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执业医师考试重点心血管系统

资料仅供参考
前　言
　　行百里者半九十
　　冲刺阶段至关重要！

　　重要章节：
　　心衰
　　心律失常
　　冠心病
　　原发性高血压
　　继发性高血压
　　瓣膜病
　　冲刺阶段学习任务
　　巩固和提高
　　夯实重点
　　突破难点
　　获取更多的分数
　　祝大家马到成功！

心力衰竭
　　心力衰竭的基本病因及诱因
　　1.病因：
　　（1）心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。
　　（2）后负荷增加
　　（3）前负荷增加　　　　　　　
　　负荷过重+心肌损害
　　心肌损害
　　心肌炎
　　心肌病
　　冠心病

　　前负荷增加

　　前---血量
　　前负荷过重包括疾病：
　　a.机体本身血多（贫血，甲亢）
　　b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）

　　泵不干净----潴留----前负荷

　　泵不干净，潴留

　　后负荷增加

　　后负荷增大的疾病
　　血压高：肺动脉，主动脉
　　出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄

　　要点小结
　　前负荷：血量
　　（机体本身血量+异常结构）
　　血量：甲亢；贫血
　　异常结构：瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭
　　后负荷：阻力
　　（血压+瓣膜狭窄）
　　左：二尖瓣，主动脉瓣
　　右：三尖瓣，肺动脉瓣
　　右：肺动脉
　　左：主动脉

　　【例题】贫血和甲亢对心脏产生的影响使
　　A.左室压力负荷加重
　　B.左室容量负荷加重
　　C.右室压力负荷加重
　　D.右室容量负荷加重
　　E.左、右室容量负荷加重

『正确答案』E

　　【例题】下列哪种情况引起左心前负荷增大
　　A.高血压
　　B.肺动脉高压
　　C.主动脉瓣狭窄
　　D.主动脉瓣关闭不全
　　E.肺动脉瓣关闭不全

『正确答案』D

　　【例题】引起左室后负荷增高的主要因素是
　　A.肺循环高压
　　B.体循环高压
　　C.回心血量增加
　　D.主动脉瓣关闭不全
　　E.血细胞比容增大

『正确答案』B

　　2.诱因
　　感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因；
　　心功能分级
　　Killip----急性心梗
　　纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病
　　Killip分级
　　Ⅰ级：无肺部啰音；
　　Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围＜1/2肺野；
　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺；
　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。
　　Ⅰ级：无啰音
　　Ⅱ级：＜1/2肺野
　　Ⅲ级：＞1/2肺野
　　Ⅳ级：心源性休克
　　1/2肺野

　　【例题】 Killip分级，心功能Ⅲ级指
　　A.未闻及肺部啰音和第三心音
　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）
　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音
　　E.血压＜ 70/40mmHg

『正确答案』C

　　纽约分级
　　Ⅰ级：体力活动不受限制。一般体力活动不引起气短、疲乏或心悸；
　　Ⅱ级：体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起气短、疲乏或心悸；
　　Ⅲ级：体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引气短、疲乏或心悸；
　　Ⅳ级：进行任何体力活动均有不适。休息时也有症状。任何体力活动均使不适增加。
　　纽约分级：记忆关键词
　　Ⅰ级：日常不受限，一般活动不引起；
　　Ⅱ级：轻度受限，一般活动引起；
　　Ⅲ级：严重受限，小于一般活动；
　　Ⅳ级：不能活动，静息下发生。
　　一般活动

　　【例题】男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为
　　A.心功能Ⅰ级
　　B.心功能Ⅱ级
　　C.心功能Ⅲ级
　　D.心功能Ⅳ级
　　E.心功能0级伴老年性肺气肿

『正确答案』C

　　慢性心衰
　　临床表现

　　症状
　　1.呼吸困难：劳力性（最早出现）；端坐呼吸不能平卧（最具特点）
　　2.咳痰、咯血←肺淤血，肺静脉压 （粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有）
　　3.乏力，头晕，少尿←供给不足
　　体征：肺底湿啰音，心大，奔马律

　　右心衰：核心词--体循环淤血
　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐；
　　2.体征：积液，水肿--低位；
　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高；
　　颈静脉怒张--早期表现，具特征性。

　　【例题】心力衰竭患者水肿一般首先出现在
　　A.眼睑
　　B.双手
　　C.颜面
　　D.身体最低部位
　　E.腹部

『正确答案』D

　　【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是
　　A.上腹胀满
　　B.颈静脉充盈和怒张
　　C.肝大
　　D.对称性下肢凹陷性水肿
　　E.腹腔积液

『正确答案』B

　　全心衰：左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻

　　【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，患者呼吸困难减轻的主要原因是
　　A.氨茶碱治疗有效
　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻
　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭
　　D.合并了二尖瓣关闭不全
　　E.合并了主动脉瓣病变

『正确答案』C

　　辅助检查：
　　1.BNP 血浆脑钠肽
　　①诊断或排除诊断心衰。NT-proBNP＜125pg/mL或BNP＜35pg/mL，则可排除慢性心力衰竭的诊断；
　　②心衰与哮喘鉴别；
　　③判断心衰严重程度。
　　2.胸片
　　3.彩超 可定量

　　治疗
　　治疗原则：去病因（基础病因，诱因）、改进心力衰竭　　
　　（一）一般治疗：
　　1.去除病因及诱因；
　　2.休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床；
　　3.饮食：注意出入量（严重心力衰竭者24小时液体摄入量应＜1.5～2L/d）轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d，中重度心衰患者＜2g/d；
　　4.监测体重

　　药物治疗
　　洋地黄
　　1.药理作用
　　2.适应证及剂型
　　3.禁忌证
　　4.中毒表现
　　5.中毒处理
　　1.药理
　　ａ.正性肌力作用→
　　适应证：心室扩大的
　　慢性充血性心衰

　　b.电生理作用：
　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率
　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常
　　特点：可快可慢。
　　六月的天气，小孩的脸

　　洋地黄的适应证
　　最适于心衰伴快速房扑房颤
　　一箭双雕

　　【例题】女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，10天前气促，水肿症状加重，心率120次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是
　　A.静脉注射毛花苷丙
　　B.静脉注射呋塞米
　　C.直流电同步电复律
　　D.静脉滴注氨利酮
　　E.静脉滴注硝普钠

『正确答案』A

　　【例题】一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次/分，心律不规整，肝肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗
　　A毛花苷丙0.8mg，静脉注射
　　B呋塞米20mg，静脉注射
　　C高流量吸氧
　　D硝普钠25mg，静脉滴注
　　E地高辛0.25 mg，每日1次口服

『正确答案』B
　　评：心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂

　　洋地黄剂型及使用
　　口服
　　地高辛0.125～0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0～2.0ng/ml）
　　静脉
　　急性心衰或心衰加重时，西地兰（毛花甙丙）0.2～0.4mg静推
　　洋地黄中毒表现
　　①心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）

　　【例题】洋地黄中毒的最可靠的诊断是
　　A.服用期间出现恶心症状
　　B.服用期间出现肾功能异常
　　C.服用期间新出现各种心律失常，以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征
　　D.服用期间心力衰竭不改进
　　E.服用期间出现肝功能异常

『正确答案』C

　　②胃肠道：
　　食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐
　　③中枢神经：
　　黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊

　　洋地黄中毒的易混点
　　鱼钩样改变
　　仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒

　　图：洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钩型）
　　【例题】下列哪一项与洋地黄中毒无关
　　A.恶心，呕吐
　　B.心电图鱼钩样改变
　　C.频发室性早搏
　　D.Ⅲ度房室传导阻滞
　　E.黄视，绿视

『正确答案』B

　　洋地黄中毒处理
　　a停药；
　　b快速时：补钾、苯妥英钠、利多卡因；
　　c缓慢时：阿托品
　　补钾：稳定心肌膜（劝一劝—稳定情绪）
　　利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动（拉一拉—避免冲突）

　　【例题】洋地黄中毒时的主要处理是
　　A.停洋地黄，补钾，出现快速心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因
　　B.洋地黄减量，同时服用利多卡因
　　C.洋地黄减量，同时加强利尿剂治疗
　　D.停洋地黄，改用利尿剂与血管扩张剂
　　E.停洋地黄，心律失常时用奎尼丁或普罗帕酮（心律平）治疗

『正确答案』A
　　一本万利

　　洋地黄禁忌
　　1.洋地黄中毒时禁用；
　　2.预激综合征；
　　3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；
　　4.肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄；
　　5.急性心肌梗死，特别在最初24小时内。
　　预激综合征

　　房室传导阻滞

　　急性心肌梗死，特别在最初24小时内

　　治疗－－利尿剂
　　1.袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，是改进急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾）
　　2.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞），常见剂量为12.5mg～100mg/d ；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）
　　3.保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其它利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。
　　治疗－－扩血管
　　1.硝普钠：同时扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。急性左心衰适用。
　　2.硝酸酯类：
　　主要扩张静脉和冠状动脉
　　口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯；单硝酸异山梨酯。使用时要注意避免硝酸酯类耐药。
　　硝酸甘油静脉滴注，初始滴速为10μg/min，可逐渐递增5～10μg/min，注意反射性心动过速及低血压。
　　治疗－－血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　改进血流动力学变化与左心室功能，逆转左心室肥厚。改进预后
　　不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者。最主要的副作用是低血压，特别是首剂低血压反应，故应注意监测血压、肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用。另外咳嗽是最常见副作用。
　　常见制剂为卡托普利；依那普利
　　ACEI的适应证：所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用ACEI，且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
　　治疗－－血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：
　　ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽。ARB可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗，常见制剂有坎地沙坦，初始用量4～8mg，最大剂量为32mg，1次/日；缬沙坦，初始用量20～40mg，最大剂量为160mg，2次/日。应用注意事项同ACEI。
　　改进预后
　　治疗－－β-阻断剂
　　1.NYHA Ⅱ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。（不太重的要用）
　　2.NYHA Ⅳ级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。（心衰急性加重或重度心衰禁用）　　
　　3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种

　　急性左心衰
　　病因
　　临床表现
　　治疗

　　一、急性左心衰病因
　　1.急性心肌缺血
　　2.重症心肌炎
　　3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）
　　4.严重高血压
　　5.急性肺栓塞
　　6.持续性快速心律失常

　　二、急性左心衰临床表现
　　1.突发极度的气急和焦虑
　　2.咯粉红色泡沫痰
　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）
　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音
　　5.可闻及S3，奔马律

　　三、急性左心衰治疗
　　1.患者取坐位，双腿下垂；
　　2.高流量氧气吸入（10～20ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放人酒精或有机硅消泡剂；
　　3.吗啡2.5～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施，但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量；
　　4.呋塞米（速尿）20～40mg静注，于2分钟内推完；
　　5.应用血管扩张剂，硝普钠；硝酸甘油；
　　6.毛花苷丙0.4mg，静脉注射，适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
　　7.氨茶碱0.125～0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。
　　8.四肢轮流结扎降低前负荷。

心律失常
　　心律失常概述
　　电路系统
　　窦房结
　　心房
　　房室结
　　心室

　　分类

　　心电图

　　P-R间期
　　代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*（房室传导总时间）
　　1.时间：正常成人心率在正常范围0.12～0.20s
　　2.临床意义：延长----房室传导阻滞
　　缩短-----预激综合征

　　专题：抗心律失常药物
　　针对快速心律失常的药物
　　针对慢速心律失常的药物

　　抗心律失常药物分类
　　Ⅰb类代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠
　　用于：只适用于室性心律失常　 窄谱
　　ⅠC代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼
　　用于：室上性、室性心律失常 广谱

　　【例题】男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次／分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常
　　A.胺碘酮
　　B.利多卡因
　　C.普萘洛尔
　　D.普罗帕酮
　　E.维拉帕米

『正确答案』B

　　Ⅱ类 阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上
　　升速率，抑制4相除极
　　代表药：普萘洛尔、美托洛尔
　　主要用于：室上性心律失常 　
　　窄谱
　　非常适用于冠心病基础上的心律失常
　　【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是
　　A.美西律（慢心律）
　　B.普鲁帕酮（心律平）
　　C.普萘洛尔（心得安）
　　D.奎尼丁
　　E.维拉帕米

『正确答案』C

　　抗心律失常药物分类
　　Ⅲ类 延长动作电位时程
　　代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵
　　用于：室上性、室性心律失常 广谱
　　Ⅳ类：阻滞钙通道
　　代表药：维拉帕米、地尔硫卓
　　主要用于：室上性心律失常　窄谱

　　小结　心律失常药

　　房性期前收缩　
　　心电图表现
　　1.P波的事
　　2.QRS波的事
　　3.代偿间歇的事
　　心电图表现——P波
　　房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同
　　提前；形态不同

　　房早
　　提前；形态略不同

　　QRS波
　　房性期前收缩下传的QRS波群形态一般正常
　　亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
　　一般正常

　　代偿间歇
　　房早出现不完全代偿间歇
　　室早出现完全代偿间歇
　　多休息会儿！

　　【例题】关于房早错误的是
　　A.P波提前发生
　　B.P波形态与窦性P波略有不同
　　C.QRS波群形态大致正常
　　D.完全代偿间歇
　　E.不完全代偿间歇

『正确答案』D

　　心房颤动
　　病因及分类
　　临床表现及心电图表现
　　治疗
　　病因
　　绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。
　　甲状腺功能亢进也是常见的病因。
　　洋地黄中毒。
　　特发性房颤

　　房颤分类：首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤五类。
　　首诊房颤：首次发作或首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。
　　阵发性房颤：持续时间＜7天的房颤，一般＜48小时，能自行转复。
　　持续性房颤：持续时间＞7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。
　　长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年。
　　永久性房颤：常指不能或不打算转复为窦性心律的房颤。
　　临床特点之症状，与心率快慢相关
　　心室率超过150次/min，感到心悸，气短，并可发生心绞痛与心力衰竭。
　　心室率慢时，甚至不觉察存在。
　　体循环栓塞的危险。

　　房颤的临床特点之体征
　　心律绝对不规则
　　第一心音强弱变化不定
　　脉搏短绌
　　乱，短

　　【例题】男性，35岁，患风湿性心脏病多年，近感心悸，检查心率120次／分，心律完全不整，心音强弱不等，脉率80次／分，最可能的心律失常是
　　A.窦性心律不齐
　　B.心房扑动
　　C.心房颤动
　　D.室性期前收缩
　　E.房室传导阻滞

『正确答案』C

　　心电图特征
　　1.P波消失，代之以“f”波
　　2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等

　　治疗目标

　　转复：
　　药物—心律平（普罗帕酮），胺碘酮
　　电转复---血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）
　　射频消融
　　所有房颤都适合直接转复吗？

　　复律时抗凝：
　　AF＞48h不能马上转复，需要先抗凝
　　复律前华法林3周，持续至复律后4周。
　　华法林：前三后四
　　【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。
　　首选何种治疗措施
　　A.利多卡因静注、静点
　　B.多巴胺静点
　　C.电复律
　　D.静注毛花苷丙
　　E.静注普罗帕酮

『正确答案』D

　　【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。
　　首选何种治疗措施
　　A.利多卡因静注、静点
　　B.多巴胺静点
　　C.电复律
　　D.静注毛花苷丙
　　E.静注普罗帕酮

『正确答案』E

　　【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。突发晕厥。查体：BP 70/50mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。
　　首选何种治疗措施
　　A.利多卡因静注、静点
　　B.多巴胺静点
　　C.电复律
　　D.静注毛花苷丙
　　E.静注普罗帕酮

『正确答案』C

　　房颤治疗思路小结：

　　控制心室率：
　　洋地黄
　　（地高辛，西地兰）
　　钙拮抗剂
　　（维拉帕米，地尔硫卓）

　　抗凝治疗
　　口服抗凝药首选华法林，以INR达到2～3为目标调整剂量，
　　瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5
　　高龄患者适宜的INR为1.6～2.5。
　　无器质性心脏病，年龄＜65岁的孤立性房颤发生卒中的危险性很低，可能不需要预防性抗凝治疗。
　　【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在
　　A.1.0～1.9
　　B.2.0～3.0
　　C.3.1～3.5
　　D.3.6～4.0
　　E.＞4.0

『正确答案』B

　　阵发性室上性心动过速
　　病因
　　患者一般无器质性心脏病表现
　　少数患者可由心脏疾病或药物等诱发
　　其主要发病机制为折返。
　　临床表现
　　室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。
　　突发突止

　　心电图 阵发性室上性心动过速

　　整齐
　　心率150～250次/分，节律整齐；
　　QRS形态可正常或畸形
　　P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部
　　起始突然，一般由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。
　　室上速最核心特点

　　【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率200次／分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为
　　A.心房颤动
　　B.窦性心动过速
　　C.心房扑动
　　D.阵发性窦性心动过速
　　E.阵发性室上性心动过速

『正确答案』E

　　治疗：

　　【例题】男性，45岁，发作性心动过速，心电图示室上性心动过速，心率200次／分，血压80/50 mmHg，平日未用药物治疗，此时最佳治疗方案是
　　A.电复律
　　B.静注维拉帕米（异搏定）
　　C.静注β受体阻滞剂
　　D.用间羟胺升压
　　E.按摩颈动脉窦

『正确答案』A

　　小结：室上速常考点
　　1.一般无器质性心脏病，主要发病机制为折返。
　　2.突然发作，突然中止，节律整齐
　　3.可先尝试刺激迷走神经：（颈动脉窦按摩，Valsalva，诱导恶心、将面部浸于冰水内）
　　4.根治：射频消融
　　【例题】男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次／分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施
　　A.毛花苷丙静注
　　B.普萘洛尔静注
　　C.维拉帕米静注
　　D.甲氧胺静注
　　E.刺激迷走神经方法

『正确答案』E
　　评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术

　　室性期前收缩
　　心电图
　　1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限常超过0.12秒。
　　2.其前无相关P波。
　　3.代偿间期完全。
　　4.存在室性融合波。
　　QRS波群宽大畸形
　　异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）
　　代偿间期完全

　　【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变
　　A.提前出现宽大畸形的QRS波
　　B.T波方向与QRS主波方向相反
　　C.QRS波群前出现倒置P波
　　D.代偿间歇完全
　　E.室性融合波

『正确答案』C

　　治疗
　　（1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。
　　（2）器质性心脏病患者
　　常见的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮。

　　室速
　　常见病因
　　常见于器质性心脏病，其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高
　　临床表现
　　非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）一般无明显症状。
　　持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促创造显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。
　　30秒
　　心电图：
　　3个或以上的室早连续出现；
　　QRS宽大畸形，时间＞0.12s，有继发性ST-T改变；
　　心室率一般为100～250次/分，整齐；
　　房室分离（室率＞房率）；
　　心室夺获和室性融合波；

　　治疗
　　治疗原则：
　　①非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其它症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗； 看情况
　　②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。
　　治
　　终止室性心动过速发作的治疗：
　　①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗；
　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮
　　【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别
　　A.心室率160次／分
　　B.心电图QRS波宽大畸形
　　C.过去发现室早
　　D.心脏增大
　　E.心电图有心室夺获及室性融合波

『正确答案』E
　　评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

　　心室扑动与颤动

　　心室扑动与颤动
　　病因：
　　常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。
　　ECG：
　　室扑：呈正弦波图形，频率150～300 bpm
　　室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波
　　临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。
　　治疗：
　　立即抢救。除颤

　　电除颤
　　1.血流动力学不稳时用
　　2.只有室颤用非同步
　　3.室颤 360J非同步

　　不宜使用电复律的情况：
　　洋地黄中毒
　　【例题】男性，49岁，患急性前壁心肌梗死，溶栓后1小时突然心悸、晕厥伴抽搐，ECG宽大畸形QRS波，频率166次／分，可见心室夺获，治疗首选
　　A.利多卡因静注
　　B.体外同步直流电复律
　　C.毛花苷丙静注
　　D.维拉帕米静注
　　E.硝酸甘油静点

『正确答案』B

　　【例题】心室颤动电除颤应首选直流电
　　A.150J非同步除颤
　　B.200～300J同步除颤
　　C.200～300J非同步除颤
　　D.360J同步除颤
　　E.360J非同步除颤

『正确答案』E

　　房室传导阻滞
　　一度
　　二度Ⅰ型
　　二度Ⅱ型
　　三度
　　一度房室传导阻滞 还能维持
　　正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间0.12～0.20s。
　　①窦性P波规律出现
　　②P-R间期延长＞0.20S
　　③每个窦性P波后均有QRS波

　　【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R 间期为0.22s，应诊断为
　　A.窦性心动过速
　　B.窦性心率不齐
　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞
　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞
　　E.一度房室传导阻滞

『正确答案』E

　　二度Ⅰ型房室传导阻滞 渐行渐远

　　窦性P波规律出现
　　①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏
　　②R-R渐短
　　③长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。
　　一长一短
　　前长后短

　　【例题】二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是
　　A.P-R间距进行性缩短，相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
　　B.P-R间距进行性延长，相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室
　　C.P-R间期进行性延长，相邻R-R间距进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室
　　D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻
　　E.P-R间距进行性缩短，相邻R-R间距进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

『正确答案』C
　　P Q R S T

　　二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　1.窦性P波规律出现
　　2.间歇性P波后QRS波脱漏
　　3.P-R间期保持固定（正常或延长）。
　　突然脱落
　　心音固定，突然 心搏脱落

　　三度型房室传导阻滞
　　宣布分手

　　①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关
　　P-R完全乱了→心音强弱不固定，偶然大炮音；
　　②P波频率快于QRS波频率；
　　③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。

　　【例题】女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。
　　心电图表现最可能是
　　A.窦性心动过缓
　　B.一度房室传导阻滞
　　C.二度房室传导阻滞
　　D.三度房室传导阻滞
　　E.室内传导阻滞

『正确答案』D

　　心音变弱：一度AVB；
　　心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型；
　　心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型；
　　心音强弱有变化：三度
　　房室传导阻滞与心音关系小结
　　P-R长-------心音弱
　　P-R越来越长----------心音越来越弱
　　P-R固定，突然脱落----------心音固定突然脱落
　　P-R无联系----------心音强弱不等
　　P-R与心音有种默契
　　房室传导阻滞的治疗
　　心室率过慢者，给予阿托品（0.5～2.0mg静脉注射）
　　异丙肾上腺素（1～4μg/min静脉注射）
　　对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。
　　适应征— 慢心律失常伴症状/二度Ⅱ型以上

　　【例题】二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams Stokes综合征发作，治疗首选
　　A.阿托品
　　B.麻黄素
　　C.异丙肾上腺素
　　D.乳酸钠
　　E.安置永久性人工心脏起搏器

『正确答案』E

心脏骤停
心脏骤停

　　定义
　　心脏骤停：是指心脏射血功能的突然终止。
　　概念误区：射血功能的突然终止≠停跳
　　理解心脏射血功能的突然终止
　　1.心脏停跳。
　　2.心脏虽然跳，但有效射血为零。---室颤

　　经典例题：
　　心脏骤停的病理生理机制最常见的是
　　A.心室颤动
　　B.室性心动过速
　　C.电机械分离
　　D.第三度房室传导阻滞
　　E.心室停顿

『正确答案』A

　　病因
　　1.冠心病特别急性心肌梗塞占75%--80%
　　2.35岁前主要是心肌病占5%--15%
　　3.其它包括长QT综合征；Brugada综合征。

　　诊断
　　突然意识丧失
　　大动脉（颈、股）搏动消失---早期诊断
　　呼吸断续或停止
　　听诊心音消失---确诊
　　【例题】心脏骤停早期诊断最佳指标是
　　A.瞳孔突然明显散大
　　B.测不到血压
　　C.颈动脉和股动脉搏动消失
　　D.呼吸停止
　　E.面色苍白和口唇发绀

『正确答案』C

　　【例题】男，58岁。排便时诉胸闷，随即跌倒，呼之不应，皮肤发绀。确诊心脏骤停的临床表现是
　　A.意识丧失
　　B.呼吸停止
　　C.皮肤发绀
　　D.心音消失
　　E.桡动脉搏动消失

『正确答案』D

　　心脏骤停的急救措施
　　1.初级心肺复苏★
　　2.高级心肺复苏
　　3.复苏后处理

　　初级心肺复苏
　　识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。
　　呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医疗系统。
　　初级心肺复苏的步骤

　　顺序是关键！
　　——C:Circulation人工循环
　　——A:Airway开放气道
　　——B:Breathing人工呼吸
　　胸外按压
　　方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位：胸部中央（胸骨下半部分）。用一手的掌根部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌根部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低至少5cm，然后突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为至少100次/分。

　　部位简易确定：
　　两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位
　　以掌根按压

　　两手手指翘起（扣在一起）离开胸壁

　　按压方法
　　按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压
　　至少5cm
　　至少100次/分

　　【例题】胸外心脏按压时手掌的正确部位是
　　A.左锁中线第四肋间
　　B.剑突与胸骨交界处
　　C.胸骨下半部，双乳头之间
　　D.胸骨左缘第四肋间
　　E.心脏前方的胸壁

『正确答案』C

　　开通气道
　　保持呼吸道通畅是复苏成功的重要一步，可采用仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手的食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。

　　口对口人工呼吸：施救者用放在前额的手的拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在1秒以上，确保有胸廓起伏。单人及两人进行心肺复苏则可每30次胸外按压连续给予2次通气，交替进行

　　除颤和复律：
　　电除颤有条件越早越好，提倡在初级心肺复苏中就应用电复律。一旦监视心律为室颤，立即用单相波除颤器360J能量非同步除颤。
　　【例题】抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是
　　A.静脉注射利多卡因
　　B.皮下注射肾上腺素
　　C.植入心脏起搏器
　　D.非同步电击复律
　　E.口对口人工呼吸

『正确答案』D

　　【例题】心室颤动时初诊，单相波首次电除颤的能量
　　A.360J
　　B.300J
　　C.200J
　　D.150J
　　E.100J

『正确答案』A

　　药物治疗
　　主要药物肾上腺素、利多卡因、胺碘酮。
　　肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔3～5m