学术讨论—癌痛规范化用药.ppt

癌癌 痛痛 病病 人人 规规 范范 化化 用用 药药 第一页，共六十页。教育(jioy)目标癌痛患者了解癌痛患者了解(li(lioji)oji)疼痛规范化治疗的重要性疼痛规范化治疗的重要性癌痛患者熟悉疼痛癌痛患者熟悉疼痛(tngtng)(tngtng)的评估方法的评估方法癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则-WHO-WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则癌痛患者掌握口服止痛药物的注意事项癌痛患者掌握口服止痛药物的注意事项癌痛患者掌握家庭用药注意事项癌痛患者掌握家庭用药注意事项12345 第二页，共六十页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)规规范化治范化治疗疗的重要性的重要性 疼痛是一种疾病，我们(w men)每个人一生中都有难以忍受的疼痛经历，是一种经过医护人员和您的努力完全可以控制的疾病，慢性疼痛控制不佳，可以导致您的食欲不振，营养不良，睡眠障碍，免疫力低下甚至疾病进展。您的疼痛也会传染给您的家人，影响他们的工作，学习，给他们带来不必要的痛苦。第三页，共六十页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的定的定义义 疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质(shzh)上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。第四页，共六十页。癌痛癌痛 全世界每天有全世界每天有500500以上以上(y(yshng)shng)癌症患者在遭受疼癌症患者在遭受疼痛的折磨。痛的折磨。我国每天有我国每天有100100万癌症万癌症患者在忍受疼痛患者在忍受疼痛第五页，共六十页。癌痛癌痛流行流行病学病学(li(li xnxn bn bn xu)xu)癌癌痛的痛的强度强度第六页，共六十页。新癌症病人35%-50%伴有不同(b tn)程度疼痛晚期癌症患者70%以上伴有疼痛以疼痛为主要症状，期中30%为难以忍受的重度疼痛 第七页，共六十页。重度（重度（7-107-10）：）：中度中度(zhn(zhn d)d)（4-64-6分）：分）：轻度轻度(qn(qn d)d)（1-31-3分）：分）：持续(chx)的疼痛睡眠受干扰要求使用镇痛药疼痛疼痛评评估估 可忍受的疼痛能正常生活睡眠基本不受干扰持续的剧烈疼痛睡眠严重受到干扰必须使用镇痛药第八页，共六十页。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响(yngxing)睡眠无法(wf)入睡剧痛(j tn)轻度中度重度 疼痛必须量化评估 数字分级法（NRS）第九页，共六十页。癌痛治疗的基本(jbn)原则WHO癌症三阶梯(jit)止痛原则第十页，共六十页。强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助(f(fzh)zh)药物，代药物，代表药：吗啡表药：吗啡非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表非阿片类镇痛药加减辅助药物，代表(dibi(dibio)o)药药,阿司匹林阿司匹林弱阿片类药物加减、非阿片类镇痛药加减辅助弱阿片类药物加减、非阿片类镇痛药加减辅助(f(fzh)zh)药物。药物。代表药：盐酸曲马多代表药：盐酸曲马多中度中度三阶梯镇痛方案 轻度轻度重度重度第十一页，共六十页。按阶梯按阶梯(jit)(jit)按时按时(nsh)(nsh)口服口服(k(kuf)uf)个体化个体化WHOWHO三三阶阶梯止痛原梯止痛原则则 注意细节第十二页，共六十页。按按阶阶梯梯(jit)(jit)给药给药不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。选择镇痛应从低向高级顺序提高，如：第一阶梯，第二阶梯，第三(d sn)阶梯以吗啡为代表的第三阶梯药物无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；第十三页，共六十页。口服口服(k(kuf)uf)给药给药是主要的首先无创给药途径。简单经济易于接受。稳定的血药浓度。与静脉注射同样有效。更易于调整剂量，更有自主性。不易(b y)成瘾，不易(b y)耐受。第十四页，共六十页。按时(nsh)给药即按照规定(gudng)的时间给药，如：每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药。保证疼痛连续缓解。第十五页，共六十页。个体化给药对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量。凡能使疼痛得到缓解(hun ji)并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。第十六页，共六十页。注意(zh y)细节对用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的：患者获得最佳疗效(lioxio)而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。第十七页，共六十页。三阶梯止痛方案(fng n)的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到(d do)有效的缓解。75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。第十八页，共六十页。癌痛治疗(zhlio)目标无痛睡眠休息时不同活动时不痛药物是癌痛的主要治疗(zhlio)方法90%可通过无创给药止痛。第十九页，共六十页。阿片类药物(yow)的不良反应常见于用药初期或过量用药时。不良反应发生及严重程度个体差异大。积极(jj)预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应。主要不良反应：便秘、恶心、过渡镇静、呼吸抑制、尿潴留。第二十页，共六十页。便秘(bin m)是阿片类药物最常见的不良反应，其发生率90%-100%。终身(zhngshn)不耐受，持续存在于使用阿片类药物的整个过程中。预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题。第二十一页，共六十页。便秘(bin m)预防及处理预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。治疗：评估便秘原因及程度(chngd)，根据便秘程度(chngd)选择番泻药，必要时灌肠。第二十二页，共六十页。恶心(xn)、呕吐原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢(zhngsh)所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受。预防及治疗：可以同时于胃复安口服3-5天预防其发生。注意：乳腺癌慎用。轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等。第二十三页，共六十页。过度(gud)镇静表现：思睡、嗜睡。原因：长期的疼痛导致(dozh)失眠、疼痛理想控制后的表现。若症状持续加重、警惕药物过量。预防；初次用药剂量不易过高、规范进行剂量调整。治疗：减少阿片类用药剂量、或减低分次剂量增加给药次数、或换用其他止痛药或改变用药途径。第二十四页，共六十页。呼吸(hx)抑制一般口服阿片类很少发生。口服给药、必要时可洗胃。解救治疗：1）保持呼吸通畅 2）吸氧 3)使用阿片(pin)拮抗剂：纳洛酮0，4mg加NS100mlv慢（呼吸次数8次/分，瞳孔针尖样大小）。第二十五页，共六十页。尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时(xiosh)排尿一次）处理方法：1)诱导自行排尿、流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、2)一次性导尿后嘱定时排尿。第二十六页，共六十页。口服(kuf)给药的优点口服给药特点：1）口服是最易被普遍接受的给药方式 2）给药吸收影响因素相对较少。3）吸收完全 4)调整剂量方便 5）经济、方便患者依从性强通畅(tngchng)建议首先，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径第二十七页，共六十页。口服(kuf)给药指导严格按医嘱服药速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆出现爆发痛时请第一时间告诉我们，以便及时调整用量，不可自行服药控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药请勿擅自增减或停用镇痛药药物剩余量不足2日时，请提前报告如果药物的作用时间缩短时，应严格遵医嘱给予加大每次的药量，但不缩短用药间隔时间服药期间可能出现如：便秘、呕吐、嗜睡、呼吸困难、尿潴留和过度(gud)镇静等不良反应，针对性的预防不良反应第二十八页，共六十页。成合药物发放(ffng)宣教服药前详细阅读说明书请按时服药控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置出现不良反应及时(jsh)汇报药物剩余不足2日量时，请提前报告第二十九页，共六十页。家属在给疼痛病人用药(yn yo)时应该注意什么？了解并掌握哪些药应该(ynggi)按时服，那些药应该(ynggi)按需服按时给病人服药，以维持稳定的血药浓度，保证病人24h持续无痛在病人疼痛发作前给药，不要等到无法忍受时给，疼痛越严重越不容易控制制定一个合适的给药计划，即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间不要突然停药，突然停药会出现一些不适症状，而在医生的指导下逐渐减药，可以避开不适症状的发生第三十页，共六十页。吗吗啡啡(ma fi)(ma fi)的的剂剂量滴定量滴定第三十一页，共六十页。规规范化的癌痛治范化的癌痛治疗疗，最，最关关键(gunjin)(gunjin)的一步：的一步：吗吗啡啡的的剂剂量滴定量滴定疼痛很无奈！疼痛很无奈！第三十二页，共六十页。合理的癌痛合理的癌痛评估估吗啡啡剂量滴定的第一步量滴定的第一步第三十三页，共六十页。合理合理(hl)(hl)的癌痛评估的癌痛评估治治疗不不当当痛上加痛痛上加痛评估估内内容容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度第三十四页，共六十页。面部表情疼痛评分量表法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在(cnzi)语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评估(pn)第三十五页，共六十页。明确明确吗啡啡的适的适应症症吗啡啡剂量滴定的第二步量滴定的第二步第三十六页，共六十页。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)的适应的适应症症疼痛评分疼痛评分4 4分，即中度疼分，即中度疼痛和重度疼痛痛和重度疼痛出现与疼痛出现与疼痛相关的临床相关的临床危象危象吗吗 啡啡?第三十七页，共六十页。确定确定吗啡啡的用量的用量吗啡啡剂量滴定的第三步量滴定的第三步第三十八页，共六十页。初初始始(c ch h s sh h)剂剂量量的的确确定定未使用未使用吗啡啡类药物物使用使用吗啡啡类药物物前前24h24h总量的总量的 10%20%10%20%吗啡吗啡515mg515mg吗啡啡的使的使用情用情况况中重度癌痛口服吗啡(ma fi)的剂量滴定第三十九页，共六十页。吗啡啡(ma fi)(ma fi)的的剂量滴定量滴定给给药药后后后后癌癌癌癌痛痛痛痛评评估估估估(pn(pn(pn(pn )评估估(pn(pn )内内容容2 2吗啡啡药物的物的剂量量调整整疼痛强度的疼痛强度的变化情化情况况1 1吗啡啡药物的物的毒副反毒副反应3 3第四十页，共六十页。第四十一页，共六十页。用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分(chng fn)2-5mg短效吗啡或等效成分(chng fn)计算(j sun)24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100%如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口口 服服静静脉脉快速滴定法第四十二页，共六十页。吗啡啡(ma fi)(ma fi)的的剂量滴定量滴定达达到到理理想想止止痛痛后后计算出前计算出前2424小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物第四十三页，共六十页。顾XXXX，男，男，5 59 9岁岁，以，以“左肺癌左肺癌”术后后治治疗疗8 8个个月月，胸胸闷气气急急为为主主诉诉入院入院治治疗。入院前入院前1 1周出周出现左左侧侧胸背部疼痛胸背部疼痛及左下肢酸麻痛及左下肢酸麻痛，在家遵，在家遵医嘱医嘱服用服用 盐酸曲酸曲马多多，症症状状反反复复(f(fnf)nf)，夜，夜间间略明略明显显，影，影响响休息。休息。滴定滴定前前1 1日出日出现左左侧侧胸背部胸背部剧烈疼痛烈疼痛，持，持续整天。整天。本次入院后，完善本次入院后，完善辅辅助助检查检查，诊诊断断考考虑虑：“左肺癌左肺癌术术后，后，双双肺肺转转移移”。病例(bngl)资料第四十四页，共六十页。癌痛评估(pn)部位：部位：左左侧胸背部胸背部性性质：放放电样疼痛、酸麻痛疼痛、酸麻痛程度：程度：剧痛，痛，NRS NRS 7 7分分持持续性性缓解方式：无解方式：无放射痛：无放射痛：无癌癌痛痛特特点点第四十五页，共六十页。时时 间间滴滴 定定 过过 程程滴定时滴定时经过经过癌痛评估，癌痛评估，疼痛评分为疼痛评分为7 7分分，属于重度，属于重度疼痛，确定口疼痛，确定口服服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为5 5mgmg。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛疼痛没有变化，疼痛评分仍为评分仍为6 6分分，给予，给予增加剂量增加剂量100%100%，即给予即给予吗啡吗啡1010mgmg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为5 5分分，降为中度疼痛，降为中度疼痛，给予给予当当前有效剂量前有效剂量，即给予即给予吗啡吗啡1010mgmg口服口服。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分分，降为轻度疼痛，给予，降为轻度疼痛，给予当前有效当前有效剂量继续滴定剂量继续滴定，以后，以后每隔每隔4 4小时小时进行癌痛再评估进行癌痛再评估,按时给予按时给予吗啡吗啡1010mgmg口服口服。2424小时后小时后疼痛评分疼痛评分维持在为维持在为0 0-2-2分分，止痛效果满意。，止痛效果满意。计算出计算出2424小时小时吗啡总剂量吗啡总剂量80mg80mg，换算成奥施康定，换算成奥施康定40mg/24h,40mg/24h,按20mg q12h,口服.。吗啡(ma fi)剂量滴定过程第四十六页，共六十页。患者自患者自觉舒适舒适疼痛疼痛评分分维持于持于3 3分以下分以下没没有明有明显(mngxi(mngxin)n)的毒副反的毒副反应对疼痛治疼痛治疗满意意治治疗效效果果连续(linx)(linx)观察察2424小小时：第四十七页，共六十页。病例(bngl)分享奥施康定的规范化治疗(zhlio)第四十八页，共六十页。患者陈XX，男，61岁，以“确诊右肺癌2月余，耻骨联合区酸痛1月余”为主诉步行入院。患者2月余前来院诊断为“右上肺腺癌(xin i)伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移”，予行“培美曲塞+顺铂”方案化疗2周期。入院前1月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前1天，复查ECT提示“右侧耻骨支骨转移灶增大”，30分钟出现耻骨区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展”。病例(bngl)资料第四十九页，共六十页。部位：耻骨联合区性质：酸痛，活动时加重程度：剧痛，NRS 8分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点癌痛评估(pn)第五十页，共六十页。奥施康定 剂量(jling)个体化的步骤 初始(ch sh)剂量的确定：能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合(fh)镇痛药（阿片药+NSAIDs解热镇痛药）未用过二、三阶梯镇痛药的患者从10mg Q12h 开始。已用二、三阶梯镇药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量。应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时给予即释吗啡片10mg口服处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予即释吗啡片处理。第五十一页，共六十页。从小剂量开始(kish)，24小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量(jling)增加25-50%；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时，如果使用即释吗啡片，则剂量(jling)为 24小时即释吗啡片总剂量的10-15%每日使用即释药物控制突破性疼痛超过3次时,需要增加奥施康定的每次剂量TitrateitrateIncreasencreaseManageanageElevatelevate奥施康定剂量滴定遵循TIME原则 奥施康定 剂量个体化*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。第五十二页，共六十页。奥施康定 剂量(jling)个体化的步骤阿片类药物等效(dn xio)剂量转换表第五十三页，共六十页。时 间滴 定 过 程入院时（10：00 am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定确定奥施康定初始剂量为10mg q12h（10:00 am，22:00 pm），同时口服即释即释吗啡片吗啡片10mg，迅速缓解疼痛。以后按爆发痛处理13：00 pm突发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，给予即释即释吗啡片吗啡片10mg口服处理，10分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40 pm 再发1次疼痛，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，给予吗啡10mg口服处理，10分钟后疼痛缓解。奥施康定剂量(jling)滴定过程第五十四页，共六十页。时 间滴 定 过 程第二天2：00 am再发1次疼痛，疼痛评分为4分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡 10mg 口服处理，10分钟后疼痛缓解。第二天10：00 am疼痛评分降为4分，仍属于中度疼痛，患者对止痛效果不满意。予调整奥施康定为20mg q12h（10:00 am，22:00 pm）。经增加药量后，疼痛基本控制在3分以下。止痛效果良好，无不可耐受毒副反应。奥施康定剂量(jling)滴定过程第五十五页，共六十页。患者自觉舒适疼痛评分(png fn)维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意治疗效果连续(linx)观察72小时：第五十六页，共六十页。奥施康定40mg/24h；按20mg q12h 口服(kuf)同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10mg （前24小时即释即释吗啡总量的10%15%）止痛药的处方(chfng)第五十七页，共六十页。疼痛治疗疼痛治疗(zhlio)(zhlio)必须规范化必须规范化 规范化是治疗(zhlio)的前提 患者(hunzh)无痛才是最终目标总结第五十八页，共六十页。THANK YOUTHANK YOU再再见(zijin)享受无痛是病人的权力(qunl)，让病人无痛是我们的责任第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结癌 痛 病 人 规 范 化 用 药。癌痛患者了解癌痛治疗的基本原则-WHO。癌痛流行病学癌痛的强度。不易成瘾，不易耐受。常见于用药初期或过量用药时。预防及治疗：可以同时于胃复安口服3-5天预防其发生。预防：避免同时使用镇静剂、定时排尿（4小时排尿一次）。速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆。控缓释镇痛药与过渡(gud)镇痛药分开放置。了解并掌握哪些药应该按时服，那些药应该按需服。再见第六十页，共六十页。