医疗机构停业申请书.doc

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医疗机构停业申请书

医疗机构名称：

法定代表人（负责人）签字：

医疗机构登记号：
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（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

伊金霍洛旗卫生局制

机构名称

上级主管部门

开业日期
年 月 日
地址

所有制形式
（1）全民；（2）集体；（3）个体）；（4）中外合资合作；（5）其它 。 （ ）
服务对象

诊疗科目

申请理由

法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
停、歇业起止时间
年 月 日 --- 年 月 日
上级主管部门意见
签字（盖章）： 年 月 日
卫生行政部门初审意见
签字（盖章）： 年 月 日
卫生行政部门领导审批意见
签字（盖章）： 年 月 日

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