白血病(新)(七年制).ppt

白白 血血 病病（leukemia）湘湘 雅雅 医医 院院 血血 液液 科科第一页，共七十页。白白血血病病（leukemia）是是造造血血干干细细胞胞(xbo)的的恶恶性性克克隆隆性性疾疾病病，其其克克隆隆中中的的白白血血病病细细胞胞(xbo)增增殖殖失失控控，分分化化障障碍碍，凋凋亡亡受受阻阻而而停停滞滞在在细细胞胞(xbo)发发育育的的不不同同阶阶段段。在在骨骨髓髓和和其其他他造造血血组组织织中中白白血血病病细细胞胞(xbo)大大量量增增生生累累积积，并并浸浸润润其其他他器官和组织而正常造血受抑。器官和组织而正常造血受抑。一、概一、概 述（述（general information of leukemia）第二页，共七十页。我我国国白白血血病病发发病病率率约约为为2.76/10万万。在在恶恶性性肿肿瘤瘤所所致致(su zh)的的死死亡亡率率中中，白白血血病病居居第第六六位位（男男性性）和和第第八八位位（女女性性）；但但在在儿儿童童及及35岁岁以以下成年人中则居第一位。下成年人中则居第一位。第三页，共七十页。在在白白血血病病类类型型方方面面，我我国国急急性性多多于于慢慢性性（约约5.5:1），其其中中急急非非淋淋最最多多（1.62/10万万），急急淋淋（0.69/10万万），CML（0.36/10万万），CLL少少见见（0.05/10万万）。男男性性略略高高于于女女性性（1.81:1），成成人人(chng rn)AL中中以以ANLL多多见见。儿儿童童以以ALL多多见见，CML随随年年龄龄增增长长而而发发病病率率逐渐增多，逐渐增多，CLL50岁以上多见。岁以上多见。第四页，共七十页。人类白血病的病因尚未完全清楚，与下列因素人类白血病的病因尚未完全清楚，与下列因素(yn s)有关。有关。（一）病毒因素（一）病毒因素(yn s)（virus factors）成人成人T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（ATL）白血病）白血病/淋巴瘤淋巴瘤病毒（病毒（human T-cell leukemia/lymphotropic virus-1）所引起。日本西南部，加勒比海地区及中部非州）所引起。日本西南部，加勒比海地区及中部非州为为ATL的高发区。已从的高发区。已从ATL的恶性的恶性T细胞中分离出细胞中分离出了了HTLV-1病毒，一种病毒，一种C型逆转录型逆转录RNA病毒。病毒。EB病毒、病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。也已被认识。二、病因二、病因(bngyn)第五页，共七十页。（二二）放放射射（Raddation）电电离离辐辐射射能能诱诱发发引引起起白白血血病病已已被被证证实实，如如从从事事铀铀矿矿工工人人，放放射射线线工工作作人人员员发发生生白白血血病病据据统统计计为为一一般般医医生生的的10倍倍。（三三）化化学学因因素素(yn s)（Chemical factors）如如苯苯引引起起白白血血病病近近年年来来已已被被认认识识，目目前前国国内内外都有苯与白血病发生的有关报告。外都有苯与白血病发生的有关报告。第六页，共七十页。（四四）遗遗传传因因素素（Hereditoty factors）家家族族性性白白血血病病约约占占白白血血病病的的7/1000。单单卵卵挛挛生生子子，如如果果一一个个(y)发发生生白白血血病病，另另一一个个(y)发发病病率率为为1/5，双双卵卵挛挛生生子子为为1/800。先先天天性性痴痴患患，此此种种病病儿儿患患白白血血病病的的发发病病率率较较正正常常儿儿童童高高15-20倍。倍。第七页，共七十页。（五）其他血液病、某些血液病的部分病人最终(zu zhn)发 展 为 急 性 白 血 病。如 CML、polycythemia vera(PV)、primary thrombocythemia(PT)、myelofibrosis(MF)、myelodysplastic syndrome(MDS)、paroxysmal noctumal hemoglobinuria(PNH)、lymphoma、maltiple myeloma(MM)、急性白血病在以上疾病史发病率较低，放、化疗可增加向AL转化。第八页，共七十页。三、传统三、传统(chuntng)分类分类第九页，共七十页。急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛(gungfn)浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现贫血、出血、感染和浸润等征象。急性急性(jxng)(jxng)白血病白血病（acute leukemiaacute leukemia）第十页，共七十页。1、贫贫血血：为为最最常常见见的的症症状状，随随疾疾病病的的进进展展而而加加重重。贫贫血血主主要要原原因因：白白血血病病细细胞胞抑抑制制正正常常造造血血干干细细胞胞使使红红系系造造血血细细胞胞降降低低，同同时时(tngsh)白白血血病病细细胞胞破破坏坏了了红红系系生生成成的的微微环环境境，而使而使红细胞生成红细胞生成。一、临床表现一、临床表现第十一页，共七十页。2 2、发发热热：病病程程中中常常有有不不同同程程度度的的发发热热，热热型型不不定定，发发热热原原因因：主主要要由由于于成成熟熟粒粒细细胞胞减减少少，机机体体抵抵抗抗力力，而而导导致致各各种种感感染染所所引引起起，感感染染中中以以呼呼吸吸道道炎炎症症，咽咽炎炎(yn(yn yn)yn)、肾肾盂盂炎炎及及败败血血症症为为最最多多，常常发发生生的的细细菌菌为为大大肠肠杆杆菌菌，葡葡萄萄球球菌菌、变变形形杆菌及绿脓杆菌等。杆菌及绿脓杆菌等。第十二页，共七十页。3 3、出出血血：绝绝大大部部分分病病人人在在病病程程(bngchng)(bngchng)中中或或多多或或少少均均有有出出血血，其其中中以以急急单单、早早幼幼粒粒为为最最严严重重，出出血血部部位位以以皮皮肤肤及及粘粘膜膜为为最最多多见见，消消化化道道、泌泌尿尿道道亦亦可可见见，脑脑出出血血常常为为致致死死原原因因之之一一。出出血血原原因因：主主要要由由于于血血小小板板质质和和量量的的异异常常。血血管管壁壁损损伤伤，由由于于白白血血病病细细胞胞浸浸润润和和大大量量化化疗疗引引起起。凝凝血血障障碍碍 尤尤以以APLAPL常常见见，因因为为异异常常早早幼幼粒粒细细胞胞，浆浆内内含含有有粗粗大大的的颗颗粒粒，当当细细胞胞破破坏坏后后，大大量量组组织织因因子子释释放导致放导致DICDIC。第十三页，共七十页。4 4、白白血血病病细细胞胞浸浸润润所所引引起起的的体体征征。肝肝脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大，纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大，常常见见(chn(chn jin)jin)于于T T细细胞胞急急性性淋淋巴巴白白血血病病；骨骨骼骼和和关关节节表表现现：胸胸骨骨下下段段局局部部压压痛痛，关关节节骨骨骼骼疼疼痛痛，提提示示骨骨髓髓腔腔白白血血病病细细胞胞过过渡渡增增生生使使骨骨内内张张力力增增高高；眼眼部部：粒粒细细胞胞 白白 血血 病病 形形 成成 粒粒 细细 胞胞 肉肉 瘤瘤（granulocytic granulocytic sarcomasarcoma）或或称称绿绿色色瘤瘤（chloromachloroma）常常累累及及骨骨膜膜以以眼眼眶眶部部位位最最常常见见(chn(chn jin)jin)，可可引引起起眼眼球球突突出出、复复视视、失失明；明；第十四页，共七十页。中中 枢枢 神神 经经 系系 统统 白白 血血 病病（central central nervous nervous system system leukemia,leukemia,CNSLCNSL）：由由于于多多种种化化疗疗药药物物不不易易透透过过血血脑脑屏屏障障，致致使使中中枢枢N.SN.S成成为为白白血血病病细细胞胞的的“庇庇护护所所”；睾睾丸丸：睾睾丸丸受受浸浸润润，出出现现无无痛痛性性肿肿大大，多多为为一一侧侧，多多见见于于急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病化化疗疗缓缓解解(hun(hun ji)ji)后后男男性性幼幼儿儿或或青青年年，是是白白血血病病髓髓外外复复发发根根源源；口口腔腔和和皮皮肤肤：急急单单和和急急粒粒-单单细细胞胞白白血血病病时时，白白血血病病细细胞胞浸浸润润可可使使牙牙龈龈增增生生肿肿胀胀，皮皮肤肤可可出出现现蓝蓝灰灰色色斑斑丘丘疹疹或或皮皮肤肤粒粒细细胞胞肉肉瘤瘤，局局部部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。第十五页，共七十页。1、血血 象象：WBC，正正 常常，。白白细细胞胞总总数数太太高高5万万(50109/L),太太低低1000(1.0109/L)，示示病病情情重重，治治疗疗较较困困难难(kn nn)。分分类类中中可可见见原原始始及及幼幼稚稚细细胞胞。贫贫血血：常常很很严严重重，Hb4克克。血血小小板板减减少少：常常很很严严重重，2万万（20109/L）。二、实验室检查二、实验室检查(jinch)第十六页，共七十页。2 2、骨骨髓髓象象：多多数数病病例例呈呈增增生生极极度度活活跃跃，约约10%10%急急非非淋淋白白血血病病骨骨髓髓增增生生低低下下，称称低低增增生生性性白白血血病病，细细胞胞分分类类以以原原始始幼幼稚稚细细胞胞为为主主，高高达达90%90%以以上上。因因较较成成熟熟中中间间阶阶段段细细胞胞缺缺如如，残残留留(cnli)(cnli)少少量量成成熟熟粒粒细细胞胞形形成成“裂裂孔孔”现现象象。红红细细胞胞系系统统显显著著减减少少，常常10%10%，细细胞胞形形态态有有异异常常，巨巨核核细细胞胞减减少少或或缺缺如如，急急粒粒、单单白白血血病病细细胞胞胞胞浆浆中中可可见见到到AuerAuer小小体体，急急淋淋白白血血病病破碎细胞多见。破碎细胞多见。第十七页，共七十页。3 3、急性白血病常见的细胞化学染色结果、急性白血病常见的细胞化学染色结果(ji gu)(ji gu)染色方法染色方法 急淋急淋 急粒急粒 急单急单过氧化酶染色过氧化酶染色 (POX)（一）（一）+-+非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色（NSE）（一）（一）-+(能被能被NaF抑制抑制)糖元染色糖元染色（PAS）+-+第十八页，共七十页。4、染染色色体体及及分分子子生生物物学学检检查查(jinch)，免疫学检查免疫学检查(jinch)（见（见MICM分型）分型）第十九页，共七十页。三、急性三、急性(jxng)(jxng)白血病白血病MICMMICM分类分类虽虽然然以以形形态态学学为为基基础础的的FAB分分类类法法已已被被普普遍遍采采用用，但但其其局局限限性性也也显显而而易易见见(xin r y jin)，如如T、B 细细胞胞不不能能区区分分，M0、M7无无法法确确定定，没没有有提提供供染染色色体体异异常常和和基基因因重重排排等等对对发发病病机机制制、治治疗疗选选择择和和预预后后判判断断有有重重要要意意义义的的信信息息。因因此此除除形形态态学学（morphology）细细胞胞化化学学外外，还还应应做做免免疫疫学学（immounolgy）、细细胞胞遗遗传传学学（cytogenetics）和和分分子子生生物物学学（mo;ecular biology）分析，即）分析，即MICM分型。分型。第二十页，共七十页。1 1、FABFAB分型分型国际常用的法、美、英（国际常用的法、美、英（FAB）分类法）分类法将将AL分为分为ALL及及ANLL（或急性髓系白（或急性髓系白血病血病acute myelogenous leukemia(AML)）两大类。）两大类。我国从我国从1986年开始年开始(kish)急性白血病的分急性白血病的分类和分型，主要按类和分型，主要按FAB分型。分型。急性淋巴细胞白血病分急性淋巴细胞白血病分3型：型：L1、L2、L3型型急非淋巴细胞白血病分为急非淋巴细胞白血病分为8型：型：M0、M1-7第二十一页，共七十页。（1）Mo急急性性髓髓细细胞胞白白血血病病微微分分化化型型（minimally differentiated,AML）形形态态学学：呈呈原原始始细细胞胞特特征征:似似L2型型细细胞胞核核仁仁明明显显，胞胞浆浆透透明明，嗜嗜碱碱性性，无无嗜嗜天天青青颗颗粒粒及及Auer小小体体；髓髓过过氧氧化化酶酶（MPO）及及苏苏丹丹黑黑B染染色色(rns)3%；电电镜镜下下MPO阳阳性性，CD3或或CD13等等髓髓系系标标志志可可呈呈阳阳性性；淋淋巴巴抗抗原原（），血小板抗原（血小板抗原（）。）。第二十二页，共七十页。（2）.M1 急急性性(jxng)粒粒细细胞胞白白血血病病未未分分化化型型，原原始始细细胞胞(I+型型)：原原始始细细胞胞浆浆中中无无颗颗粒粒为为I型型，出出现现少少量量颗颗粒粒为为型型。骨骨髓髓中中原原粒粒细细胞胞90%（非非红红系系细细胞胞），早早幼幼粒粒细细胞胞很很少少，中中幼幼粒粒细细胞胞以以下下阶阶段段不见或罕见。不见或罕见。第二十三页，共七十页。M1,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000第二十四页，共七十页。（3）.急急性性粒粒细细胞胞白白血血病病部部分分分分化化型型(M2)分分为为以以下下二二种种亚亚型型:M2a:骨骨髓髓中中原原粒粒细细胞胞(I+型型)为为30%89%（非非红红系系细细胞胞），单单核核细细胞胞10%.M2b:骨骨髓髓中中原原始始及及早早幼幼粒粒细细胞胞明明显显增增多多，以以异异常常(ychng)的的中中性性中中幼幼粒粒细细胞胞增增生生为为主主，其其胞胞核核常常有有核核仁仁，有有明明显显的的核核浆浆发发育育不不平平衡衡，此此类类细细胞胞30%。M2b染染色色体体有有t（8；21）易易位位，可可查查到到AML1/ETO融融合合基基因因。第二十五页，共七十页。M2,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000第二十六页，共七十页。（4）.M3急性急性(jxng)早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，为主，30%（非红系细胞），其胞核大小（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为二不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分为二种亚型种亚型（1）M3a（粗颗粒型）（粗颗粒型）（2）M3b（细颗粒型）（细颗粒型）可查到染色体可查到染色体t（15；17）易位和）易位和PML/RAR融合基因。融合基因。第二十七页，共七十页。M3,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000第二十八页，共七十页。（5）.M4急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia,AMML）（1）M4a：原始和早幼粒细胞增生为：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞主，原、幼单核和单核细胞20%（非（非红系细胞）。红系细胞）。（2）M4b：原、幼稚单核细胞增生为主，：原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞原始和早幼粒细胞 20%（非红系细胞）（非红系细胞）,CD14阳性。阳性。（3）M4E0：除：除M4型各特点型各特点(tdin)外，外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%，可查，可查到到inv/del（16）第二十九页，共七十页。6.M5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(acute monocytic leukemia,AMOL)分为分为(fn wi)以下二种亚型以下二种亚型:（1）未分化型（）未分化型（M5a）：骨髓中原）：骨髓中原单核（非红系细胞）单核（非红系细胞）80%（2）部分分化型（）部分分化型（M5b）：骨髓中原）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞）始和幼稚单核细胞（非红细胞）30%，原单核细胞原单核细胞30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞；若血片中原粒细胞或原单核细胞50%，骨髓非红系细胞中原粒细胞，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始或原始+幼稚幼稚(yuzh)单核细胞单核细胞20%。第三十二页，共七十页。8.M7急急性性(jxng)巨巨核核细细胞胞白白血血病病（acute megakaryoblastic leukemia,AMeL）骨骨髓髓中中原原巨巨核核细细胞胞30%,血血小小板板抗抗原原CD41、CD61、CD42阳性。阳性。第三十三页，共七十页。M7,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000第三十四页，共七十页。急性急性(jxng)(jxng)淋巴细胞白血病共分淋巴细胞白血病共分3 3型：型：第三十五页，共七十页。L1原始和幼淋巴细胞(xbo)以小细胞(xbo)（直径12m）为主；第三十六页，共七十页。L2原始和幼淋巴细胞(xbo)以大细胞(xbo)（直径 12m）为主；第三十七页，共七十页。L3原始(yunsh)和幼淋巴细胞以大细胞（直径 12m）为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性、染色深。第三十八页，共七十页。2、细胞、细胞(xbo)免疫分型（免疫学检查）免疫分型（免疫学检查）急性白血病一线和二线细胞(xbo)免疫学标志细胞系列一线单抗二线单抗髓细胞CD13、CD17、MPOCD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白AT淋巴系CD2、CyCD3、CD7CD1、CD4、CD5、CD8B淋巴系CD10、CD19、CyCD22、CyD79aCD20、CD24、Cy、SmIg非系列特异性HLA-DR、TdT*CD34注：*为胞核表达(biod)第三十九页，共七十页。四四、免免疫疫学学检检查查 根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源，如淋巴系T/B、粒一单系、红系、巨核系，后三者统称为髓系。白血病免疫分型欧洲组（EGIL）提出了白血病免疫学积分系统，见下表。据此将AL分为四型：急性(jxng)未分化型白血病（acute undifferentiated leukemia,AUL），髓系和T或B系抗原积分均2；急性(jxng)混合细胞白血病或急性(jxng)双表型（白血病细胞同时表达髓系和淋巴系抗原）或双克隆（两群来源于各自干细胞的白血病细胞分别表达髓系和淋巴系抗原）白血病，髓系和B或T淋巴系积分均2；第四十页，共七十页。伴 有 髓 系 抗 原(kngyun)表 达 的ALL（My+ALL），T或B淋巴系积分 2同时粒-单系抗原表达，但积分2，和伴有淋巴系抗原表达的AML（Ly+AML）髓系积分2同时淋巴系抗原表达，但积分 2；单表型AL，表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0。第四十一页，共七十页。白血病免疫学积分(jfn)系统（EGIL，1998）分值B系T系髓系2CD79aCD3MPOCyCD22TCR-CyIgMTCR-1CD19CD2CD17CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64第四十二页，共七十页。3、细胞(xbo)遗传学及分子生物学分类急性(jxng)白血病的染色体异常及分子生物学标志第四十三页，共七十页。第四十四页，共七十页。第四十五页，共七十页。四、微量残留四、微量残留(cnli)白血病的诊断白血病的诊断常用MRL的检测(jin c)方法方法灵敏度主要优点主要缺点细胞遗传学1%5%可发现异常核型不敏感且受分裂期影响FISH10-210-3可用于间期细胞，较敏感受分裂象影响，本底高流式细胞仪法10-310-4快速、定量、较敏感需特殊探针，有时与正常细胞难以区分分子生物学方法10-410-6高度敏感、定量、可自动分伯有假阴性或假阳性（PCR，RT-PCR，实时PCR）第四十六页，共七十页。目前已且于检测急性白血病的基因变异最常用的有以下几种(j zhn)：1、PML-RAR融合基因 大多数急性早幼粒细胞白血病具有特异性的t(15;17)，由此形成PML-RAR融合基因。患者强化疗后完全缓解者如RT-PCR持续阴性，其持续完全缓解期也长，但不是所有PCR阴性患者都有较长的完全缓解；强化疗后PCR持续阳性或阴性转阳性，提示患者易在近期内复发。第四十七页，共七十页。2、AML1-ETO融合基因 多数M2b患者有特异性的t(8；21)，由此导致AML1-ETO融合基因形成。多数这者研究发现，t（8；21）阳性的患者，即使长期完全缓解甚至移植后35年，仍可检测出AML1-ETO融合基因，提示t(8;21)阳性的AML长期完全缓解者不一定要完全清除(qngch)所有白血病克隆，如果检测到AML1-ETO融合基因水平升高，提示复发可能性大，所以动态检测对预测复发有指导意义。3、CBF-MYH11融合基因 多数M4E0患者有特异性的inv(16)或t（16；16），由此导致CBF-MYH11融合基因形成，有报道长期完全缓解患者CBF-MYH11融合基因阴性、阳性均有，但由于病例较少，目前尚不能得出结论，不过动态定量检测对个体复发预测有意义。第四十八页，共七十页。4、IgH、TCR基基因因重重排排 在在急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病中中IgH、TCR基基因因重重排排率率很很高高，如如前前B-ALL有有98%发发生生IgH基基因因重重排排，T-ALL有有91%发发生生TCR基基因因重重排排，T-ALL有有96%发发生生TCR基基因因重重排排，T-ALL有有8%发发生生TCR基基因因重重排排。因因此此(ync)大大多多数数ALL可可采采用用IgH、TCR基基因因重重排排作作为为急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病特异性的标志。病特异性的标志。第四十九页，共七十页。根据临床血象和骨髓进行诊断，骨髓检根据临床血象和骨髓进行诊断，骨髓检查是诊断本病的主要方法，按查是诊断本病的主要方法，按FAB分型分型的规定诊断的规定诊断ANLL最低原始细胞最低原始细胞(xbo)为为30%，因此对，因此对M3、M2b会造成一定混淆，会造成一定混淆，因此国内临床上习惯将原因此国内临床上习惯将原+早早30%，为，为诊断诊断ANLL的最低标准。诊断急白应确的最低标准。诊断急白应确定类型，这对指导治疗有意义。定类型，这对指导治疗有意义。五、诊断五、诊断(zhndun)及及鉴别鉴别第五十页，共七十页。鉴别诊断：注意排除以下疾病鉴别诊断：注意排除以下疾病1、骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征：该该病病RAEB及及RAEBT除除病病态态造造血血外外，外外周周血血中中有有原原始始细细胞胞和和幼幼稚稚细细胞胞，全全血血细细胞胞减减少少，染染色色体体畸畸变变，易易与与白白血血病病混混淆淆，但但骨骨髓髓中中原原始始细细胞胞小小于于30%，WHO分分类类法法已已将将RAEB-T划归划归AL。2、传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症：血血象象中中出出现现异异形形淋淋巴巴细细胞胞，但但形形态态与与原原始始细细胞胞不不同同，血血清清(xuqng)中中嗜嗜异异性性抗抗体体效效价价逐逐步步增增高高，无无贫贫血血及及血血小小板板减减少少，病程短，可自愈。病程短，可自愈。3、巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血：可可与与红红白白血血病病混混淆淆，但但骨骨髓髓中中原始细胞不增多，幼红细胞原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性。反应常为阴性。第五十一页，共七十页。过去将急白过去将急白“判为不治之症判为不治之症”，近，近20多年来，由于多年来，由于(yuy)新的药物不断发现，新的药物不断发现，以及新的治疗方法的开展，疗效有很以及新的治疗方法的开展，疗效有很大提高，有的存活可长达大提高，有的存活可长达10多年。多年。目前治疗主要包括几个方面：目前治疗主要包括几个方面：联合联合化疗；化疗；支持治疗；支持治疗；脑膜白血病防脑膜白血病防治；治；免疫治疗；免疫治疗；造血干细胞移植。造血干细胞移植。六、治疗六、治疗(zhlio)第五十二页，共七十页。（一）联合化疗（一）联合化疗 原则：早期、联合、足量、间歇、多疗程。原则：早期、联合、足量、间歇、多疗程。化疗分为诱导缓解、巩固、强化治疗。化疗分为诱导缓解、巩固、强化治疗。1 1、诱导缓解、诱导缓解目的：迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能目的：迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能(gngnng)(gngnng)恢复达到恢复达到CRCR。完全缓解，即患者体内白血病。完全缓解，即患者体内白血病细胞经治疗从细胞经治疗从1010121210108 8以下，白血病的症状体征完以下，白血病的症状体征完全消失。外周血全消失。外周血Hb100g/LHb100g/L，WBCWBC正常或稍正常或稍，N N绝绝对值对值1.5101.5109 9/L/L，Pt10010 Pt100109 9/L/L。骨髓中原。骨髓中原+早（幼）早（幼）5%5%，红细胞及巨核细胞系列正常。，红细胞及巨核细胞系列正常。第五十三页，共七十页。成人成人(chng rn)急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方急性淋巴细胞白血病诱导联合化疗方案案药物剂量（mg）用法备注VP方案一 般 3-4周 CR率50%VCR1-2/W2mg+NS20ml iv 1次/WP40-60/d每日分次口服VDPCR率74%VCR1-22mg+NS20mliv 第一天DNR40-60/d40mg+NS250ml，Iv gtt 第二天起，2-3次P40-60/d分次口服第五十四页，共七十页。药物剂量（mg）用法备注VAP方案 CR85%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天ADM20-6020mg+NS250ml，Iv gtt 第2，3，4天P40-60每日分次口服VLP方案CR率72%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天L-ASP10000u/d10000u+NS250ml，Iv gtt 第2-6天P40-60分次口服第五十五页，共七十页。药物剂量（mg）用法备注VLDP方案CR77.8%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天DNR4040mg+NS250ml，Iv gtt 第2，3，4，5，6天L-ASP10000u/d10000u+NS250ml，Iv gtt 第16天开始每日一次，共5天P40-60分次口服，共21天第五十六页，共七十页。急性急性(jxng)非淋巴细胞白血病联合化疗非淋巴细胞白血病联合化疗药物剂量（mg）用法备注HA方案H3-4/d3mg+NS250ml iv gtt1-5天或7天Ara-c100-200/d50mg/100mg，im Bid,1-5天或7天HOAP方案CR率60%VCR1-22mg+NS20ml iv 第一天H3/d3mg+NS250ml,iv gtt,2-6天Ara-c100-200/d50mg/100mg，im Bid,2-6天P40-6015mg Po Tid 7天第五十七页，共七十页。药物剂量（mg）用法备注DA方案CR75-85%DNR或ADM20-4040mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d100mg，im Bid,1-5天DATP方案CR率50-85%6-TG100-150/d50mg tid7 天DNR或ADM20-4040mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d50mg，im Bid,1-5天P40-6015mg tid7 天第五十八页，共七十页。药物剂量（mg）用法备注DAVP-16方案DNR20-40/d40mg+NS250ml iv gtt 1-3天Ara-c100-200/d50mg，im Bid,1-5天VP-16100/d100mg+NS250ml iv gtt 1-天第五十九页，共七十页。急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M3：全全反反式式维维甲甲酸酸20mg tid CR率率70-95%缓解后采用联合化疗与维甲酸交替用。缓解后采用联合化疗与维甲酸交替用。ANLL M3复发复发(f f)：0.1%As2O3 10ml+5%葡葡萄萄糖糖500ml iv gtt 3-4h连用连用28天。天。第六十页，共七十页。2、巩固、强化治疗、巩固、强化治疗 经诱导缓解以后，虽然临床血象查不经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在出异常，但患者体内还存在(cnzi)着着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗，以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗，一般都需巩固强化治疗一般都需巩固强化治疗35年。年。化疗应注意以下几点：化疗应注意以下几点：化疗方案的化疗方案的选择；选择；药物剂量；药物剂量；药物的毒性；药物的毒性；用药与停药的时间。用药与停药的时间。第六十一页，共七十页。联合化疗方案组合的原则：联合化疗方案组合的原则：细胞周细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联期特异性药物与周期非特异性药物的联合；合；不同毒性药物联合；不同毒性药物联合；不同药理不同药理作用联合。作用联合。一般疗程一般疗程57天或天或10天（根据白血病天（根据白血病细胞倍增时间为细胞倍增时间为46天）间歇天）间歇10-14天是天是为了为了(wi le)让病人的正常造血组织和免疫力让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。得到部分恢复以利于化疗继续进行。第六十二页，共七十页。（二）支持治疗（二）支持治疗(zhlio)：1、感染的防治、感染的防治 尤其在强烈化疗后尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗(zhlio)。第六十三页，共七十页。2、贫血较重、贫血较重Hb6克可输克可输RBC 因血因血小板少小板少20109/L而出血较重，可输血而出血较重，可输血小板。小板。3、尿酸性肾病的防治、尿酸性肾病的防治 化疗后白血病化疗后白血病细胞被破坏细胞被破坏(phui)，可导致血中尿酸，可导致血中尿酸，因，因此对于此对于WBC的病人采用化疗应给予别的病人采用化疗应给予别嘌呤醇嘌呤醇0.1 Tid。第六十四页，共七十页。（三）脑膜白血病防治（三）脑膜白血病防治可在缓解开始后不久鞘内注射可在缓解开始后不久鞘内注射MTX 510mg+Dex5mg,68周一次，若已发生周一次，若已发生(fshng)脑白，脑白，MTX 10mg+Dex 5mg 隔日一隔日一次，直到脑脊液恢复正常后改次，直到脑脊液恢复正常后改68周一周一次。次。（四）免疫治疗：间歇期可应用免疫（四）免疫治疗：间歇期可应用免疫调节剂如左旋咪唑，转移因子、干扰素调节剂如左旋咪唑，转移因子、干扰素等。等。第六十五页，共七十页。（五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植 近十余年来近十余年来治疗白血病的一种新方法，也是一种很治疗白血病的一种新方法，也是一种很有前途的方法。有前途的方法。小结：治疗白血病我们不能只着眼达小结：治疗白血病我们不能只着眼达到到CR，更要注意的是保持，更要注意的是保持CR，达到无，达到无病长期生存病长期生存(shngcn)与临床治愈。与临床治愈。第六十六页，共七十页。急性白血病疗效判断标准(biozhn)（1987年11月修订标准(biozhn)）第六十七页，共七十页。注：凡统计生存率时，应包括诱导治疗不足(bz)1疗程者。诱导治疗满1疗程异常的病例应归入疗效统计范围第六十八页，共七十页。第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结白 血 病（leukemia）湘 雅 医 院 血 液 科。已从ATL的恶性T细胞中分离出了HTLV-1病毒，一种C型逆转录RNA病毒。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤(xng zhng li)的关系也已被认识。血小板减少：常很严重，2万（20109/L）。因较成熟中间阶段细胞缺如，残留少量成熟粒细胞形成“裂孔”现象。我国从1986年开始急性白血病的分类和分型，主要按FAB分型。谢谢第七十页，共七十页。