癌痛患者的充分镇痛探讨-.pptx

癌痛患者的充分镇痛癌痛患者的充分镇痛(zhn tn)探讨探讨河南省肿瘤医院陈小兵(xio bn)第一页，共五十四页。内内 容容一、癌痛控制(kngzh)现状二、充分(chngfn)镇痛的影响因素二、充分(chngfn)镇痛实践第二页，共五十四页。癌痛是各期肿瘤癌痛是各期肿瘤(zhngli)(zhngli)患者常见的临床症状患者常见的临床症状新诊断新诊断(zhndun)(zhndun)患者患者早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗进展期进展期25%33%75%NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org第三页，共五十四页。癌症患者疼痛控制癌症患者疼痛控制(kngzh)(kngzh)现状现状2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住(jzh)在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查67%33%41%20%在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用(shyng)过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.第四页，共五十四页。20112011全球全球(qunqi)(qunqi)152152个国家个国家吗啡消耗量啡消耗量(mg/capita(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗人均吗啡消耗量量1澳大利亚澳大利亚222.7856mg2加拿大加拿大87.4741mg3丹麦丹麦73.7832mg79中国中国0.7421mg2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家(guji)中，有126个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013第五页，共五十四页。20112011全球全球(qunqi)(qunqi)6969个国家个国家羟考考酮消耗量消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名国家国家人均吗啡消耗人均吗啡消耗量量1美国美国211.4415mg2加拿大加拿大145.8966mg3澳大利亚澳大利亚91.0328mg56中国中国0.0960mg2011年羟考酮全球(qunqi)人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013第六页，共五十四页。疼痛疼痛(tngtng)治疗不足的后果治疗不足的后果1.Brennan F,et al.Anesth Analg.2007,105(1):205-21.2.Lohman D,et al.BMC Med.2010,8:8.第七页，共五十四页。内内 容容一、癌痛控制(kngzh)现状二、充分镇痛的影响(yngxing)因素二、充分(chngfn)镇痛实践第八页，共五十四页。癌痛控制不充分癌痛控制不充分(chngfn)的主要原因一的主要原因一 镇痛痛药剂量不足量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解(hun ji)。担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计第九页，共五十四页。止痛药剂量不足止痛药剂量不足(bz)是癌痛控制不佳的重要原是癌痛控制不佳的重要原因因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量剂量(jling)(jling)不足不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因186.286.271.271.265.765.712.312.35.65.69.79.70 02020404060608080100100癌痛控制癌痛控制(kngzh)(kngzh)不佳的因素比不佳的因素比例例(%)(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.第十页，共五十四页。癌痛患者癌痛患者(hunzh)(hunzh)使用阿片类药物剂量个体差异使用阿片类药物剂量个体差异较大较大38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d个体差异大个体差异大Ref：2006年奥施康定上市(shng sh)后临床研究2006年1825例奥施康定治疗(zhlio)中至重度癌痛大型临床研究第十一页，共五十四页。不同转移不同转移(zhuny)(zhuny)部位所需阿片类药物剂量不同部位所需阿片类药物剂量不同脊柱转移的患者所用吗啡(ma fi)剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society第十二页，共五十四页。疼痛性质疼痛性质(xngzh)(xngzh)对吗啡剂量的影响对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡(ma fi)治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛第十三页，共五十四页。癌痛控制不充分癌痛控制不充分(chngfn)(chngfn)的主要原因二的主要原因二 阿片阿片类药物滴定物滴定过程不充分程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量(jling)摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念第十四页，共五十四页。癌痛控制不充分的主要癌痛控制不充分的主要(zhyo)(zhyo)原因三原因三伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：l 疼痛缓解好的（80-85%）l 难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度(zhn d)缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛第十五页，共五十四页。癌痛控制不充分癌痛控制不充分(chngfn)(chngfn)的主要原因四的主要原因四疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够患者以及(yj)患者家属缺乏对癌痛治疗的认知 对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心第十六页，共五十四页。内内 容容一、癌痛控制(kngzh)现状二、充分镇痛的影响(yngxing)因素二、充分镇痛(zhn tn)实践第十七页，共五十四页。2013年NCCN姑息(gx)治疗指南 对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度对于终末期患者意识等级下降情况可不减少(jinsho)阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度解解 决决 方方 案案第十八页，共五十四页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第十九页，共五十四页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第二十页，共五十四页。提高医生对癌痛治疗提高医生对癌痛治疗(zhlio)(zhlio)的重视度的重视度加强临床医护人员的培训与宣教加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程(lichng)与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性第二十一页，共五十四页。癌痛患者癌痛患者(hunzh)(hunzh)充分镇痛关键因素充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第二十二页，共五十四页。NCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛指南癌痛指南全面筛查和全面筛查和评估评估与肿瘤(zhngli)急症无关的疼痛疼痛(tngtng)与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）l确定疼痛强度和性质l重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理癌痛癌痛评估要做到：常估要做到：常规、量化、全面、量化、全面、动态NCCN Adult Cancer Pain.2013.第二十三页，共五十四页。癌症疼痛癌症疼痛(tngtng)(tngtng)诊疗规范诊疗规范常规评估常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及(yj)肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗(zhnlio)规范（2011年版），卫生部医政司第二十四页，共五十四页。全面全面(qunmin)(qunmin)评估：内容评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史疼痛病史社会心理因素医疗(ylio)史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的(md)是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCN Adult Cancer Pain.2013.第二十五页，共五十四页。量量 化化 评评 估估癌症疼痛(tngtng)诊疗规范（2011年版），卫生部医政司根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度(qingd)评分Wong-Baker 脸评分法第二十六页，共五十四页。动动 态态 评评 估估动态(dngti)评估是指持续、动态(dngti)评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛(tngtng)诊疗规范（2011年版），卫生部医政司第二十七页，共五十四页。评估评估(pn)(pn)收费收费第二十八页，共五十四页。评估评估(pn)(pn)收费收费第二十九页，共五十四页。评估评估(pn)(pn)收费收费第三十页，共五十四页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第三十一页，共五十四页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)滴定滴定三种推荐方法三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗(zhlio)指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定第三十二页，共五十四页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)滴定目滴定目标标以最快的速度(sd)摸索到患者需要的、安全的药物剂量第三十三页，共五十四页。阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)滴定方法比较滴定方法比较方法方法优势优势不足不足短效阿片类短效阿片类药物滴定药物滴定（NCCN指南、指南、诊疗规范）诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为以缓释片为基础滴定基础滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换第三十四页，共五十四页。奥施康定作为背景用药奥施康定作为背景用药(yn yo)(yn yo)的滴定的滴定依据依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求(yoqi)奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易操作第三十五页，共五十四页。推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用景给药，在此基础上备用(biyng)(biyng)短效阿片类药物，用于滴定剂量短效阿片类药物，用于滴定剂量。第三十六页，共五十四页。癌症疼痛治疗临床癌症疼痛治疗临床(ln chun)(ln chun)路径图路径图骨折、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、感染相关、急腹症针对病因治疗+同时给予止痛治疗（按下述流程执行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量给药*增加增加50%-100%*增加增加25%-50%如有爆发痛给予即释吗啡片处理，剂量是前24小时OXY的总量25%有效 维持治疗无效重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药疼痛评分1-3分非甾体类抗炎药或OXY 10mg Q12h疼痛评分4-6分疼痛评分7-10分即释吗啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即释吗啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆发痛给予5mg即释吗啡片如有爆发痛给予10mg即释吗啡片阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物的总量换算为OXY，再取1/2作为OXY Q12h首次剂量；如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10%-20癌痛全面评估（入院后8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛*增加幅度是在前24小时(xiosh)OXY和处理爆发痛总量注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续(chx)1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物第三十七页，共五十四页。阿阿 片片 类类 药药 物物 的的 滴滴 定定第三十八页，共五十四页。阿阿 片片 类类 药药 物物 的的 滴滴 定定基于研究结果，考虑推荐吗啡(ma fi)、羟考酮与氢吗啡(ma fi)酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定EAPC指南也指出阿片类药物(yow)长效制剂可用于滴定Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012,13(2):e58-68第三十九页，共五十四页。阿阿 片片 类类 药药 物物 的的 滴滴 定定第四十页，共五十四页。第四十一页，共五十四页。癌痛患者充分癌痛患者充分(chngfn)(chngfn)镇痛关键因素镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第四十二页，共五十四页。NCCNNCCN指南指南(zhnn)(zhnn)中关于中关于“适当的镇痛剂量适当的镇痛剂量”的原则的原则阿片类药物用药的一般原则：阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可(bk)耐受的不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南(zhnn)中文版第四十三页，共五十四页。理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量(jling)吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗(zhlio)癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M,et al.Cancer.1999,86(5):871-7.第四十四页，共五十四页。卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种(y zhn)体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期(wiq)2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者，中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善Bercovitch M,et al.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006,20(4):33-9.足量应用奥施康定，患者足量应用奥施康定，患者(hunzh)(hunzh)的生活质量更高的生活质量更高第四十五页，共五十四页。P0.005P0.005P0.005Baek SK,et al.Pain Med.2013,14(12):1866-72.Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者486例，使用大剂量奥施康定，观察8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平(shupng)的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面均显著改善*三项指标(zhbio)均为分数越低，能力越强奥施康定大剂量使用，门诊癌痛患者生活奥施康定大剂量使用，门诊癌痛患者生活(shnghu)(shnghu)质量改善质量改善第四十六页，共五十四页。一项开放性研究一项开放性研究显示：显示：奥施康定日剂量奥施康定日剂量的的增加增加(zngji)(zngji)，相关不良反应有降低或消失的趋势相关不良反应有降低或消失的趋势一项开放性研究，一项开放性研究，8787例癌痛患者口服奥施康定，其中例癌痛患者口服奥施康定，其中4444例患者完成例患者完成1212周治疗，平均日剂周治疗，平均日剂量量(jling)(jling)为为112 mg112 mg。患者日平均用药剂量。患者日平均用药剂量(jling)(jling)逐渐增加，由第一周的逐渐增加，由第一周的85mg 85mg 增至第增至第12 12 周的周的119mg119mg在完成在完成1212周治疗的患者中，便秘发生率由周治疗的患者中，便秘发生率由3030降至降至1010（=0.043=0.043），恶心发生率恶心发生率由由22.522.5降至降至2.52.5（=0.013=0.013）在奥施康定日剂量增加和疼痛在奥施康定日剂量增加和疼痛(tngtng)(tngtng)得到得到稳定控制的同时，奥施康定相关的不良反应发生稳定控制的同时，奥施康定相关的不良反应发生率有降低或消失的趋势率有降低或消失的趋势患者自述的不良反应发生率患者自述的不良反应发生率（）（）时间（周）时间（周）奥施康定奥施康定日平均用药剂量平均用药剂量（）（）Citron ML,et al.Cancer Invest.1998;16(8):562-71.551313（=0.0002=0.0002）85mg119mg第四十七页，共五十四页。癌痛患者癌痛患者(hunzh)(hunzh)充分镇痛关键因素充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第四十八页，共五十四页。难治性疼痛难治性疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助(fzh)治疗药物Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.难治性疼痛难治性疼痛(tngtng)(tngtng)处理：辅助用药处理：辅助用药 辅助用药目的辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应第四十九页，共五十四页。常用辅助常用辅助(fzh)(fzh)治疗药物种类治疗药物种类疼痛类型疼痛类型奥施康定奥施康定+辅助用药辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛 皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛(tngtng)治疗 天津翻译出版公司 1997第五十页，共五十四页。常用辅助治疗药物常用辅助治疗药物(yow)(yow)用法用法奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 +辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药成人日剂量成人日剂量成人日剂量成人日剂量给药途径给药途径给药途径给药途径疼痛类型疼痛类型疼痛类型疼痛类型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症(i zhn)疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997第五十一页，共五十四页。充分镇痛的目的：提高肿瘤患者充分镇痛的目的：提高肿瘤患者(hunzh)(hunzh)生存质量生存质量目的：提高肿瘤目的：提高肿瘤(zhngli)(zhngli)患者的生存质量患者的生存质量 延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延延长长(y y n nc ch h n ng g)患患者者寿寿命命完完全全缓缓解解疼疼痛痛增强患者对抗疾病的信心增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗积极配合治疗身体的基础状况好转身体的基础状况好转降低医生治疗难度降低医生治疗难度第五十二页，共五十四页。Thank you!第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结癌痛患者(hunzh)的充分镇痛探讨。不同转移部位所需阿片类药物剂量不同。临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定。骨折或承重骨骨折先兆。癌症疼痛诊疗规范常规评估。疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法。奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定。大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、。降低医生治疗难度第五十四页，共五十四页。