宜兴市城乡居民医疗保险调研报告模板.doc

宜兴市城乡居民医疗保险调研报告58资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。宜兴市城乡居民医疗保险调研报告城乡居民医疗保险制度是切实缓解广大城乡居民”因病致贫”、 ”因病返贫”问题的重要途径, 为使这一制度在我市得以更好的推广和发展, 进一步探索和建立健康持续发展的有效机制, 促进和谐社会建设, 笔者就 以来城乡居民医保的运作情况深入市有关部门和部分乡镇、 农户, 进行了专题调研。一、 实施城乡居民医保的基本情况自 以来, 宜兴市城乡居民医疗保险工作已基本形成政府引导、 部门配合、 群众自愿参与的工作格局, 初步建立和规范了组织领导体系, 政策框架体系, 探索出城乡居民医疗保险工作在组织管理、 筹资机制、 基金管理与使用、 医疗救助、 卫生服务机构监督等方面行之有效的做法。第一, 建立健全组织体系。 7月, 宜兴市委、 市政府成立宜兴市城乡居民住院医疗保险工作领导小组, 领导小组由卫生、 财政、 劳动保障、 农办、 人寿保险公司等部门组成, 在市卫生局设立城乡居民住院医疗保险筹备办公室, 研究制定了一系列文件。第二, 财政扶持资金落实到位。我市自建立新农合制度以来, 各级政府高度重视, 确保财政扶持资金和救助金落实到位, 且逐年提高。从 来看, 全宜兴市共筹集城乡居民医保基金10575.01万元, 其中无锡市级财政补助资金363.11万元, 宜兴市财政补助资金3975万元, 乡镇财政补助2303.41万元, 个人筹资3452.51万元, 农村医疗救助资助收入130.56万元, 利息153.51万元。第三, 参保率和住院得益率逐年上升。 筹资标准为45元/人, 全市参保人数达54.49万人, 参保率为91.14%。随后几年筹资标准逐年提高, 筹资标准提高到200元/人, 其中居民缴费70元, 其余由市镇财政补助, 城乡居民参保率无明显差异, 总参保率达到了99.4%。住院补偿3.8万人次, 补偿8412.18万元, 门诊补偿19.42万人次, 补偿552.57万元, 其它补偿0.66万元, 特殊病种门诊补助82.05万元, 住院得益率提高到32.40%。农民和城镇居民的满意率分别为91.3%和87.6%。二、 城乡居民医保存在的问题当前, 我市城乡居民医保工作虽然取得一些成绩, 但与无锡大市和其它区县相比, 在筹资标准、 住院得益率等方面仍有较大的差距, 在推行的过程中也暴露出了各种各样带有普遍性的问题。第一, 政策宣传不够深入。具体表现为: 一是农民对合作医疗报销比例的高期望值和筹资标准低水平的矛盾越来越尖锐; 二是监管与被监管的矛盾越来越突出, 三是传统的健康投入意识与现代的互助共济观念的矛盾越来越明显。第二, 医疗资源配置不均。镇卫生院医疗条件和医务人员的素质普遍较低。农村医疗机构的服务质量和服务态度欠佳, 严重影响了老百姓的参合积极性。而且由于不规范经营医药费用大幅上涨, 因此许多农民都不愿意在镇村一级的医疗卫生院看病就诊。第三, 医疗机构药价偏高。我们在调查过程中并没有发现定点医疗机构违规购进药品的现象, 但相当一部分药品价格高于市场药店却是不争的事实。另外自费药品过多, 农民抱怨”药费太高”是农民对新型农村合作医疗”不满意”的主要原因之一。第四, 补偿机制不够健全。当前我市住院报销起付线为500元, 最高补偿由最初的3万调高到8万, 但仍存在”分级按比例报销”、 ”有些药品不能报销”等限制设置不科学, 违背城乡居民医保政策保大病、 兼顾门诊的宗旨。第五, 补偿范围有待扩大。在城乡居民医保补偿范围上, 当前尚未将各种意外伤害纳入补偿范围。另外, 大多数患者年度内的门诊慢性病补偿都不高, 对门诊慢性病设置了补偿最高线, 对于实际支出的费用来讲, 不过杯水车薪。三、 城乡居民医保的对策建议1、 加大宣传力度, 提高参合意识建议在新闻媒体开辟城乡居民医保公益宣传专栏, 经常对城乡居民医保政策、 实施的目的意义和性质、 典型受惠事例、 采取的好做法、 筹资等方面进行全面宣传。利用各医院开展的计划免疫、 慢性病防治等保健宣传活动发动之际, 积极派发城乡居民医保宣传资料, 扩大宣传面。镇园( 区) 街道要结合自身实际, 因地制宜地加强宣传, 并组织乡镇村干部、 卫生机构人员就城乡居民医保政策、 国家医疗改革动向、 城乡居民医保与农村三级医疗网络建设的关系等问题进行专题讲座, 经过多种方式, 让一线人员和农民吃透政策的实质。2、 深入调查研究, 调整优化政策进一步深入开展调研, 定期不定期地向群众面对面地开展政策咨询, 找准存在的问题, 并制定有效措施, 在实践中不断调整和完善相关政策。同时, 经过前几年的运行, 找出问题和差距, 优化政策, 如进一步加大财政补助的力度, 提高筹资标准, 使其达到每人每年350元左右的水平; 加大对各种癌症的住院结报比例, 各种慢性病的门诊补助标准, 积极推进统筹城乡发展, 解决城乡居民因病致贫返贫的难题。3、 改进基础条件, 健全服务网络一是要加大镇级卫生院的资金投入, 不断改进镇卫生院的医疗设备。二是要建立完善三级医疗服务体系, 建立健全疾病预防控制、 基本医疗、 急救、 保健等基层医疗机构。三是要深化体制改革。实行院长目标管理、 医务人员全员聘用合同制和绩效工资制, 引导卫生院转变服务观念, 积极开展农村巡回医疗卫生服务。4、 强化药品管理, 规范医疗行为要继续推行药品招标采购制度, 采取药品集中采购、 公开询价、 竞标和区域配送等办法, 减少购销环节, 降低药品购销成本。整顿医药流通市场, 查处假冒伪劣药品的流通源头和渠道, 打击坑害群众的不道德行为, 净化医药市场为城乡居民医保的顺利实施保驾护航。严格农村药品批零企业的经营准入, 打击非法经营。要加强定点医疗机构的管理, 坚持定期考核和动态管理制度, 严格规范诊疗程序和用药行为。5、 健全监管机制, 切实取信于民一是要坚持城乡居民医保管理组织、 参保者和医疗单位三方制约机制, 实行管办分离, 规范运作, 监管到位。二是充分发挥医保办职责, 切实履行组织、 协调、 管理和指导等工作。三是加强经办机构建设。按规定落实人员编制、 工作经费、 改进经办机构的办公条件, 严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目, 有效控制医疗费用不合理增长现象, 引导参合居民就近就医, 提高门诊使用率。四是完善基金监管机制, 制定监管规定, 形成定期审计监督制度, 确保基金运作规范、 透明、 高效, 保证制度的公平公正。6、 加强队伍建设, 解决人才问题一是能够考虑乡镇一级的医院能够高等专科生为主要人力, 医务人员的素质能够达到要求。二是要进一步推行大医院对口支援乡镇卫生院的制度, 利用职称评选等方面的政策, 鼓励大医院优秀人才到乡镇医院坐诊。三是考核现有的农村卫生院的医务人员, 达不到要求的要整合、 分流, 并安排进修学习。我市城镇居民基本医疗保险实施情况调研报告市政协社会法制委员会一、 基本情况我市城镇居民基本医疗保险工作从 开始实施, 当前已在全市范围内全面铺开并运行良好, 确保了城镇居民”小病能及时治疗, 慢病能及时防治, 大病能及时补偿”。全市城镇居民基本医疗保险工作呈现出四个特点: 一是责任落实到位。各级党委、 政府高度重视城镇居民基本医疗保险工作, 均成立了相关领导小组, 落实了管理机构, 配备了专职干部和专门设备, 并建立了一把手亲自抓、 分管领导具体抓的工作机制。在实施过程中, 各地实行部门联动, 强化督促检查, 建立工作责任制, 把该项工作列入干部年度考核的重要内容, 形成了市、 县、 乡、 居委会四级管理网络。二是调查摸底到位。 工作启动伊始, 医保经办机构克服时间紧、 任务重、 无专职人员和专项经费的困难, 组织工作人员深入到乡( 镇、 街道) 、 社区, 挨家挨户上门调查摸底登记, 全面掌握了参保对象( 全市有70多万人) 的基本情况, 并做好了城镇居民筹资水平、 待遇水平和各级财政补助资金的测算工作。仅1个多月时间, 顺利完成了摸底登记工作, 确保了我市城镇居民基本医疗保险工作在 6月1日全面启动。三是制定政策到位。早在城镇居民基本医疗保险工作启动之前, 市政府和市劳动和社会保障局先后下发了宜春市城镇居民基本医疗保险暂行办法、 宜春市城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法。为提高补偿标准和报销比例, 全面落实省政府”一降二升三提高四扩大”的要求, 经市政府同意, 市劳动保障局再次下发了宜春市城镇职工和城镇居民基本医疗保险二次补偿暂行办法。经过不断健全完善工作管理制度, 既提升了服务水准, 又维护了群众利益。四是工作落实到位。截止 底, 我市城镇居民基本医疗保险参保人数达726950人, 参保率92%, 收缴基金8850.46万元, 各级财政补助7267.51万元( 其中中央财政补助2193.6万元, 省级财政补助3748.09万元, 县级财政补助875.93万元) , 家庭个人缴费1582.95万元。在实施过程中, 及时按规定对参保居民门诊、 住院医疗费进行了补偿, 成年居民每人每年最高补偿2万元, 未成年居民每人每年最高补偿3万元, 未成年居民死亡最高补偿1万元, 居民计划内生育补助200400元, 同时还兼顾补偿慢性病医疗费, 二次补偿每人每年最高5000元。二、 存在问题1、 大病重病患者补偿费用偏低。城镇居基本医疗保险为普通居民解决了”看病难、 看不起病”的问题, 但城镇居民基本医疗保险仅能提供基本的医疗保障, 对于大病重病患者来说, 医保补偿费用仍是杯水车薪, 再高收入也难以承受。例如, 袁州区有两位参保居民, 一位患鼻咽癌6年, 仅放疗化疗每年需要5万元左右, 共花费医疗费用50多万元; 另一位接受肾移植手术, 花费医疗费用60多万元, 同时每年服用的抗排斥药费达7万元。类似高额医疗费用的疾病较多, 然而参加居民基本医疗保险每年得到的最高补偿仅为2.5万元。2、 各种医疗保障制度不对接。当前, 中国已建立职工医保、 居民医保、 新农合医疗保险制度为主导, 大病医疗保险为补充, 大病救助为辅助的立体医疗保障体系, 然而制度的分割运行造成了各险种政策不一, 缺乏相互衔接。一方面, 上述几项医保职能分别由劳动、 卫生、 民政等部门管理, 致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保。另一方面, 城镇居民在参保时被按普通居民、 未成年居民、 低保居民、 重度残疾居民、 六类参战人员、 农林水困难企业职工、 大集体职工等不同身份分类, 不同身份的居民缴费不同, 资金渠道来源不同。如成年居民缴费90元/年, 未成年居民缴费30元/年, 低保、 重度残疾居民及六类参战人员个人不缴费而由民政、 残联部门补助。由此, 在摸清居民身份过程中需要到多个部门进行核实, 办理参保手续时要求参保对象带齐多种证件, 如户口簿、 身份证、 低保证、 残疾证、 退伍证、 下岗证等等, 既增加了工作人员的工作量, 又增添了参保人员的麻烦。3、 城镇居民缴费率偏高。”新农合”和城镇居民基本医疗保险均属社会公共福利性医疗保障, 是党和政府的民生工程, 但二者在缴费与待遇享受方面存在较大差别。当前, ”新农合”每人每年缴费20元, 个人账户划入比例为个人缴费的80%即16元, 个人实际每年只缴费4元, 住院补偿比例与城镇居民基本医疗保险相同, 而年度最高补偿额为3万元; 城镇成年居民每年个人缴费90元, 个人账户划入比例为个人缴费的25%, 即每人每年实际缴费67.5元, 统筹基金年度最高补偿额为2万元; 城镇未成年居民每年个人缴费30元, 按25%划入个人账户后, 实际缴费22.5元, 年度最高补偿额为3万元。城镇居民参加医保缴费高, 待遇低, 不如参加”新农合”划算, 较大地影响了其参保积极性。4、 信息网络系统建设滞后。一是全省没有统一的居民医保软件。我市虽然开发了居民医保软件, 添置了部分硬件设备, 但按照 省政府民生工程要求, 统筹层次要实行市级统筹, 服务要延伸到社区, 我市医疗网络服务器容量显得严重不足, 软、 硬件设施急待升级。二是街道社区、 乡镇劳动保障平台没有与医保保联网。当前, 居民办理参保业务仍是手工操作, 居民的资料由社区收集后送到医保局存入电脑。由于参保居民人员多, 类别复杂, 加之工作人员少, 手续过程有时需要几个月的时间, 居民参保非常不便。三是医疗IC卡尚未发放。由于多种原因, 医疗IC卡尚未向我市城镇居民发放, 城镇居民就医购药必须先支付现金, 再凭发票到医保局或医保局委托的定点医院报销, 这样既不便于居民就医, 也不利于该项工作的开展。5、 工作经费和专项经费不足。经费和人员问题一直是制约城镇居民医保事业发展的瓶颈。一方面, 医保经办机构投入宣传的费用每年少则几千元, 多则几万元, 城镇居民医疗保险信息网络软、 硬件设施升级需要大量资金, 网络通讯费、 维护费和日常办公消耗大, 靠现有工作经费难以支撑。另一方面, 现有医保经办机构人手少, 市医保局仅有20人, 县( 市、 区) 医保局有的不足10人, 对完成全市几十万人的医保工作任务显得力不从心, 当前只能把一部分工作延伸到街道社区、 乡镇劳动保障服务所开展, 然而基层干部工作繁杂, 人员素质不一, 势必影响居民医疗保险的工作质量。三、 几点建议1、 加大宣传力度, 提高城镇居民参保覆盖率。充分发挥电视、 报纸、 网络、 公共场所宣传专栏等宣传媒介的作用, 进一步加大对城镇居民基本医疗保险政策的宣传, 让广大居民能及时了解和熟悉居民医疗保险政策。同时, 采取在居民居住密集区开展咨询活动、 散发宣传单、 举办知识讲座等方式, 重点宣传医疗保险政策和居民享受补偿的典型案例, 提高居民参保积极性, 真正实现城镇居民基本医疗保险在我市100%覆盖。2、 健全保障机制, 推行城镇居民大病补充保险。城镇居民基本医疗保险的原则是低水平、 广覆盖, 对大病重病患者来说解决不了根本问题。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法, 尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制, 如每位参保居民每年缴纳大病补充保险费( 城镇职工每人每年缴纳75元, 城镇居民能够适当降低) , 用于补偿超封顶线以上医疗费用, 尽量减轻大病重病患者的经济负担。3、 实行城乡统筹, 缩小城乡医疗保障差别。”新农合”和城镇居民基本医疗保险是性质相同的国家公共福利性基本医疗保障, 二者在政策方面的补助应基本一致。国务院有关试点意见提出, ”鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际, 进一步整合基本医疗保障管理资源”。我市医疗保险工作基础较好, 建议整合管理体制和管理资源, 将职工医保、 居民医保、 新农合、 城乡困难群众医疗救助合为一体管理, 这样既可达到机构、 人员、 软硬件等资源共享, 减少重复建设, 降低管理成本, 又能够在制定政策时做到统筹兼顾, 避免产生较大差别, 从而使整个医疗保障体系得到均衡较好发展。4、 加强部门协作, 完善医保信息系统建设。当前要尽快建立部门密切协作制度, 在职工医保、 居民医保、 新农合、 城乡困难群众医疗救助合为一体管理之前, 建议劳动、 卫生、 民政等部门加强合作, 密切协调, 将职工医保、 城镇居民医保、 新农合、 大病救助四项保障制度有机衔接起来, 保证参保者在一定区域内正常流动, 以适应参保对象工作岗位或身份变动的需要; 尽快将医疗保险网络的服务功能延伸到社区平台, 提升医保服务水平, 实现网上参保登记、 建档、 缴费、 待遇给付一条龙服务; 尽快召开全市城镇居民基本医疗保险联席会议, 研究落实城镇居民医保证本和IC卡收费许可与标准, 早日将IC卡发放给参保居民。5、 加大经费投入, 提高经办人员业务水平。建议城镇居民基本医疗保险工作经费参照”新农合”标准, 按实际参保居民数每人每年1.5元, 专项经费按医保机构上年度实际支出的软硬件升级费、 网络通讯费、 维护费、 宣传费等列入同级财政年度预算。同时, 加强有关人员的学习和培训, 举办街道劳动保障服务所工作人员、 定点医疗机构业务人员等各类培训班, 提高医疗保险工作效率和业务水平。城关镇城镇居民医疗保险工作调研报告 镇人大主席团于 8月15日至20日组织部分县、 镇人大代表对我镇城镇居民医疗保险工作情况进行了调查。参加这次调查活动的人大代表共12名( 县人大代表5名、 镇人大代表7名) , 重点深入朝阳社区、 文塔社区、 濂溪社区、 九塘江社区经过查资料, 访居民, 看现场进行调查, 并在朝阳社区召开有人大代表、 群众代表参加的座谈会, 听取意见和建议, 对 以来城镇居民医疗保险工作进行调研。这次调查活动, 由于镇人大主席团高度重视, 主题明确, 重点突出; 参加调查的代表从监督、 检查、 调研的目的出发, 对被调查单位工作取得的成绩给予充分肯定, 并指出存在的问题, 提出有针对性的意见和建议。被调查单位密切配合, 详细汇报工作情况, 认真听取人大代表提出的意见和建议。实施城镇居民基本医疗保险, 是完善社会保障体系、 缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措, 是改进人民群众基本生活、 构建和谐社会的重要内容, 也是一项惠及千家万户的德政工程、 民心工程。为了进一步推动我镇城镇居民基本医疗保险工作登台阶、 上水平, 深入社区走访身患重病的参保居民, 走进社区到居民家中, 在送去党和政府关怀的同时, 还认真宣传、 解释医保政策, 认真答疑解惑, 让她们切实体会到医疗保险给她们带来的”实惠”, 消除她们思想上的顾虑, 同时对城镇居民医疗保险工作工作进行了专题调研。有关情况如下: 一、 城关镇基本情况简介 全镇总人口22702人, 其中城镇人口21541人, 符合参加居民医保的1 人, 占城镇人口55.7%。城镇学生3250人, 全部参加了居民医保; 城镇非学生居民( 以下简称居民) 8750人, 参加医保2412人, 参保率27.6%。累计参加城镇居民医保人数5662人, 参保率22.2%。二、 城镇居民医保工作开展情况及存在问题( 一) 不断完善的城镇居民医保体系促进了社会和谐稳定, 但城镇居民医保政策吸引力不够。出台了汝城县城镇居民基本医疗保险实施办法,从政策层面上构筑”政府主导、 劳动保障部门牵头、 乡镇为主、 部门配合”的城镇居民医疗保险工作格局。建立县乡财政分级投入工作经费和相关单位适当补助居民缴费的财力保障体系。并对参保对象范围予以进一步明确: 对在县城经商、 务工、 就读及居住的外省外县户口人员, 均允许其自愿参保, 享受汝城县城镇居民医保待遇。 8月23日正式启动城镇居民基本医疗保险以来, 城镇居民医保的保障功能初步凸现, 为324余名大病、 重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。由于居民医保与各类医疗保险制度之间的衔接工作不够, 而与新型农村合作医疗比较, 从缴费、 待遇享受等方面差距很大, 导致部分参保对象持观望态度, 参保积极性不高, 而类似的商业保险早已牢牢抢占了大部分学生市场份额。二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善, 对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、 镇之间合力也不够强。政策宣传还有盲区, 县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解, 误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。( 二) 部分群众对医保惠民政策认识不足, 参保意识不强。少数城镇居民参保意识淡薄认为自己年纪轻身体好, 参加基本医疗保险个人要承担一部分医疗统筹费用, 且统筹基金支付医疗费用的范围有严格规定, 自己在很大程度上是在作贡献, 因而不愿参保; 同时, 部分居民对近期实施的城镇居民基本医疗保险政策了解不多, 有一个深入理解和认识的过程。二是城镇居民的结构比较复杂, 组织比较涣散, 人户分离现象突出, 很多人又外出务工, 因此出现难找参保对象的现象。加上是否参保取决于其个人是否自愿, 因此很多人有一种侥幸心理, 处于一种”没病就拖, 小病就扛”的状态, 往往不到大病临头时, 是不舍得拿出钱来参加医保的。二是缴费能力差。从城镇居民医疗保险参保对象中不难看出, 她们大多没有收入、 收入较低或收入不稳定, 具有劳动能力的城镇居民, 家庭负担普遍较重; 不具有劳动能力的老年人、 未成年人没有收入, 只能由她们的子女、 监护人承担缴费, 而经济状况欠佳, 想参保缴不起费是一个不庸质疑的主要原因。 2、 弱势群体参保面临困难。从本次调查情况来看, 共有三个特点。有经济收入人员少; 无经济收入人员多; 特殊人员多。 3、 实施城镇居民保险势在必行。未参保的这部分人员抵抗疾病风险能力差, 但却是最需要医疗保障的群体, 然而绝大多数却因为其无收入、 收入较低或不稳定而无法参保。从调查了解中我们发现, 相当部分城镇居民因为较高的医疗服务费用而存在”小病扛、 大病拖”的问题, 部分居民还出现了 ”因病返贫”的现象, 因为费用问题而有病不去医院就医, 或在需要住院治疗时自动放弃治疗, 已明显影响了社会经济的进步和人民生活的改进, 完善现有城镇职工基本医疗保险制度, 让更多的人群享受到基本医疗保障, 将广大城镇居民纳入基本医疗保险制度范围已势在必行, 刻不容缓。( 三) 服务平台建设滞后。一是社区卫生服务站建设滞后。我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、 人员素质不齐、 设备配套不足、 技术力量薄弱等状况, 不少软、 硬件建设达不到上级规定的标准, 还不能满足参保居民”小病进社区、 大病进医院”的基本要求。定点医疗单位服务差强人意。有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发, 开大处方, 卖高价药; 同一厂家生产的同品牌药品, 定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出现, 使参保患者觉得虽然享受了医疗补助, 但实质上多花了许多冤枉钱, 得不偿失。二是医保信息网络建设滞后。城镇居民基本医疗保险计算机管理系统不够完善, 乡镇劳动保障站对参保对象数据的录入完全依赖手工操作完成, 与定点医院、 药店也不能实现信息共享, 大大影响了参保进度。 三、 对策及建议为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好, 使医疗保险达到居民全覆盖, 建立健全公平和谐的全民医疗保障体系, 我们建议着力抓好以下三项工作: ( 一) 减低门槛、 提高待遇、 扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越多, 基金盘子就越大, 运行的路子就越宽。为此, 推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、 提高待遇, 吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上, 将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人, 对使用临工较多的”三产”服务行业、 没有参加基本医疗保险的企业, 要依照相关法律法规, 将其纳入城镇居民基本医疗保险, 在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是提高补偿额度。适当放宽大病范围, 将治疗周期长、 医疗费用高的帕金森病、 红斑狼疮、 癫痫病、 类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴, 其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销, 不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民, 可组织参加一次专项免费体检; 对外出就医人员的医疗费用, 可适当降低自付比例。三是将保险费按一定比例划入个人账户, 解决小额门诊费, 可提高参保者的积极性 ( 二) 完善机制、 落实责任、 形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制, 是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此, 必须完善管理制度, 建立监管、 考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、 收支两条线管理, 独立核算, 专款专用。县劳保、 财政、 审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督, 确保基金的完整和安全。县劳保、 财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、 一般住院待遇、 重大疾病待遇、 门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范, 保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。医保处要强化内部管理, 建立健全医疗保险基金统筹预决算、 财务核算管理、 医疗费结算报帐、 定点医疗单位药品管理等制度, 强化保险基金统筹业务基础工作, 简化结报程序和手续, 加大对基金筹措、 使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度, 确保基金专款专用, 发挥更大效益。在此基础上, 还要不断深化改革, 创新管理模式和方法, 认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、 新问题, 及时提出新对策、 新方案, 确保基金安全运行, 防范统筹运作风险, 充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系, 充分发挥人大、 政协、 纪检监察、 新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用, 全力促进此项工作健康有序地发展。县劳保、 卫生部门应及时监控、 定期督查定点医疗单位服务情况, 对违反规定情节较轻的给予批评教育, 情节严重的予以严肃处理, 直至取消定点资格。县卫生部门、 医保处特别要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的”开关”。开关适度既能维护参保居民的利益, 又能树立医院和医务人员的良好形象, 同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。相反, 如果医疗行为和职业道德出现问题, 医疗监督又不够有力, 为利益所驱而任意所为, 那么既损害了群众的利益, 也破坏了医院和医务人员的形象, 同时造成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏( 牌) , 公布医保报销药品目录、 价格、 费用结算补助比例、 医疗诊治程序、 手续以及患者补助费报销等, 从源头上加强管理, 进一步保证医药公开、 透明。三是完善考核制度。对相关部门、 单位和社区应单独明确, 落实指标, 明确职责, 捆绑考评, 确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、 整体推进。2、 建议对学生参保加强督促。学生参保是今年乃至今后工作重点, 也是城镇居民医保政策的亮点。考虑到平安等商业保险对学校的渗透, 为提高政府主导的城镇居民医保参保率, 建议市政府对教育行政主管部门进行督促。同时在政策上增加”对因意外死亡的参保学生在医保基金中能够支付适当的死亡赔偿金”的规定。 ( 三) 增加投入、 健全网络、 提供保障。为了将城镇居民基本医疗保险这一德政工程做实做好, 必须增加必要的投入, 以进一步建好服务平台, 健全服务网络, 为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。一是加大对城镇低保、 重残对象医疗救助的投入。二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。城镇居民基本医疗保险不同于商业保险, 是一项社会公益事业, 县财政虽然已尽很大努力, 给付了一定的工作经费, 但要实现居民基本医疗保险全覆盖, 这点经费是远远不够的。应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。三是加快社区医疗服务平台建设的投入。县卫生、 劳保等部门应当协调运作、 加大投入, 按照标准化的建设要求, 添置现代办公设备, 整合优化现有信息化资源, 在社区卫生服务站和县医保中心之间建立计算机信息系统, 实现工作网络上下左右贯通, 力求在较短的时间内, 使社区卫生服务站不但建立居民健康档案、 方便居民就近就医, 而且凸现为参保居民提供健康咨询、 卫生保健、 慢性病服务等基本功能。四是加大对医疗保险政策宣传的投入。在宣传内容上, 要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性, 着力宣传医疗保险”大家帮小家”的本质内涵, 重点宣传医疗保险个人的义务和权利、 待遇享受、 诊疗程序、 补偿比例等一系列政策规定。在宣传方式上, 要灵活多样, 以案宣传, 提高宣传的针对性、 有效性。 3、 搞好医保信息网络建设, 为参保职工提供便捷服务。一是以信息化建设为载体, 实现管理模式的新突破。 3月, 我市自行开发了医疗保险计算机应用系统, 将改革初期分散落后的业务管理纳入到现代化管理渠道。二是以网络结算为载体, 实现服务方式的新突破。我市于 4月在全省率先实施了与定点医疗机构计算机实时信息网络联网工程, 截止当前, 已与市区108家两定单位实现基本医疗费用的网上结算, 大大减轻了”两定”单位的工作量。三是以社会保障卡为载体, 方便参保职工看病就医购药。我市于 起在全省率先按照国家劳动保障部社会保障卡个人规范制发社会保障卡, 到当前, 共制发社会保障卡23万张, 进一步方便了职工看病就医购药。 2、 坚持低保广进。为了让所有城镇居民都能参加城镇居民医疗保险, 我县医疗保险费的缴费标准的确定要考虑各类群体经济承受能力, 坚持低水平, 实现广覆盖。筹集渠道主要由家庭和个人承担为主, 财政对特定人群予以适当补贴。坚持”以收定支、 略有结余”筹集原则, 制定适当的适合城镇居民要求的医保政策制度, 缴费与待遇相挂钩, 经过测算合理确定参保人员住院医疗费用与统筹基金支付比例的额度层次, 把有限资金用在治大病、 保大病上, 重点解决城镇居民 ”因病返贫”问题。 关于云岩区城镇居民实施基本医疗保险情况的调研报告 为贯彻落实市委、 市政府提出的”六有民生计划”, 进一步推进和完善我区城镇居民医疗保险工作的开展, 切实解决居民看病难、 看病贵的问题, 实现”病有所医”的愿望, 6至8月, 云岩区政协教文卫体委组织部分政协委员, 经过走访云岩区社保局、 部分街道办事处、 社区居委会和区教育局, 召开社区社保工作人员及社区参保人员座谈会, 发放问卷调查表等形式, 对我区城镇居民实施基本医疗保险情况进行调研。现形成报告如下: 一、 我区城镇居民实施基本医疗保险的基本情况 云岩区被贵阳市列为首批城镇居民医保试点区。对此区委、 区政府高度重视, 加大人力资金投入, 统筹协调, 建立了云岩区城镇居民基本医疗保险联席会议制度, 成立了社会保险事业局, 新增城镇居民基本医疗保险人员编制15人; 为全区街镇劳动保障所、 社区居委会配备劳动保障协管员180人; 落实了办公所需设备和经费, 共投入财政资金51.60万元, 为实施试点工作奠定了坚实的基础。根据贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法, 区劳动保障部门精心组织、 合理安排, 经过几个月的艰苦筹备, 区社保局于 9月正式启动城镇居民基本医疗保险, 开始办理参保登记和缴费工作, 10月参保居民看病就医并享受医保待遇。至此, 我区城镇居民医疗保险制度基本开始实施。为了把城镇居民基本医疗保险工作搞好, 区社保局专门组织力量、 安排时间分别对各劳动保障所及社区、 各中小学经办人员进行培训; 并在全区各街镇、 社区组织人员上街设点宣传, 选择辖区人流量大、 宣传效果明显的道路、 街口挂上横幅, 向群众发放宣传资料, 讲解有关政策, 动员群众参保; 各社区居委会对辖区居民入户进行宣传动员, 在她们的辛勤工作下, 广大城镇居民特别是困难群众参保积极性很高。截止今年上半年, 我区参加医疗保险的人数有159095人。其中城镇居民有83546人, 学生75549人; 低保对象23783人, 重度残疾616人, 低收入老年人1102人。征收基本医疗保险费2325.37万元, 其中非单位职工城镇居民个人缴费1111.99万元; 学生个人缴费816.24万元, 低保对象民政代缴47.28万元, 区级财政补助349.86万元。居民享受医疗保险待遇累计8110人次, 基金支付1079.38万元, 其中:参保人员使用社会保障卡看病就医4964人次, 基金支付431.94万元; 区社保局手工受理居民医疗费用报销结算3146人次, 基金支付647.44万元。享受居民医疗保险待遇的低保对象541人次、 学生儿童低保和重度残疾1355人次、 低收入老年人75人次。累计办理居民社会保险医保卡151010张。办理大病门诊医疗证253人, 其中, 低保对象53人。使城镇居民享受到基本医疗保险和改革开放的成果。二、 城镇居民基本医疗保险在实施过程中存在的问题和困难我区实施城镇居民基本医疗保险工作已有一年多, 在实施过程中还存在一些具体问题和困难: 1、 医保卡制作过程太慢。居民参保后, 由于医保卡制作过程快的要等三个月, 慢的则要等半年, 有的甚至参保一年多也没有拿到医保卡。未拿到医保卡的参保居民, 只要住院, 经医院治疗痊愈后采取手工报销方式, 此方式手续繁琐、 程序复杂, 往往要跑好几趟才能报销, 居民对此极为不满, 参保的退保, 未参保的拒保, 挫伤了参保积极性。2、 计算机网络系统不够完善。社会保险管理查询系统功能单一, 社区社保协管员不能及时查询哪些参保对象已缴费、 哪些没有缴费, 容易造成脱保; 系统速度缓慢, 耽误时间; 录入程序复杂, 在录入中经常出现脱网, 导致工作无法正常进行; 区社保局计算机网络建设维护费用不足。3、 城镇居民参加医疗保险的身份不固定, 不利于续保。学龄前儿童先在社区参保, 入学后要到社区申请停保, 然后再到学校参保, 毕业后又申请停保, 再到社区参保, 手续复杂, 增加了工作量, 给工作人员带来工作压力, 不利于工作开展。4、 低保人员的勘误工作与低保工作动态管理衔接不及时。低保人员民政局每季度审核一次, 每次审核都有增有减, 而医保勘误每年只有12月份才勘误一次, 新增低保人员就不能及时参保, 如果突发急病就会延误低保人员享受医保。5、 考核城镇居民参加社会医疗保险参保率的指标设置不够科学。当前我区已有15.9万余人参加医疗保险, 覆盖率已达到85%以上, 有的社区参保人员已饱和。若出现停保、 转保、 死亡、 上学后, 就不再属于社区参保人员, 她们所留下的空缺将由社区开发新参保人员代替, 有的社区只有等待新生儿出生, 任务指标设置不尽合理。6、 城镇居民参加医疗保险待遇等待期半年, 时间太长, 医保卡不能在社区医院看病, 影响了居民参保的积极性。7、 农转非的居民, 感到参加医疗保险的费用过高。大多数农转非的居民都是无业居民, 与农村合作医疗保险人均20元缴费相比, 认为缴费金额过高, 因此她们参保的积极性不高。8、 随着参保人员的不断增加, 我区社保局办公场地难以适应工作需要, 工作人员不足, 工作经费紧张。9、 低收入家庭成员和重度残疾人员未纳入政府医保补助范畴, 一旦患病无钱进医院治疗疾病。10、 居民参保缴费后, 第二年开始是每年元月1日至25日前到银行自行缴费, 若错过缴费时间, 银行就不再代扣医保费, 容易造成脱保。三、 建议为了使城镇居民医保向新型农村合作医疗一样便捷, 让老百姓真正享受国家的惠民政策, 委员们建议: 1、 向贵阳市医保局反映, 缩短制作医保卡的时间, 提高工作效率; 社区社保协管员耐心做居民的思想工作, 同时与贵阳市医保局沟通, 尽快帮助已参保人员拿到医保卡。2、 有关部门要加大对社会保险管理计算机网络系统的投入, 提升网络系统速度和查询系统的功能, 提高工作效率。同时简化录入程序, 使社区社保协管员能及时查询未继续缴费的参保人员名单, 通知其缴费, 以免造成脱保。3、 针对城镇居民参加医疗保险身份不固定的因素, 简化转保程序。如: 学龄前儿童入学后, 直接由家长写好申请, 到社保局一站式服务, 办理停保手续。4、 低保人员的勘误最好每季度一次, 保证新增低保人员能及时享受医保政策。5、 由于我区参保人员已基本达到饱和, 希望市医保局根据我区城镇居民参加医疗保险的实际情况, 合理设置目标任务, 更好地推动城镇居民医保工作。6、 缩短城镇居民参加医疗保险待遇等待期, 三个月为宜, 半年