小剂量多巴胺联合托伐普坦对...性心衰患者心功能恢复的影响_毛春发.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期Effect of low-dose dopamine combined with tolvaptan on cardiac functionrecovery in patients with refractory heart failureMAO Chunfa(Tongzhaipu Town Health Center of Tanghe County,Nanyang 473404,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effect of low-dose dopamine combined with tolvaptan on the cardiac functionrecovery in patients with refractory heart failure.Methods A total of 68 patients with refractory heart failure admitted inour hospital from March 2021 to March 2022 were selected as the research objects.The patients were randomly dividedinto conventional group(34 cases,tolvaptan treatment)and observation group(34 cases,low-dose dopamine combinedwith tolvaptan treatment).The clinical efficacy,cardiac function indexes,myocardial markers,inflammatory factors levelsand adverse reactions were compared between the two groups.Results The total effective rate of treatment in the observationgroup was significantly higher than that in the conventional group,and the difference was statistically significant(P0.05);after treatment,the LVEF in the observation group was significantly higher than that in theconventional group,the LVESD,LVESV and LVEDV were significantly lower than those in the conventional group,and thedifferences were statistically significant(P0.05);after treatment,the levels of BNP,cTnT,sST2 and LA in theobservation group were significantly lower than those in the conventional group,and the differences were statisticallysignificant(P0.05);after treatment,the levels of TNF-,CRP,IL-6 and ICAM-1 in the observation group were significantly lowerthan those in the conventional group,and the differences were statistically significant(P0.05).The total incidence of adversereactions during treatment in the observation group was significantly lower than that in the conventional group,and thedifference was statistically significant(P0.05).Conclusion The low-dose dopamine combined with tolvaptan in the treatmentof refractory heart failure can effectively improve the cardiac function of patients,decrease the levels of myocardial markersand inflammatory factors,and reduce the occurrence of adverse reactions.小剂量多巴胺联合托伐普坦对顽固性心衰患者心功能恢复的影响毛春发（唐河县桐寨铺镇卫生院，河南 南阳，473404）摘要：目的 探讨小剂量多巴胺联合托伐普坦对顽固性心衰患者心功能恢复的影响。方法 选取我院 2021 年 3 月至2022 年 3 月收治的 68 例顽固性心衰患者作为研究对象，随机将其分为常规组（34 例，托伐普坦治疗）和观察组（34例，小剂量多巴胺联合托伐普坦治疗）。比较两组的临床疗效、心功能指标、心肌标志物、炎症因子水平及不良反应发生情况。结果 观察组的治疗总有效率显著高于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。治疗前，两组的左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室收缩末期容量（LVESV）、左心室舒张末期容量（LVEDV）比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 LVEF 显著大于常规组，LVESD、LVESV、LVEDV 均显著小于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。治疗前，两组的 B 型脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白 T（cTnT）、可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）、乳酸（LA）水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 BNP、cTnT、sST2、LA 水平均显著低于常规组（P0.05）。治疗前，两组的肿瘤坏死因子-（TNF-）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 TNF-、CRP、IL-6、ICAM-1 水平均显著低于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。观察组治疗期间的不良反应总发生率显著低于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论 小剂量多巴胺联合托伐普坦治疗顽固性心衰可有效改善患者的心功能，降低心肌标志物及炎症因子水平，且减少了不良反应的发生。关键词：顽固性心衰；小剂量多巴胺；托伐普坦；心功能中图分类号：R541.6文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)09-0022-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202309007作者简介：毛春发（1973），男，副主任医师。研究方向：心血管内科及神经内科疾病。临床医学22-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期顽固性心衰是心衰中较为严重的类型，常见于反复心肌梗死或心肌梗死后患者未得到及时、早期救治而出现的心功能不全，当前临床治疗以利尿剂为主，其中常用利尿剂为托伐普坦，其作为一种血管加压素 V2 受体拮抗药，可增加血浆中的钠离子浓度，帮助排出尿液中多余的水分，增强肾脏处理水的能力，避免水钠潴留，对纠正电解质紊乱、缓解患者心衰症状等具有积极意义1-2。然而对于顽固性心衰患者而言，修复受损的心肌细胞、增加心肌血氧灌注量、促进心肌功能恢复同样重要。因此，在托伐普坦的治疗基础上辅以 受体兴奋剂，弥补其单一用药的局限性尤为重要。多巴胺属于儿茶酚胺类的神经递质，其作为神经传导物质，主要起到调控中枢神经系统的作用，其与托伐普坦联合治疗顽固性心衰患者，可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性、激动 与 受体起到提高患者的心肌收缩力、增加心排血量及心肌血氧灌注量的作用，同时可促进受损的心肌细胞修复及心功能改善，从而打破单一用药的局限性，获得显著疗效3-4。基于此，本文就顽固性心衰患者给予小剂量多巴胺联合托伐普坦治疗的应用效果展开研究，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取我院 2021 年 3 月至 2022 年 3 月收治的 68 例顽固性心衰患者作为研究对象，随机将其分为常规组和观察组，每组 34 例。常规组男 18 例，女 16 例；年龄 6090 岁，平均（75.7612.43）岁；心衰病程 38 年，平均（5.231.74）年；原基础病为冠心病 19 例，高血压性心脏病 12 例，风湿性心脏病 3 例；纽约心脏病学会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级：级 11例，级 19 例，级 4例。观察组男 17 例，女 17 例；年龄 6090 岁，平均（75.8812.36）岁；心衰病程 38 年，平均（5.171.72）年；原基础病为冠心病18 例，高血压性心脏病 13 例，风湿性心脏病 3 例；NYHA心功能分级：级 12 例，级 18 例，级 4 例。两组患者的一般资料无明显差异（P0.05）。我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准；所有患者及直系亲属均在详细了解本研究内容后自愿参与，并签署了相关协议。1.2 纳入及排除标准纳入标准：符合 中国心力衰竭诊断和治疗指南20185中关于顽固性心衰的诊断标准；NYHA 心功能分级为级；无甲状腺功能亢进、严重肝肾疾病及免疫功能障碍等疾病；既往病史资料完整。排除标准：对本研究所用药物过敏；既往有精神疾病史、语言障碍、肢体障碍等，无法沟通；其他原因（如肥厚型心脏病等）造成的心脏增大、心肌收缩无力；存在血液疾病、器官衰竭、重大传染性疾病及其他重大疾病（如恶性肿瘤）；中途退出。1.3 方法所有患者入院后均给予降压、降脂、补液等常规治疗。常规组在常规治疗基础上口服托伐普坦片（厂家：南京正大天晴制药有限公司；批准文号：国药准字 H20213392；规格：15 mg），2 片/次，1次/d。观察组给予托伐普坦片（1片/次，1 次/d）联合小剂量注射用盐酸多巴胺（厂家：国药集团国瑞药业有限公司；批准文号：国药准字 H20041357；规格：20 mg）静脉注射，初始速率为 15 g/（kg min），10 min 内以 14 g/（kg min）速率递增，总剂量为 3 mg/kg，1 次/d。两组均持续治疗 1 周。1.4 观察指标及疗效评价标准（1）比较两组患者的临床疗效。疗效评价标准：显效为血氧饱和度恢复至正常水平，呼吸困难、下肢水肿以及肺部啰音等临床症状完全消失；有效为血氧饱和度与治疗前比较改善幅度30%，呼吸困难、下肢水肿以及肺部啰音等临床症状与治疗前相比均有所改善；无效为未达到上述标准6。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数100%。（2）比较两组患者治疗前、后的心功能指标。于治疗前、后采用 Aspen 彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter,LVESD）、左心室收缩末期容量（left ventricular end systolicvolume,LVESV）、左心室舒张末期容量（left ventricular enddiastolic volume,LVEDV）。（3）比较两组患者治疗前、后的心肌标志物水平。于治疗前、后采集两组患者晨起空腹静脉血 3 mL，以济南鑫贝西生物技术有限公司生产的 TD-4M 台式低速离心仪进行离心处理（转速 3 000 r/min，时间 15 min），离心结束后，取上层清液为血清标本，以济南鑫贝西生物技术有限公司生产的新一代 Ap22 Speedy 全自动酶免分析系统检测 B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide,BNP）、心肌肌钙蛋白 T（cardiac troponin T,cTnT）、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2 protein,sST2）、乳酸（lactic acid,LA）水平。（4）比较两组患者治疗前、后的炎症因子水平。于治疗前、后采集两组患者晨起空腹静脉血 3 mL，以济南鑫贝西生物技术有限公司生产的 TD-4M 台式低速离心仪进行离心处理（转速 3 000 r/min，时间 15 min），离心结束后，取上层清液为血清标本，以济南鑫贝西生物技术有限公司生产的新一代 Ap22 Speedy 全自动酶免分析系统检测肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-,TNF-）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1）水平。（5）比较两组患者的不良反应发生情况。统计两组患KEYWORDS:refractory heart failure;low-dose dopamine;tolvaptan;cardiac function23-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期表 1两组患者的临床疗效比较（n=34，n/%）组别显效有效无效总有效率常规组11/32.3517/50.006/17.6582.35观察组21/61.7612/35.291/2.9497.0623.981P0.046表 2两组患者治疗前、后的心功能指标比较（n=34，x?s）注：与同组治疗前比较，*P0.05。组别时间LVEF（%）LVESD（mm）LVESV（mL）LVEDV（mL）常规组 治疗前39.865.2731.854.7956.895.8469.8911.03观察组39.795.3332.014.3756.925.9170.4311.55t0.0540.1440.0210.197P0.9570.8860.9830.844常规组 治疗后48.537.59*26.352.14*45.688.02*58.6313.42*观察组59.869.02*20.941.85*30.236.74*46.7515.22*t5.60411.1526.3292.333P0.0000.0000.0000.023表 3两组患者治疗前、后的心肌标志物水平比较（n=34，x?s）注：与同组治疗前比较，*P0.05。组别时间BNP（ng/L）cTnT（ng/L）sST2（ng/L）LA（mmol/L）常规组 治疗前359.4624.1677.5813.141.360.145.681.34观察组360.2824.0777.5613.131.410.155.671.33t0.1400.0061.4210.031P0.8890.9950.1600.975常规组 治疗后211.2520.13*62.569.47*0.870.13*3.850.57*观察组187.2515.92*52.728.03*0.740.16*2.020.31*t5.4534.62131.96116.446P0.0000.0000.0000.000表 4两组患者治疗前、后的炎症因子水平比较（n=34，x?s）注：与同组治疗前比较，*P0.05。组别时间TNF-（ng/L）CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）ICAM-1（g/L）常规组治疗前26.463.1652.7410.2429.415.26151.469.38观察组25.773.0952.7610.2329.455.28150.8910.02t0.9100.0080.0310.242P0.3660.9940.9750.809常规组治疗后14.231.08*32.367.14*17.722.35*136.217.42*观察组13.421.15*21.185.97*11.732.38*120.235.14*t2.9947.00410.44310.323P0.0040.0000.0000.000表 5两组患者治疗期间的不良反应发生情况比较（n=34，n/%）组别消化道反应电解质紊乱头晕头痛面部潮红总发生率常规组2/5.883/8.821/2.942/5.8823.53观察组1/2.940/0.000/0.001/2.945.8824.221P0.040者治疗期间消化道反应（如恶心呕吐、腹胀、腹泻）、电解质紊乱、头晕头痛、面部潮红的发生情况。1.5 统计学方法采用 SPSS20.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，行 2检验，计量资料用x?s 表示，行 t 检验，以 P0.05为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者的临床疗效比较观察组的治疗总有效率显著高于常规组，差异具有统计学意义（P0.05，表 1）。2.2 两组患者治疗前、后的心功能指标比较治疗前，两组的 LVEF、LVESD、LVESV、LVEDV 比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 LVEF 显著大于常规组，LVESD、LVESV、LVEDV 均显著小于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3 两组患者治疗前、后的心肌标志物水平比较治疗前，两组的 BNP、cTnT、sST2、LA 水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 BNP、cTnT、sST2、LA 水平均显著低于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.4 两组患者治疗前、后的炎症因子水平比较治疗前，两组的 TNF-、CRP、IL-6、ICAM-1 水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，观察组的 TNF-、CRP、IL-6、ICAM-1 水平均显著低于常规组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 4。2.5 两组患者治疗期间的不良反应发生情况比较观察组治疗期间的不良反应总发生率为 5.88%，显著低于常规组的 23.53%，差异具有统计学意义（P0.05，表5）。3 讨论心衰是所有心脏病的终末期表现，是因心脏结构或功能受损导致的心室充盈或射血能力下降，进而引起的一系列复杂的临床综合征，大多数患者的主要表现为肺淤血（左心室腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺组织黏膜出现明显的充血、水肿，有大量的炎性分泌物渗出），有一小部分患者还会出现体循环淤血（表现为水钠潴留、全身水肿）。顽固性心衰，即心衰患者经过常规内科治疗后仍未取得有效的病情控制效果或存在加重趋势，其作为老年人常见的心血管疾病，随着近年来老年人群基数的增加，发病率不断上升，成为社会广泛关注的疾病之一7。当前临床对于顽固性心衰的治疗主要以利尿剂为主，并以托伐普坦为首选药物，此药物可通过减少肾脏对水的再吸收而避免水潴留，通过促进水排出来降低心脏负荷，且在不影响钠离子排出的情况下升高血钠水平，这对改善心衰症状具有积极作用8。然而单一使用此药时，由于缺乏心肌修复能力，其临床的应用价值存在一定的局限性。多巴胺作为 受体兴奋剂，属于临床常用的血管扩张剂，其作用机制为增加周围血管阻力、促进血管收缩，进而增加24-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 9 期心排血量，以此起到增加心肌与肾脏血供等作用，是临床常用的血管活性药物，若将其用于顽固性心衰患者的临床治疗中，可通过兴奋多巴胺受体，使冠状动脉、肾脏、肠等处血管扩张，大幅度增加心肌组织与肾脏组织的血液灌注量，尤其增强了肾血流量，这对增强利尿剂应用效果具有积极意义，可使患者体内体液潴留症状快速改善，进而达到理想效果9。本研究结果也证实这一点，单一使用托伐普坦治疗的常规组治疗总有效率显著低于托伐普坦联合小剂量多巴胺治疗的观察组（P0.05）。LVEF、LVESD、LVESV、LVEDV 为临床常用的心功能评估指标，对于顽固性心衰患者而言，受血管痉挛、心肌负荷增加等因素的影响，多存在 LVEF 异常减小，而 LVESD、LVESV、LVEDV 异常增大的情况10。BNP 属于心衰标志物，在心室受到牵拉的情况下，其张力的改变可增加 BNP 的释放；cTnT 是心肌收缩的调节蛋白；sST2 是参与心肌重构的重要指标；LA 是一种糖代谢产物，上述指标均为临床常用的心肌标志物，同时这些指标水平与心肌受损程度呈正相关。TNF-、CRP、IL-6 均为临床常用的炎症因子指标，ICAM-1 是一种细胞表面的跨膜糖蛋白，其广泛参与细胞黏附、炎症的发展和信号传递等病理过程，上述指标均可反映机体炎症反应情况，对于顽固性心衰患者而言，受心肌组织缺氧、缺血及受损等因素影响，上述指标均会呈现出异常升高情况11-12。本研究结果显示，治疗后，观察组的LVEF 显著大于常规组，LVESD、LVESV、LVEDV 均显著小于常规组（P0.05）；治疗后，观察组的 BNP、cTnT、sST2、LA、TNF-、CRP、IL-6、ICAM-1 水平均显著低于常规组（P0.05）。分析原因可能为，托伐普坦作为临床常用的利尿剂，可在减少体液潴留的情况下，通过抑制肾小管特定部位的钠离子重吸收，抑制心衰时的水、钠潴留，进而降低前负荷，减轻肺淤血及心脏负荷，在一定程度上起到改善心功能、心肌标志物、炎症因子水平的作用13。然而作为利尿剂，该药虽能起到改善心衰的效果，但其缺乏修复受损心肌效果的作用，进而使其上述相关指标的改善效果有限。在此基础上联合小剂量多巴胺治疗时，多巴胺作为内源性儿茶酚胺，在小剂量用药后可通过类似酪胺的作用释放去甲肾上腺素，扩张内脏和肾脏的动脉血管床，也可直接作用于肾小管，促进尿钠增多，提升心肌整体收缩力，增加心脏血液输出，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，进而达到改善心功能及心肌受损组织细胞修复作用，恢复心肌正性作用14。此外，小剂量多巴胺通过扩张血管以改善血液微循环，通过修复受损心肌组织细胞、血管壁等，可起到降低心肌炎症反应的作用，并以此形成良性循环，持续减轻炎症反应对心肌细胞的刺激，进一步促进心功能恢复及心肌受损修复。本研究结果还显示，观察组治疗期间的不良反应总发生率显著低于常规组（P0.05）。分析原因可能为，单一使用托伐普坦治疗顽固性心衰患者时，为取得理想疗效，多以大剂量方式给药，以期望快速达到减轻水钠潴留的作用，但大剂量应用利尿剂会过度提高患者的心肌收缩力，加快其心率，导致患者出现一系列不良反应，甚至引起电解质紊乱。在托伐普坦基础上联合小剂量多巴胺治疗，不仅打破了单一使用托伐普坦的局限性，小剂量多巴胺还可通过促进患者的肾脏血液灌流、降低肺动脉压力，以此减轻大剂量使用利尿剂而产生的药副反应，进一步提高治疗安全性，降低不良反应发生率15。其次，多巴胺作为体内合成的去甲肾上腺素前体，仅对多巴胺受体起到兴奋作用，药物本身不会对机体造成代谢负担，故不会增加机体的药副反应，再加上小剂量用药可进一步保障用药安全。综上所述，小剂量多巴胺联合托伐普坦治疗顽固性心衰可有效改善患者的心功能，降低心肌标志物及炎症因子水平，且减少了不良反应的发生。参考文献：1 张广建.托拉塞米配伍多巴胺对顽固性心衰患者氨基末端脑钠肽前体水平及心功能的影响J.中国医学工程,2018,26(12):92-94.2 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