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冠冠状状动动脉脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥粥样样硬硬化化性性心心脏病脏病Coronary atherosclerotic heart disease 潍坊医学院内科学教研室潍坊医学院内科学教研室 杜爱玲杜爱玲第一页，共四十五页。教学教学(jio xu)目的目的 熟悉冠心病的分型；熟悉冠心病的分型；熟悉心绞痛的发病机理；熟悉心绞痛的发病机理；掌握掌握(zhngw)各型心绞痛的特点及治疗。各型心绞痛的特点及治疗。第二页，共四十五页。冠心病冠心病定义定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）是指冠状动脉粥样硬化是指冠状动脉粥样硬化(ynghu)使血管腔狭窄使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。也称缺血性心脏病。第三页，共四十五页。冠心病分型冠心病分型急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非ST段抬高段抬高(ti o)型心肌梗死（型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死冠心病猝死慢性冠脉病慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）或慢性缺血综合征或慢性缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭第四页，共四十五页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征 acute angina pectoris，ACS定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表定义：是由于冠状动脉内粥样斑快破裂、表面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，面破溃或出现裂纹，继发出血和血栓形成，导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致导致冠状动脉完全性或不完全性阻塞所致(su zh)。共同的病理基础共同的病理基础不稳定的粥样斑块，与不稳定的粥样斑块，与管腔的狭窄程度无相关性管腔的狭窄程度无相关性 (稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬稳定型心绞痛的冠脉病变为稳定的粥样硬化斑块化斑块)第五页，共四十五页。第六页，共四十五页。分类分类(fn li)(fn li)：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectoris,SAP)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris,UAP)心绞痛心绞痛angina pectoris第七页，共四十五页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛stable angina pectoris第八页，共四十五页。定义定义(dngy)(dngy)稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是是冠冠状状动动脉脉固固定定性性严严重重狭狭窄窄的的基基础础上上，由由于于(yuy)(yuy)心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。暂时的缺血与缺氧的临床综合征。第九页，共四十五页。诱因诱因 劳累劳累 情绪激动情绪激动(jdng)饱食饱食 受寒受寒 阴雨天气阴雨天气 急性循环衰竭等急性循环衰竭等第十页，共四十五页。发病机制发病机制机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X X收缩压收缩压疼疼痛痛产产生生机机制制：无无氧氧代代谢谢产产物物(chnw)(chnw)（乳乳酸酸、多多肽肽类类物物质质）刺刺激激心心脏脏内内植植物物神神经经的的传传入入纤纤维维末末鞘鞘，经胸交感神经节经胸交感神经节大脑大脑第十一页，共四十五页。病理解剖病理解剖冠状动脉造影结果：冠状动脉造影结果：1、2、3支病变支病变70%各占各占25%左右；左右；左主干左主干(zhgn)病变病变510%；无显著病变无显著病变15%冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 小动脉病变小动脉病变 血红蛋白与氧的离解异常血红蛋白与氧的离解异常 交感神经过度交感神经过度(gud)活动活动 儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等第十二页，共四十五页。病理生理病理生理心心绞绞痛痛发发作作之之前前，常常有有血血压压增增高高、心心率率 增增快快、肺肺动动脉脉压压和和肺肺毛毛细细血血管管压压增增高高的的变化，反应变化，反应(fnyng)心脏和肺的顺应性降低。心脏和肺的顺应性降低。心心绞绞痛痛发发作作时时可可有有左左室室收收缩缩和和舒舒张张功功能能障碍。障碍。第十三页，共四十五页。临床表现（一）临床表现（一）症状症状：以发作性胸痛为主要临床表现。以发作性胸痛为主要临床表现。u心绞痛疼痛的特点：心绞痛疼痛的特点：部位部位(bwi)(bwi)性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式第十四页，共四十五页。临床表现（二）临床表现（二）体征体征:平平时时一一般般无无异异常常(ychng)体体征征，发发作作时时常常有有血血压压升升高高、心心率率增增快快、表表情情焦焦虑虑、皮皮肤肤出出冷冷汗汗，偶偶有有奔奔马马律律、心心尖尖部部收收缩缩期期杂杂音音（乳乳头头肌肌缺缺血血导导致致功功能能失失调调引引起起二二尖尖瓣关闭不全所致）等。瓣关闭不全所致）等。第十五页，共四十五页。实验室和其他检查实验室和其他检查心脏心脏x线检查线检查 ECG检检查查 是是发发现现心心肌肌缺缺血血、诊诊断断心心绞绞痛痛最最常常用用的的检查方法检查方法(fngf)(fngf)。1 1、静息、静息ECG ECG 2 2、心绞痛发作时、心绞痛发作时ECG ECG 3 3、ECGECG负荷实验负荷实验 4 4、HolterHolter第十六页，共四十五页。稳定型心绞痛发作稳定型心绞痛发作(fzu)时心电图时心电图第十七页，共四十五页。运动运动(yndng)心电心电图图运动运动(yndng)(yndng)前前 运动运动(yndng)(yndng)中中 运动运动(yndng)(yndng)后后第十八页，共四十五页。实验室和其他检查实验室和其他检查放射性核素检查放射性核素检查 1 1、201201TI-TI-心肌显像或兼作负荷实验心肌显像或兼作负荷实验 2 2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影(zoyng)(zoyng)3 3、正电子发射断层心肌显像（、正电子发射断层心肌显像（PETPET）第十九页，共四十五页。实验室和其他检查实验室和其他检查冠状动脉造影冠状动脉造影 主要指征：主要指征：1.1.对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉 病变情况以考虑介入性治疗或病变情况以考虑介入性治疗或CABGCABG；2.2.胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。3.3.中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失 常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。常、疑有冠心病而无创检查未能确诊者。一般管腔直径减少一般管腔直径减少(jinsho)(jinsho)70-75%70-75%以上会严重影响血供以上会严重影响血供第二十页，共四十五页。实验室和其他检查实验室和其他检查(jinch)(jinch)其他检查其他检查 二维超声心动图二维超声心动图 冠状动脉内超声显像冠状动脉内超声显像 血管镜检查等血管镜检查等第二十一页，共四十五页。诊断诊断根根据据(gnj)(gnj)典典型型的的发发作作特特点点和和体体征征、缓缓解解方方式式、结结合合年年龄龄和和存存在在冠冠心心病病易易患患因因素素除除外外其其他他原原因因所所致致的的心心绞绞痛痛，一一般般即即可可建建立立诊诊断；断；发发作作时时ECGECG出出现现阳阳性性变变化化或或负负荷荷试试验验诱诱致致心绞痛发作时亦可确诊；心绞痛发作时亦可确诊；诊诊断断有有困困难难者者可可考考虑虑行行放放射射性性核核素素检检查查和和冠脉造影。冠脉造影。第二十二页，共四十五页。鉴别诊断鉴别诊断u 急性心肌梗死急性心肌梗死u 其他疾病引起其他疾病引起(ynq)(ynq)心绞痛心绞痛u 肋间神经痛肋间神经痛u 心脏神经症心脏神经症u 不典型疼痛不典型疼痛第二十三页，共四十五页。预后预后决定预后的主要因素为决定预后的主要因素为:冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)病变范围病变范围 心功能心功能第二十四页，共四十五页。防治防治u预预防防动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的发发生生和和治治疗疗已已存存在在的动脉粥样硬化。的动脉粥样硬化。u治治疗疗原原则则(yunz)：改改善善冠冠状状动动脉脉的的血血供供、减减轻心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。轻心肌的氧耗、治疗动脉粥样硬化。第二十五页，共四十五页。发作时的治疗发作时的治疗（一）休息（一）休息（二）药物治疗（二）药物治疗 主要用作用主要用作用(zuyng)(zuyng)较快的硝酸酯制剂较快的硝酸酯制剂 硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨梨酯酯、亚亚硝硝酸酸异异戊戊酯等，同时可考虑加用镇静药。酯等，同时可考虑加用镇静药。第二十六页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗(zhlio)(zhlio)（一）一般治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、硝酸酯制剂、硝酸酯制剂 2 2、受体阻制剂受体阻制剂 3 3、钙通道阻制剂、钙通道阻制剂 4 4、曲美他嗪、曲美他嗪 5 5、中医中药及其他治疗、中医中药及其他治疗第二十七页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗受体阻制剂受体阻制剂 治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理：1.1.阻阻断断(z(z dun)dun)拟拟交交感感胺胺类类对对心心率率和和心心收收缩缩力力受受体体的的刺刺激激 作用作用,减慢心率、降低血压减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力减低心肌收缩力 和氧耗量；和氧耗量；2.2.减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量 水平上心肌氧耗量减少；水平上心肌氧耗量减少；3.3.使非缺血区心肌小动脉缩小使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液增加缺血区血液 灌注。灌注。第二十八页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗受体阻制剂受体阻制剂应用注意事项：应用注意事项：1.1.本本药药与与硝硝酸酸酯酯制制剂剂有有协协同同作作用用，合合用用时时剂剂量量应应偏偏小小，初初始始剂剂量量注注意意减减少少，以以免免引引起起体体位位性低血压等副作用；性低血压等副作用；2.2.停药时应逐步减量；停药时应逐步减量；3.3.低低血血压压、急急性性(jxng)(jxng)心心衰衰或或慢慢性性心心衰衰急急性性(jxng)(jxng)加加重重期期、支支气气管管哮哮喘喘、心心动动过过缓缓、度度及及以以上上AVBAVB者慎用或不用。者慎用或不用。第二十九页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗钙通道阻制剂钙通道阻制剂 治疗变异型心绞痛的首选药物。治疗变异型心绞痛的首选药物。治疗心绞痛的机理：治疗心绞痛的机理：1.1.抑制抑制(yzh)(yzh)心肌收缩，减少心肌氧耗；心肌收缩，减少心肌氧耗；2.2.扩张冠状动脉扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供改善心内膜下血供;3.3.扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；扩张周围血管降低动脉压，减轻心脏负荷；4.4.降低血粘度降低血粘度,抗血小板聚集抗血小板聚集,改善心肌的微循环。改善心肌的微循环。常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等常用制剂：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等第三十页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗钙通道阻制剂钙通道阻制剂应用注意事项：应用注意事项：1.1.心动心动(xn dn)(xn dn)过缓及心功能不全者慎用；过缓及心功能不全者慎用；2.2.维维拉拉帕帕米米、地地尔尔硫硫卓卓与与受受体体阻阻制制剂剂合合用时有过度抑制心脏的危险；用时有过度抑制心脏的危险；3.3.停停药药时时应应逐逐渐渐减减量量然然后后停停服服，以以免免发发生生冠脉痉挛。冠脉痉挛。第三十一页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗(zhlio)(zhlio)（三）（三）介入治疗介入治疗第三十二页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗(zhlio)(zhlio)（四）外科手术治疗（四）外科手术治疗 主要是施行主动脉主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。冠状动脉旁路移植手术。手术手术(shush)适应适应症症第三十三页，共四十五页。缓解期的治疗缓解期的治疗(zhlio)(zhlio)（五）运动锻炼（五）运动锻炼第三十四页，共四十五页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UA)第三十五页，共四十五页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛(xin tn)(xin tn)。发病机制发病机制:不稳定斑块继发病理改变不稳定斑块继发病理改变 斑块内出血斑块内出血 斑块纤维帽出现裂痕斑块纤维帽出现裂痕 表面有血小板聚集表面有血小板聚集 刺激冠状动脉痉挛刺激冠状动脉痉挛 可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能 缓解。缓解。第三十六页，共四十五页。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛似。特点（临床类型）：特点（临床类型）：1.1.原为原为SAPSAP，1 1月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因月内胸痛发作的频率、程度、持续时间及诱发因素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。素发生变化，硝酸类药物缓解作用减弱。2.12.1月内新发生的心绞痛，并因轻微月内新发生的心绞痛，并因轻微(qngwi)(qngwi)的活动所诱发。的活动所诱发。3.3.休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变异型心绞休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，及变异型心绞痛。痛。第三十七页，共四十五页。UA严重严重(ynzhng)程度分级程度分级：临床类型临床类型 发作时发作时 ECG变变化化胸痛持续胸痛持续时间时间低危组低危组新发的心绞痛或原有新发的心绞痛或原有劳力性心绞痛恶化加劳力性心绞痛恶化加重重ST段下移段下移1mm0.2mV或有病理性或有病理性Q波波0.05mV或新发或新发LBBB或或SVT20min第三十八页，共四十五页。UA治疗治疗1.1.一一般般处处理理:休休息息、监监护护、吸吸氧氧、他他汀汀类类药药物物（不论血脂是否增高）等（不论血脂是否增高）等 2.2.缓解疼痛缓解疼痛 硝酸酯类药物的应用：硝酸酯类药物的应用：如无禁忌症及早加用如无禁忌症及早加用受体阻制剂。受体阻制剂。硝硝酸酸酯酯类类药药物物疗疗效效不不好好(b(b ho)ho)或或不不能能用用受受体体阻制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。阻制剂者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。变异型心绞痛首选钙拮抗剂。变异型心绞痛首选钙拮抗剂。第三十九页，共四十五页。UA治疗治疗3.3.抗栓（凝）抗栓（凝）（抗栓不溶栓）（抗栓不溶栓）UA UA的根本治疗的根本治疗 阿阿司司匹匹林林、氯氯吡吡格格雷雷及及肝肝素素（低低分分子子量量肝肝素）素）4.4.病病情情严严重重，保保守守治治疗疗疗疗效效不不佳佳者者，可可选选用用急诊急诊PCIPCI治疗。治疗。5.5.缓缓解解(hun(hun ji)ji)期期治治疗疗：抗抗血血小小板板治治疗疗、受受体体阻阻 滞滞剂剂、控控制制血血脂脂、控控制制血血压压、控控制制血血糖等。糖等。第四十页，共四十五页。溶栓有害的原因溶栓有害的原因(yunyn)(yunyn)UAUA和和NSTEMINSTEMI者仅者仅4040有血栓，溶栓治疗并不改善有血栓，溶栓治疗并不改善(gishn)(gishn)冠脉灌注，反使病人有出血危险；冠脉灌注，反使病人有出血危险；溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓周围溶栓剂产生纤溶酶，在溶解血栓的同时使血栓周围凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可使非完全堵塞凝血酶暴露，溶栓剂的促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加；增加；斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；斑块内出血，加重冠状动脉狭窄；UAUA和和NSTEMINSTEMI时的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓时的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。治疗可能无效。第四十一页，共四十五页。总结总结u冠心病的分型冠心病的分型uACSu心绞痛的发病机理心绞痛的发病机理u稳定型心绞痛的临床稳定型心绞痛的临床(ln chun)特点、治疗特点、治疗u不稳定型心绞痛的临床特点、治疗不稳定型心绞痛的临床特点、治疗第四十二页，共四十五页。思考题思考题1、什么是、什么是ACS？其发病机制是什么？其发病机制是什么？2、稳定型心绞痛的典型临床表现？、稳定型心绞痛的典型临床表现？3、不稳定型心绞痛的临床特点、不稳定型心绞痛的临床特点(tdin)？如何治？如何治疗？疗？第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结冠状动脉粥样硬化性心脏病。氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供。作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩(shu su)力。3.使非缺血区心肌小动脉缩小,增加缺血区血液。1.抑制心肌收缩(shu su)，减少心肌氧耗。2.扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下血供。4.降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环。可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛不能。1个月内（但48小时内未发）有静息心绞痛及梗死后心绞痛。谢谢第四十五页，共四十五页。