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病案(bng n)(bng n)分析讨论宜昌市中心人民医院(yyun)(yyun)消化内科王清第一页，共一百一十二页。病案(bng n)(bng n)一患者高某某(mu mu)，女，53岁，普通工人。主诉：腹痛2天，黑便1天第二页，共一百一十二页。现病史：患者于2天前无明显(mngxin)诱因出现上腹疼痛不适，持续性疼痛，疼痛可耐受，嚼服两片达喜后，患者疼痛缓解，随之解黑便2次，每次量约50-100g,伴恶心，呕吐一次；呕吐物为胃内容物，感周身乏力，头昏、心悸，无腹泻，无发热畏寒，无胸闷气短，无咳嗽咳痰等不适在当地未作特殊治疗。为进一步诊治来我院就诊，在门诊以“黑便待查”收住我科。发病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。体力明显下降。体重无下降。第三页，共一百一十二页。既往史：既往健康状况良好，否认疟疾(n ji)史，否认肝炎史，有结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史不详,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。有十二指肠球部溃疡病史第四页，共一百一十二页。个人史：生于宜昌市，久居本地，无不良嗜好，否认有吸烟、饮酒史。婚姻史：已婚女性。月经史和生育史：14 5-7/30 2012-06。月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无痛经。未育。家族史：父母(fm)有糖尿病病史。第五页，共一百一十二页。入院体格检查：体温：36.6 脉搏(mib):78次/分 呼吸:20次/分 血压:100/60 mmHg，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无明显黄染，颈软，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。5.专科检查：腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音可，移动性浊音阴性，双下肢不肿6.辅助检查：无第六页，共一百一十二页。初步(chb)诊断？第七页，共一百一十二页。诊断(zhndun)依据：？第八页，共一百一十二页。鉴别(jinbi)诊断：？第九页，共一百一十二页。诊疗(zhnlio)计划：？第十页，共一百一十二页。入院(r yun)后所查资料：10月7日查血 白细胞 14.24*109/L,红细胞 3.41*1012/L,血红蛋白 102 g/L,红细胞压积 31.2%,血小板 337*109/L,肝肾功能基本正常，10月6日查大便潜血+。心电图正常。第十一页，共一百一十二页。10月8日行胃镜结果：1、十二指肠球部溃疡（A2）2慢性浅表性胃窦炎；10月8日复查大便常规及潜血阴性。查C14呼气(h q)试验阳性。第十二页，共一百一十二页。第十三页，共一百一十二页。第十四页，共一百一十二页。第十五页，共一百一十二页。第十六页，共一百一十二页。最后(zuhu)诊断：1、十二指肠球部溃疡并出血 2、慢性胃炎 第十七页，共一百一十二页。治疗(zhlio)：1、抗HP治疗，保护胃粘膜 2、抑酸（PPI）3、能量支持对症处理。第十八页，共一百一十二页。结果：腹痛黑便好转，复查(fch)血常规正常。第十九页，共一百一十二页。病案(bng n)(bng n)二患者(hunzh)汪某某，男，34岁主诉：间断呕血一天第二十页，共一百一十二页。现病史：患者于10月6日早晨服用感冒药约15分钟后出现呕吐咖啡渣样物，量较多，含胃内容物，无明显凝血块，当时感头昏心慌不适，有晕厥一次，无发热咳嗽，无胸闷胸痛，无腹痛等不适，解黑便2次，为不成形稀便，具体量不详，后来我院急诊就诊急查血示轻度贫血，就诊过程中患者再次出现呕吐一次，仍含咖啡渣样物，无鲜血(xinxu)，无凝血块，感头昏加重，遂以“呕血”收入我科。患者发病以来精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，体力下降，体重无明显变化。第二十一页，共一百一十二页。既往史：既往健康状况良好，否认疟疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母体传播，4年前曾行体检无明确肝硬化表现，近4年未行检查(jinch)），否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。第二十二页，共一百一十二页。体格检查：体温：36.5 脉搏:74次/分 呼吸:20次/分 血压:100/70 mmHg，神志清楚，轻度贫血(pnxu)貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢不肿。第二十三页，共一百一十二页。6.辅助检查：2012年10月6日我院门诊急查血白细胞 13.72*109/L,红细胞 3.67*1012/L,血红蛋白 107 g/L,红细胞压积 33.6%,平均血红蛋白含量 29.1 pg,平均血红蛋白浓度 317 g/L,血肝肾功能：总胆红素24.36umol/l,直接胆红素：9.70umol/l,二氧化碳结合力(CO2)18.0 mmol/L,余指标(zhbio)正常，凝血四项示PT16.8s第二十四页，共一百一十二页。初步(chb)诊断：？第二十五页，共一百一十二页。诊断(zhndun)依据：？第二十六页，共一百一十二页。鉴别(jinbi)诊断：？第二十七页，共一百一十二页。诊疗(zhnlio)计划：？第二十八页，共一百一十二页。1、行相关辅助检查（三大常规，肿瘤标志物，X线检查，心电图，腹部B超、必要时腹部CT，病情稳定后择期行胃镜检查）2、对症(du zhng)抑酸护胃（泮托拉唑钠）3、降门脉压力(奥曲肽)4、止血（巴曲亭，维生素k等）及对症补液治疗。5、禁食水，卧床休息，随病情调整诊疗方案。第二十九页，共一百一十二页。入院后所查结果：10月7日查血白细胞 8.52*109/L,红细胞 2.63*1012/L,血红蛋白 80 g/L,血小板 80*109/L,中性(zhngxng)粒细胞百分比 66.7%甲胎蛋白 4.2 ng/mL,癌胚抗原 2.1 ng/mL,糖类抗原199 15.5 U/mL HBV-DNA 1.78106 IU/mL 乙肝表面抗原 阳性(+),表面抗体 阴性,E抗原 阳性(+),E抗体 阴性,核心抗体 阳性(+),乙肝前S1抗原 阳第三十页，共一百一十二页。B超提示1.声像图特征(tzhng),考虑肝硬化并门静脉高压.第三十一页，共一百一十二页。10月9日肝脏(gnzng)CT提示：肝硬化、脾大。第三十二页，共一百一十二页。第三十三页，共一百一十二页。10月8日胃镜：1、食管(shgun)静脉曲张 2、慢性浅表性胃窦炎；第三十四页，共一百一十二页。第三十五页，共一百一十二页。第三十六页，共一百一十二页。第三十七页，共一百一十二页。第三十八页，共一百一十二页。目前诊断(zhndun):乙肝后肝硬化 失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张破裂出血第三十九页，共一百一十二页。治疗(zhlio)：除前述治疗(zhlio)外，拟行胃镜下食道静脉曲张套扎，必要时硬化治疗(zhlio)。抗病毒治疗第四十页，共一百一十二页。预后：肝硬化无法逆转，终会进一步发展(fzhn)，远期预后差。第四十一页，共一百一十二页。病案(bng n)(bng n)三患者张某某，男，35岁，10月1日入院主诉：上腹部(f b)疼痛1天第四十二页，共一百一十二页。现病史：患者今晨出现上腹疼痛（有大量饮酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持续性钝痛，阵发性加重，并向左腰背部带状放射，伴恶心，无呕吐，无呕血，感腹胀，肛门排气排便少。无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷、胸痛(xin tn)、心慌，无腹泻等症状。起病后即到在我院就诊，未给予特殊处理，以“腹痛待查”收住我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力下降，体重无明显改变。第四十三页，共一百一十二页。既往史：既往健康状况良好(lingho)，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，按当地防疫部门要求预防接种,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤。有肾结石病史。第四十四页，共一百一十二页。个人史：生于重庆市，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。发病(f bng)前两天有大量饮酒史。婚姻史：已婚男性，配偶健康月经史和生育史：已婚男性患者。家族史：否认家族性、遗传性疾病史。第四十五页，共一百一十二页。体格检查：体温：36.5 脉搏:83次/分 呼吸:18次/分 血压:120/70 mmHg,神志清楚，颈软，心肺(xn fi)听诊无异常，腹膨隆，上腹部压痛及反跳痛，左侧明显，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢不肿。第四十六页，共一百一十二页。初步(chb)诊断：？第四十七页，共一百一十二页。诊断依据(yj)及鉴别诊断第四十八页，共一百一十二页。查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常规：白细胞：18.04*109，中性(zhngxng)粒细胞百分比83.6%，心电图未见明显异常，血生化一组未见异常。血淀粉酶500U/L.第四十九页，共一百一十二页。第五十页，共一百一十二页。治疗(zhlio)(zhlio)计划严格禁食严格禁食胃肠减压胃肠减压静脉输液：静脉输液：补充能量，维持水电解质平衡补充能量，维持水电解质平衡抗生素：抗生素：我国胆道因素胰腺炎多我国胆道因素胰腺炎多抑制抑制(yzh)胃酸：胃酸：正反馈抑制胰腺分泌正反馈抑制胰腺分泌大黄水灌肠第五十一页，共一百一十二页。10月2日查血常规示：白细胞14.41*109/L 红细胞 4.98*1012/L,血红蛋白 147 g/L,血小板 261*109/L,中性粒细胞百分比 76.5%肝功能示：谷酰转肽酶(GGT)59 U/L,甘油三酯(TG)2.67 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 1.11 mmol/L,C-反应蛋白CRP 32.93 mg/L 凝血功能无异常，腹部(f b)平片及胸片示1、双肺未见明显活动性病变。2、立位腹部平片未见明显异常。泌尿系,B超双肾、输尿管、膀胱未见异常 第五十二页，共一百一十二页。10月7日复查血常规白细胞 6.69*109/L,血红蛋白 141 g/L,血小板 302*109/L,中性粒细胞百分比 50.0%,淋巴细胞百分比 36.3%；肝肾功能(gngnng)谷酰转肽酶(GGT)57 U/L,C-反应蛋白(CRP)12.76 mg/L,淀粉酶（AMY）105 U/L，余指标正常；第五十三页，共一百一十二页。10月7日查肝胆脾胰B超：肝内光点分布细密，血管网走行清，肝边光整，其内未见异常光团显示(xinsh)。胆囊不大，壁光滑，囊内未见异常光团显示。胆系无扩张。脾不大。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张，内未见异常光团显示。腹腔扫查，未见积液暗区显示。第五十四页，共一百一十二页。10月9日出院(ch yun)。第五十五页，共一百一十二页。病案(bng n)(bng n)四患者姚某某，男，54岁，9月16日入院(r yun)。主诉：上腹疼痛伴呕吐7小时 第五十六页，共一百一十二页。现病史：患者于今日凌晨5点左右突发出现腹痛，上腹明显，呈持续性，程度较剧烈，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物及血丝等，无发热，咳嗽，无胸闷胸痛，无头昏头痛，无晕厥等其他不适，在长阳高家堰镇医院就诊怀疑(huiy)胰腺炎（未见具体资料及化验结果）建议转上级医院诊治，遂转入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，体力，体重无明显改变。第五十七页，共一百一十二页。既往史：既往健康状况良好，否认肝炎(n yn)史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，预防接种史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,否认手术、外伤 第五十八页，共一百一十二页。个人史：生于湖北省，久居本地，无不良嗜好，有吸烟、饮酒史。婚姻史：婚姻史：婚育情况，配偶健康(jinkng)。月经史和生育史：男性家族史：否认家族性、遗传性疾病史。第五十九页，共一百一十二页。体格检查：体温：36 脉搏:84次/分 呼吸:19次/分 血压:120/90 mmHg,神志清楚，颈软，心肺听诊无异常，腹膨隆，上腹部压痛，左侧明显(mngxin)，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，双下肢不肿。第六十页，共一百一十二页。初步(chb)诊断：？第六十一页，共一百一十二页。诊疗(zhnlio)计划？第六十二页，共一百一十二页。1、急查血生化、血常规、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以进一步明确(mngqu)诊断，急查胸腹部平片，腹部CT检查。2、完善大小便常规、肝功能、血糖、心电图、胸腹部平片等检查，3、暂给予禁食水、胃肠减压、大黄水灌肠、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生长抑素、及补液对症支持处理。4、观察病情变化，必要时手术或ERCP治疗。第六十三页，共一百一十二页。9月16日查急查血常规：白细胞 10.68*109/L,红细胞 5.57*1012/L,血红蛋白 170 g/L,血小板 91*109/L,中性粒细胞百分比 91.7%,查血生化淀粉酶提示：葡萄糖(GLU)9.97 mmol/L,淀粉酶（AMY）748 U/L，胸腹部平片未见异常，上腹部,平扫 中腹部,平扫 下腹部,平扫1.考虑急性胰腺炎并胰周少量积液，建议(jiny)复查。2.胆囊多发结石，胆囊炎。3.脂肪肝。建议行MR检查，排除占位。4.双侧胸膜肥厚粘连 第六十四页，共一百一十二页。第二日查体：体温：36 脉搏:100次/分 呼吸:30次/分 血压:110/60 mmHg。神志清楚，呼吸急促(jc)，急性病容，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心率100次/分，节律整齐，腹高度膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部压痛反跳痛，左侧明显，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音存在，4次/分。第六十五页，共一百一十二页。9月17日查血肝功能 谷丙转氨酶(ALT)115 U/L,谷草转氨酶(AST)77 U/L,总胆红素(TBIL)31.08 umol/L,直接胆红素(D-BIL)12.36 umol/L,A/G 1.34,碱性(jin xn)磷酸酶(AKP)162 U/L,谷酰转肽酶(GGT)857 U/L,高密度脂蛋白胆固醇 2.25 mmol/L,葡萄糖(GLU)8.09 mmol/L,C-反应蛋白(CRP)128.62 mg/L,淀粉酶（AMY）601 U/L；9月17日下午急查血生化：钠(Na)134.2 mmol/L,钙(Ca)1.90 mmol/L 第六十六页，共一百一十二页。第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍觉腹胀明显，腹部隐痛不适。心电监护示氧饱和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，测血压140/100mmHg,昨日灌肠后解大便两次。无发热咳嗽等其他。查体：神志清楚，急性病容，双肺听诊呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿性啰音，心律115次/分，节律(jil)整齐，腹高度膨隆，全腹压痛，反跳痛不明显，肠鸣音正常，双下肢不肿，昨日小便量正常 第六十七页，共一百一十二页。医患沟通：患者起病(q bn)至今48小时，心率增快，呼吸急促，查血钙逐渐降低，血象较高，腹部高度膨隆，肠胀气明显，综合分析考虑急 性重症胰腺炎，病情有进展，急性炎症反应综合征明显，感染重，病情危重，反复向患者家属告知病情，治疗上再次急查血常规，生化，CRP，急查血气了解有无呼吸衰竭表现，行床边B超了解胸腹腔积液情况，必要时行诊断性腹穿。治疗上加强抗感染，患者距饮酒已超过3天，建议三联抗生素（左克、氨曲南、头孢比肟），加强能量支持，充分补液。继续胃肠减压，灌肠，芒硝外敷。严密观察病情变化，必要时请ICU等相关科室会诊。已反复向患者家属交代病情危重及治疗费用昂贵，家属表示理解。第六十八页，共一百一十二页。2012-09-20 11:15:55 今查房，患者诉腹胀较前缓解，有痰不易咳出，无发热，咳嗽不适。心电监护示：心率90次/分左右，吸氧状态下氧饱和度波动在96%左右，呼吸波动在35次/分左右，血压160/100mmHg，灌肠后已经解大便，小便量可，查体：神志清楚，急性病容，双肺听诊呼吸音粗糙(cco)，下肺呼吸音偏低，可闻及干罗音，心律90次/分，节律整齐，腹高度膨隆，全腹压痛，反跳痛不明显，肠鸣音正常，双下肢不肿。复查血常规示：白细胞 6.84*109/L,血小板 70*109/L,中性粒细胞百分比 80.0%,血沉 49 mm/h，谷丙转氨酶(ALT)101 U/L,谷草转氨酶(AST)143 U/L,总胆红素(TBIL)38.53 umol/L,直接胆红素(D-BIL)23.15 umol/L,白蛋白(ALB)29.90 g/L,谷酰转肽酶(GGT)330 U/L,总胆汁酸(TBA)15.3 umol/L,钙(Ca)1.90 mmol/L,葡萄糖(GLU)9.86 mmol/L,C-反应蛋白(CRP)266.78 mg/L 活化部分凝血活酶时间 46.6 秒,纤维蛋白原含量 6.43 g/L,凝血酶时间 21.5 秒 腹水常规示：颜色 褐红色,蛋白定性试验 阳性(+),有核细胞计数 25000*106个/L 第六十九页，共一百一十二页。目前病情分析：患者目前生命体征及症状较前好转，血象有所下降，血钙未进行性下降，但C反应(fnyng)蛋白及血沉较前升高，患者目前病情重，发病至现在已4天，拟复查胰腺及肺部CT，治疗上输注白蛋白加强营养支持治疗，加用多索茶碱祛痰平喘治疗，继续给以抗感染（左克、氨曲南、头孢比肟），胃肠减压，灌肠，芒硝外敷，持续奥曲肽静脉泵入，能量支持，充分补液等对症支持治疗。严密观察患者病情变化 第七十页，共一百一十二页。2012-09-22 患者精神较前好转，诉腹胀好转，无发热，腹痛(f tn)等不适。心电监护示：心率82次/分左右，吸氧状态下氧饱和度波动在98%左右，呼吸波动在25次/分左右，血压140/100mmHg，大便通畅，小便量可。查体：神志清楚，双肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可闻及干罗音，心律90次/分，节律整齐，腹膨隆，全腹无压痛，反跳痛不明显，肠鸣音可，双下肢不肿。复查腹部及肺部CT示：1.考虑急性胰腺炎并胰周积液，建议复查。2.胆囊多发结石，胆囊炎。3.脂肪肝。建议行MR检查，排除占位。4.双肺感染，双侧胸腔积液，叶间积液 第七十一页，共一百一十二页。2012-09-24 09:48:39 今查房，患者精神较前好转，未诉腹胀腹痛等不适，无发热，腹痛等不适。大便通畅，小便量可。查体：脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，节律整齐，腹膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肠鸣音可，双下肢不肿。复查血常规示：白细胞 9.41*109/L,红细胞 3.94*1012/L,血红蛋白 119 g/L,中性粒细胞百分比 82.4%钾(K)4.13 mmol/L,钠(Na)134.0 mmol/L,钙(Ca)2.25 mmol/L,C-反应(fnyng)蛋白 186.65 mg/L 第七十二页，共一百一十二页。目前患者血钙恢复正常，白细胞恢复正常，C反应蛋白有所下降(xijing)，患者目前一般情况均好转，要注意警惕后期感染问题，调整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考虑停用四代头孢，加用哌拉西林他唑巴坦继续抗感染，今拔除胃肠减压管，停止吸氧，将奥曲肽改用成皮下注射。改大黄灌肠为口服，继续给以营养支持对症治疗，拟申请复查胸腔及腹部彩超，继观患者病情变化。第七十三页，共一百一十二页。2012-09-26 09:14:35 病程记录 患者精神好转，无腹胀腹痛，呼吸明显平稳。有肛门排气，无发热，无明显咳嗽。查体：神志清楚，皮肤巩膜无明显黄染，双肺听诊呼吸音粗糙，左下肺闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音及哮鸣音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。昨日复查B超提示1.肝质不均。2.胆囊多发结石，几乎填满。3.胰腺增大，回声不均。4.胰腺体尾区局限性积液。5.左侧胸腔少量(sholing)积液。目前已调整抗生素为阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，继续营养支持，补充维生素及对症处理。嘱患者低脂流质饮食，观察进食后有无腹痛，并给予补充胰酶制剂及微生态制剂（门诊购买）。第七十四页，共一百一十二页。2012-10-04 11:22:58 今查房，患者精神可，进食低脂半流质饮食无不适，无腹痛腹胀，恶心呕吐等不适。查体：神志清楚，皮肤巩膜(gngm)无明显黄染，双肺听诊呼吸音粗糙，左下肺闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音及哮鸣音。心律齐，未及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。查血常规示：谷丙转氨酶(ALT)115 U/L,谷草转氨酶(AST)82 U/L,球蛋白(GLO)35.29 g/L,碱性磷酸酶(AKP)144 U/L,谷酰转肽酶(GGT)181 U/L 白细胞 4.48*109/L,红细胞 4.23*1012/L,血小板 466*109/L,血沉 42 mm/h，电解质正常，患者血象恢复正常，治疗上已停用阿米卡星针，继续给以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，护肝支持对症治疗，继观患者病情变化。第七十五页，共一百一十二页。10月7日复查双肺及胰腺CT示：1.考虑急性胰腺炎并胰周少量积液，建议复查。2.考虑胰腺体部假性囊肿(nngzhng)形成？建议复查排除其他。3.胆囊多发结石，胆囊炎。4.脂肪肝，建议行MR检查，排除占位。5.双肺感染较前吸收，双侧胸腔积液明显吸收。6.左侧背部脂肪瘤 第七十六页，共一百一十二页。2012-10-08 09:05:24 患者精神食欲可，未诉特殊不适。查体：神志清楚，颈软，心肺听诊(tngzhn)无特殊异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。患者要求今日出院。综合分析，患者诊断急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊肿形成，符合重症胰腺炎病程规律，目前病程3周，患者无明显梗阻压迫症状，暂观察，今日出院。第七十七页，共一百一十二页。出院诊断：1.急性(jxng)重型胰腺炎 2.肺部感染 3.胆囊结石 胆囊炎 4、脂肪肝第七十八页，共一百一十二页。出院医嘱：3个月复查胰腺(yxin)CT了解囊肿情况，必要时外科手术干预。患者有胆囊结石胆囊炎，考虑为急性胰腺炎诱因，建议择期外科手术治疗。嘱其出院后仍需控制饮食。门诊复查，消化专科复诊。第七十九页，共一百一十二页。病例(bngl)(bngl)5潘某，男，岁潘某，男，岁间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每间断性粘液脓血便月，发作时伴腹痛，每日排便次，无发热。日排便次，无发热。曾在肠道门诊就诊，粪常规曾在肠道门诊就诊，粪常规(chnggu)(chnggu)RBC60-RBC60-80/HP,80/HP,WBC:50-70/HP;WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性粪细菌培养阴性第八十页，共一百一十二页。经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。平素经常平素经常(jngchng)(jngchng)有反复发作的口腔溃疡。有反复发作的口腔溃疡。查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。第八十一页，共一百一十二页。初步诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据、鉴别诊断(zhndun)？第八十二页，共一百一十二页。入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血充血水肿水肿，血管纹理，血管纹理(wnl)模糊，模糊，乙状结肠及降结乙状结肠及降结肠肠为著，可见浅溃疡，呈为著，可见浅溃疡，呈连续性连续性分布。分布。第八十三页，共一百一十二页。溃疡性结肠炎临床表现发病特点发病特点:起病缓慢起病缓慢(少数呈急性或暴发性）少数呈急性或暴发性）慢性经过慢性经过发作期和缓解期交替发作期和缓解期交替临床表现：取决于临床表现：取决于病变病变(bngbin)范围范围疾病类型疾病类型分期分期第八十四页，共一百一十二页。消化系统（消化系统（Digestivesystem）全身全身(qunshn)表现（表现（Generalmanifestation）肠外表现（肠外表现（Outsideintestine）临床分型（临床分型（Clinicalclassification）第八十五页，共一百一十二页。消化系统症状消化系统症状(zhngzhung)腹泻：腹泻：粘液脓血便粘液脓血便活动期表现活动期表现腹痛腹痛：腹痛便意便后缓解：腹痛便意便后缓解其他其他腹胀，食欲减退、恶心、呕吐腹胀，食欲减退、恶心、呕吐体征体征:轻、中度患者轻、中度患者：轻压痛：轻压痛重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠鸣音减低重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠鸣音减低第八十六页，共一百一十二页。全身症状（全身症状（Generalmanifestation）发热（发热（fever）乏力（乏力（weakness）消瘦消瘦(xioshu)(emaciation）贫血（贫血（anemia）低蛋白血症低蛋白血症（hypoproteinemia）水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱第八十七页，共一百一十二页。肠外表现肠外表现tsideintestinemanifestati外周关节炎外周关节炎(Peripheryarthritis）结节性红斑结节性红斑（erythemanodosum）随随UC控制控制(kngzh)坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病（pyodermagangrenosu或结肠切或结肠切巩膜外层炎巩膜外层炎(Episclerotitis）除可缓解除可缓解前葡萄膜炎前葡萄膜炎（anterioruveitis）或恢复或恢复口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡（oralrecurrentulcer）关节炎关节炎(acroiliitis）与与UC并存并存强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis）但与但与UC本本原发性硬化原发性硬化(primarysclerosing身病情变身病情变性胆管炎性胆管炎cholangitis)化无关化无关第八十八页，共一百一十二页。临床分型（临床分型（Clinicalclassification）：临床类型临床类型(lixng)（Type）程度（程度（Severity）范围（范围（Lesionextent）病期（病期（Stage）第八十九页，共一百一十二页。临床类型（临床类型（Type）：）：初发型初发型:慢性复发型慢性复发型:最常见最常见(chnjin);慢性持续型慢性持续型:急性暴发型急性暴发型:少见，伴全身毒血症状；中少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔毒性巨结肠；肠穿孔;败血症败血症第九十页，共一百一十二页。病情严重程度分级（病情严重程度分级（Severity）症状症状轻型轻型重型重型腹泻腹泻4次次/d6次次/d 便血便血轻或无轻或无多多发热发热、脉速、脉速无无有有37.590次次/分分 血沉血沉正常正常30mm/h 血红蛋白血红蛋白正常或贫血正常或贫血(pnxu)轻轻100g/L 中型：介于轻型与重型之间中型：介于轻型与重型之间第九十一页，共一百一十二页。病变程度（病变程度（Lesionextent）直肠炎直肠炎直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎左半结肠炎（结肠结肠(jichng)脾曲以下）脾曲以下）全结肠炎全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）扩展至脾曲以上或全结肠）病情分期（病情分期（Stage）:活动期活动期缓解期缓解期第九十二页，共一百一十二页。并发症中毒性巨结肠（中毒性巨结肠（Toxic megacolonToxic megacolon）癌变癌变（Rectum or colon cancerationRectum or colon canceration）多见于病变广泛，病程长者多见于病变广泛，病程长者癌变常发生在粘膜下，易漏诊癌变常发生在粘膜下，易漏诊其他其他(qt)(qt)出血出血（HemorrhageHemorrhage）:3%:3%穿孔穿孔（PerforationPerforation）:toxic megacolon:toxic megacolon梗阻梗阻（ObstructionObstruction）:seldom:seldom第九十三页，共一百一十二页。辅助(fzh)(fzh)检查血液血液(xuy)(xuy)检查检查（Blood testBlood test）粪便检查粪便检查（Feces testFeces test）自身抗体自身抗体（AutoantibodyAutoantibody）结肠镜结肠镜（EndoscopyEndoscopy）X X线检查线检查（X Xray)ray)第九十四页，共一百一十二页。Blood testBlood testHbHb：中重型病例有轻中度下降：中重型病例有轻中度下降WBCWBC：活动期可增高：活动期可增高(znggo)(znggo)血沉和血沉和CRP:CRP:活动期增高活动期增高血清白蛋白：可能减低血清白蛋白：可能减低第九十五页，共一百一十二页。粪便检查：粪便检查：粪常规：粪常规：RBCRBC、WBCWBC多次病原学检查：排除感染性结肠炎多次病原学检查：排除感染性结肠炎致病菌培养：痢疾杆菌、沙门致病菌培养：痢疾杆菌、沙门(shmn)(shmn)菌、艰难梭菌等菌、艰难梭菌等找阿米巴滋养体、和包囊找阿米巴滋养体、和包囊粪便集卵和孵化：排除血吸虫病粪便集卵和孵化：排除血吸虫病第九十六页，共一百一十二页。结肠镜检查结肠镜检查(jinch)病理病理最重要手段最重要手段病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展粘粘膜膜粗粗糙糙，呈呈细细颗颗粒粒状状；弥弥漫漫充充血血、水水肿肿，血血管管纹纹理理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物；模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡：病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡：慢慢性性病病变变者者可可见见假假息息肉肉及及桥桥形形粘粘膜膜，结结肠肠袋袋变变钝钝或或消消失。失。第九十七页，共一百一十二页。第九十八页，共一百一十二页。X X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查(jinch)(jinch)粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变；颗粒样改变；多多发发性性浅浅溃溃疡疡（肠肠管管边边缘缘呈呈毛毛刺刺样样或或锯锯齿齿状状以以及及小小龛龛影影）；亦亦可可有有炎炎症症性性息息肉肉（多多发发性性小小充盈缺损）；充盈缺损）；结结肠肠袋袋消消失失，肠肠壁壁变变硬硬，肠肠管管缩缩短短，变变细细呈呈铅铅管样。管样。注注意意：重重型型或或暴暴发发型型不不宜宜作作，以以免免诱诱发发中中毒毒性性巨结肠巨结肠第九十九页，共一百一十二页。诊断(zhndun)(zhndun)在在排排除除菌菌痢痢、阿阿米米巴巴病病、慢慢性性血血吸吸虫虫病病、肠肠结结核核等等感感染染性性结结肠肠炎炎及及结结肠肠CD、缺缺血血性性肠肠炎炎、放射性肠炎等疾病基础上放射性肠炎等疾病基础上临床表现临床表现结肠镜结肠镜钡灌肠检查钡灌肠检查必必要要的的化化验验：血血常常规规、血血浆浆(xujing)蛋蛋白白，血血沉沉、血血Na、K、CI等等,有有助助于于确确定定疾疾病病严严重重程程度度和和活活动动性。性。第一百页，共一百一十二页。诊断原则诊断原则(yunz)根根据据临临床床表表现现结结肠肠镜镜检检查查中中至至少少一一项项及及粘粘膜膜活活检支持，可诊断本病。检支持，可诊断本病。临临床床表表现现BE检检查查中中至至少少一一项项，可可诊诊断断(但但不不够够可可靠）。靠）。临临床床表表现现不不典典型型而而有有典典型型结结肠肠镜镜表表现现及及粘粘膜膜活活检检（或（或BE改变者改变者)，也可临床拟诊本病。，也可临床拟诊本病。临临床床上上有有典典型型症症状状或或既既往往史史而而目目前前结结肠肠镜镜或或钡钡剂剂灌肠检查并无典型改变者，应列为灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊疑诊”随访。随访。第一百零一页，共一百一十二页。完整诊断完整诊断临床类型临床类型严重程度严重程度病变病变(bngbin)(bngbin)范围范围病情分期病情分期并发症并发症诊断举例：诊断举例：溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠期，中毒性巨结肠第一百零二页，共一百一十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎阿米巴肠炎血吸虫病血吸虫病(xuxchnbn)克罗恩病克罗恩病大肠癌大肠癌肠易激综合征肠易激综合征其他其他第一百零三页，共一百一十二页。与CD鉴别(jinbi)(jinbi)鉴别点鉴别点 UC CD症状症状脓血便多见脓血便多见有腹泻但脓血便少见有腹泻但脓血便少见分布分布弥漫性，连续性弥漫性，连续性呈节段性呈节段性好发部位好发部位远端结肠（直肠远端结肠（直肠)为主为主回肠末端和右半结回肠末端和右半结逆行向上逆行向上肠为主，直肠少见肠为主，直肠少见炎症累及炎症累及粘膜及粘膜下层粘膜及粘膜下层透壁性透壁性内镜表现内镜表现溃疡浅，弥漫性充血水肿溃疡浅，弥漫性充血水肿纵行溃疡鹅卵石样改变纵行溃疡鹅卵石样改变瘘管瘘管、肛周病变及腹块、肛周病变及腹块无无常有常有肠道狭窄肠道狭窄少见少见常有常有活检特征活检特征固有膜全层弥漫性炎症固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝脓肿(nngzhng)，隐窝结构明显异常，隐窝结构明显异常裂隙状溃疡、非干酪样肉牙肿、粘膜下层裂隙状溃疡、非干酪样肉牙肿、粘膜下层杯状细胞减少杯状细胞减少淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集第一百零四页，共一百一十二页。治疗(zhlio)(zhlio)一般治疗：饮食：饮食：溃疡性结肠炎患者(hunzh)应选择柔软、清淡、少渣、易消化、富于营养、有足够热量的食物，少量多餐，在急性发作期与爆发型病例，严重者最初几天宜禁食，可用静脉高营养治疗，使肠道得到休息，症状好转后可逐步过渡到流质、无渣或少渣半流质等。第一百零五页，共一百一十二页。药物(yow)(yow)治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂(zhj)糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂第一百零六页，共一百一十二页。手术(shush)(shush)治疗紧急手术指征：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重伴严重(ynzhng)毒血症状者毒血症状者择期手术指征：择期手术指征：并发结肠癌变并发结肠癌变慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质量慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质量虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不能耐受者虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不能耐受者术式：全结肠切除回肠肛门小袋吻合术术式：全结肠切除回肠肛门小袋吻合术第一百零七页，共一百一十二页。治疗(zhlio)(zhlio)方案的选择第一百零八页，共一百一十二页。活动期治疗方案：活动期治疗方案：原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应直肠炎：直肠炎：5-ASA5-ASA或激素保留灌肠或激素保留灌肠/口服氨基口服氨基(nj)(nj)水杨酸制剂水杨酸制剂 轻、中型：轻、中型：口服氨基水杨酸制剂，辅以口服氨基水杨酸制剂，辅以5-ASA5-ASA或激素灌肠或激素灌肠疗效不佳者改为口服激素疗效不佳者改为口服激素病变广泛累及全结肠者一开始即予口服激素病变广泛累及全结肠者一开始即予口服激素重型：重型：静脉使用激素后改口服，足量治疗静脉使用激素后改口服，足量治疗7 7天症状无改善者需考虑环孢素静滴或手术治疗天症状无改善者需考虑环孢素静滴或手术治疗激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗第一百零九页，共一百一十二页。缓解期维持治疗缓解期维持