荐吗啡为治疗(zhlio)(zhlio)重度癌痛的重度癌痛的金标准用药金标准用药欧洲姑息治疗欧洲姑息治疗(zhlio)(zhlio)学会推荐口服吗啡是学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药治疗中重度癌痛的首选用药WHOWHO将一个将一个(y)(y)国家医用吗啡消耗量作为衡量国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标指标第三十三页，共四十八页。临床常用临床常用(chn yn)(chn yn)的阿片类药物的阿片类药物盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg/10mg 5mg/10mg 口服口服口服口服 60 60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰 作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)持续持续持续持续 4 45 5小时小时小时小时盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液 10mg 10mg 静滴静滴静滴静滴 10-15 10-15分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰 作用持续作用持续作用持续作用持续 2 23 3小时小时小时小时 第三十四页，共四十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)常用的阿片类药物常用的阿片类药物吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）美菲康（盐酸吗啡缓释片）美菲康（盐酸吗啡缓释片）美菲康（盐酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg 10mg/30mg 口服口服口服口服(k(k uf)uf)1 1次次次次/8 12/8 12小时小时小时小时第三十五页，共四十八页。羟羟羟羟考酮控释片（奥施康定考酮控释片（奥施康定考酮控释片（奥施康定考酮控释片（奥施康定,Oxycodone,Oxycodone）双相吸收：即释双相吸收：即释38 缓释缓释626210mg/40mg/60mg 10mg/40mg/60mg 口服口服口服口服(k(k uf)uf)1次次次次 /8 12/8 12小时小时小时小时 临床临床(ln chun)常用的阿片类药物常用的阿片类药物第三十六页，共四十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)受体作用特点受体作用特点受体在内脏(nizng)痛中比受体发挥更重要作用第三十七页，共四十八页。临床临床(ln chun(ln chun)常用的阿片类药物常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 效能是吗啡的效能是吗啡的75 10075 100倍倍倍倍 高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性 1212小时小时(xi(xi osh)osh)才能达到需要的血药浓度才能达到需要的血药浓度 持续止痛持续止痛持续止痛持续止痛72小时小时小时小时 副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻第三十八页，共四十八页。慢性疼痛不提倡(tchng)使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10长：体内代谢半衰期13-18小时短：作用时间仅2.5-3.5小时易产生流弊代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢(zhngsh)-心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害(wihi)严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊第三十九页，共四十八页。为什么不推荐长期使用(shyng)即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显(mngxin)即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角(pi ju)抢戏变主角第四十页，共四十八页。贴剂(芬太尼)不宜(by)首选影响因素较多，不易(b y)掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人(chng rn)癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间41第四十一页，共四十八页。芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选口服吗啡(ma fi)日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂的定位(dngwi)第四十二页，共四十八页。癌痛治疗癌痛治疗(zhlio)(zhlio)中常用的阿片药物中常用的阿片药物药物名称药物名称2011修订内容修订内容即释型芬太尼制剂即释型芬太尼制剂lozenge or buccallozenge or buccal只只用用于于阿阿片片耐耐受受患患者者，除除外外基基础础止止痛痛药药物物剂剂量量不不足足的的急性重度疼痛急性重度疼痛可待因可待因 吗啡吗啡肾功能衰竭时避免使用肾功能衰竭时避免使用曲马多曲马多为为弱弱阿阿片片类类药药物物，兼兼有有抗抗抑抑郁郁作作用用，建建议议用用于于轻轻至至中中度度疼疼痛痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。的治疗，重度疼痛时不建议使用。羟考酮羟考酮 氢吗啡酮氢吗啡酮无无芬太尼芬太尼特特殊殊说说明明：不不能能用用于于阿阿片片未未耐耐受受的的患患者者；发发热热、局局部部热热疗疗或或使使用用电电热热毯毯禁禁用用芬芬太太尼尼；芬芬太太尼尼静静脉脉给给药药转转换换成成透透皮皮贴贴剂剂时时，剂剂量量比比为为1:11:1；芬芬太太尼尼贴贴剂剂的的止止痛痛时时间间为为7272小小时时，但有些患者仅为但有些患者仅为48h48h。美沙酮美沙酮新增转换示例，新增转换示例，20112011新增新增4 4点注意事项点注意事项丁丙诺啡丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除从不推荐使用的阿片类药物中去除may block central sensitizationmay block central sensitization（hyperalgesiahyperalgesia）哌替啶哌替啶 丙氧芬丙氧芬因其代谢物的因其代谢物的CNSCNS毒性不推荐使用毒性不推荐使用 2011 2011去除丙氧芬去除丙氧芬喷他佐辛喷他佐辛 纳布啡纳布啡 布托啡诺布托啡诺 ：混合激动剂，不建议使用：混合激动剂，不建议使用第四十三页，共四十八页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)使用的注意事项使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用(shyng)剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成第四十四页，共四十八页。辅助辅助(fzh)(fzh)药物药物辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少(jinsho)阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准第四十五页，共四十八页。辅助辅助(fzh)(fzh)药物类型药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡(ma fi)疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效第四十六页，共四十八页。常用辅助常用辅助(fzh)(fzh)治疗药物注意事项治疗药物注意事项辅助用药疼痛类型注意事项皮质类固醇皮质类固醇 地塞米松地塞米松 强的松强的松脑转移和硬膜外脊髓压迫脑转移和硬膜外脊髓压迫过过快快停停药药会会引引起起疼疼痛痛加加重重软软组组织浸润性疼痛织浸润性疼痛抗惊厥药物抗惊厥药物 加巴喷丁加巴喷丁 卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛剂剂量量差差异异大大，宜宜缓缓慢慢加加量量及及减减量量抗抑郁药物抗抑郁药物 阿米替林阿米替林 丙米嗪丙米嗪合并抑郁或失眠的神经性疼痛合并抑郁或失眠的神经性疼痛阿阿米米替替林林有有强强烈烈的的抗抗副副交交感感神神经作用，可引起便秘和口干经作用，可引起便秘和口干第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结癌痛诊疗三阶梯。定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感(qnggn)体验。手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤。内脏：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。疗效不增加，毒性增加。一次100mg，每日一次。低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用。单次剂量为50mg100mg，必要时46小时后可重复使用。受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用。神经损伤或神经疼痛第四十八页，共四十八页。