特殊脚手架验收单.doc

XXXX公司 安全管理表格A类
特 殊 脚 手 架 验 收 单
表11-2-3
施工单位

工程名称

架子名称

搭设班组

验收部位

验收项目
验收意见
验收项目
验收意见

验收要求：
1、 特殊脚手架必须有设计方案、安全技术措施及负荷载计算上；
2、 特殊架子组装或搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、架子班组负责人、安全部门，根据实际情况进行逐层逐段或一次性检查验收，并签署验收意见；
3、 验收合格后的特殊脚手架方可使用；
4、 验收合格后的特殊脚手架未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。
验收结论；

搭设班组
签章

工（队）长
签章

方案制定人
签章

技术负责人
签章

安全部门签章

验收日期： 年 月 日