粉煤灰石灰类固化类混合料试验委托书.doc

粉煤灰石灰类/固化类混合料试验委托书
工程编号：
工程名称

委托编号

委托单位

试验编号

施工单位

委托日期

试样名称

材料来源

品种规格

代表数量

工程部位

组 数

检验项目：（在横线上画“√”）

击实（最大干密度、最佳含水率） 　 石灰或水泥剂量　 无测限抗压强度　

二灰含量　 　 碎石含量　 　 含水量　 　 碎石级配　 压实度（灌砂法）　

配合比设计 弯 沉
执行标准
(√为选定)
击实、无测限抗压强度
CJJ4-97 □ JTJ034-2000 □
CJJ/T 80-98 □
试样状态

石灰剂量、含水量
CJJ4-97 □
粗集料级配
长建管字（2007）5号文件 □
JTJ034-2000 □
压 实 度
CJJ4-97 □
报告领取方式
自取 　 邮寄 　
商定完成时间
年 月 日

送样单位：(章)

见证单位：(章)

见证人： 电 话：

取 样 人： 电 话：

检测单位：

电 话：

检测费：

接收人：

接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。