办理《出生医学证明》授权委托书.doc

石家庄市妇产医院 石家庄市第四医院办理出生医学证明授权委托书JL-YL-252(注：请用黑色蓝色水笔填写！）委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别： 有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名： 性别：有效身份证件类别 有效身份证件号码：联系电话：委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特受委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签字： （按手印） 受委托人签字： （按手印） 年 月 日 年 月 日