白血病进修医师讲课.ppt

儿童儿童儿童儿童(r tng)(r tng)(r tng)白血病白血病白血病白血病（Childhood Leukemia）第一页，共八十五页。白血病定义白血病定义(dngy)白血病（白血病（Leukemia）是造血系统的恶性）是造血系统的恶性疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶性增生疾病，主要是造血器官内白血病细胞恶性增生和非造血器官内的白血病细胞侵润。白血病细和非造血器官内的白血病细胞侵润。白血病细胞分别由造血系统的粒、红、巨核、淋巴及单胞分别由造血系统的粒、红、巨核、淋巴及单核系细胞恶性转化而来。根据白血病发病的单核系细胞恶性转化而来。根据白血病发病的单克隆学说，白血病是由一个最先突变的干细胞克隆学说，白血病是由一个最先突变的干细胞经过不断增殖和发展而形成。它具有异常形态，经过不断增殖和发展而形成。它具有异常形态，代谢及功能，它呈无限制的生长，失去代谢及功能，它呈无限制的生长，失去(shq)分分化成熟的能力及相应的功能。化成熟的能力及相应的功能。第二页，共八十五页。小儿小儿(xio r)白血病是可治之症白血病是可治之症在在50年代前急性白血病仅活数月年代前急性白血病仅活数月70年代开始单年代开始单剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病（剂化疗药使小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）存活率）存活率为为20%，70年代后采用多药联合及颅脑预防性照射年代后采用多药联合及颅脑预防性照射存活率达存活率达50%，近，近20余年化疗方案不断改进，骨髓余年化疗方案不断改进，骨髓移植的成功移植的成功(chnggng)及及MICM（特别是染色体、分子（特别是染色体、分子生物学技术）诊断技术提高对分型及预后判断使治生物学技术）诊断技术提高对分型及预后判断使治疗方案合理应用。近来小儿疗方案合理应用。近来小儿ALL5年年EFS达达80%。第三页，共八十五页。病因病因(bngyn)病因尚未明确病因尚未明确(mngqu)，发生白血病有关因素：，发生白血病有关因素：1、病毒因素：、病毒因素：RNA肿瘤病毒在动物实验中表明可致白肿瘤病毒在动物实验中表明可致白血病、日本发现血病、日本发现HTLV-1病毒与成人病毒与成人T细胞白血病有细胞白血病有关。关。2、免疫因素：免疫监视功能、免疫因素：免疫监视功能3、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯、化学与电离辐射因素：长崎原子弹爆炸、苯4、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性、遗传因素：单卵双胎、家族遗传性5 细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因过度细胞恶性转化与抑癌基因异常失活使癌基因过度表达。表达。第四页，共八十五页。分类分类(fn li)（一）急性（一）急性(jxng)型型1、急性淋巴细胞白血病（、急性淋巴细胞白血病（ALL）2、急性非淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病(AML)（二）慢性型（二）慢性型1、慢性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病(CML)2、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病（三）特殊型（三）特殊型1、先天性白血病、先天性白血病2、急性混合性白血病、急性混合性白血病3、嗜酸粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病第五页，共八十五页。急性急性(jxng)淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL第六页，共八十五页。第七页，共八十五页。1、一般症状、一般症状 病程病程12月多见。早期月多见。早期(zoq)多为倦怠、无多为倦怠、无力、食欲不振。年长儿关节疼也较常见。力、食欲不振。年长儿关节疼也较常见。临床表现第八页，共八十五页。2、贫血、贫血 早早期期即即出出现现进进行行性性苍苍白白，以以皮皮肤肤、粘粘膜膜较较明明显显，随随着着贫贫血血的的加加重重可可出出现现活活动动后后气气促促、无无力力、心心慌慌。T细细胞胞型型ALL由由于于发发病病急急，确确诊诊时时贫血反而贫血反而(fn r)不严重。不严重。发发生生贫贫血血的的原原因因：造造血血系系统统中中某某系系白白血血病病细细胞胞恶恶性性增增生生，抑抑制制了了红红系系造造血血，如如有有出出血血进进一步加重贫血程度。一步加重贫血程度。临床表现第九页，共八十五页。3 3、发热、发热 大多有发热，热型不定。大多有发热，热型不定。发热原因：主要是继发感染发热原因：主要是继发感染(gnrn)(gnrn)，以上呼，以上呼吸道感染吸道感染(gnrn)(gnrn)多见；其次为白血病细胞大多见；其次为白血病细胞大量产生核糖代谢增加。量产生核糖代谢增加。临床表现第十页，共八十五页。4、出血、出血 50%的病人出血。以皮肤粘膜出血、的病人出血。以皮肤粘膜出血、瘀斑多见，其次鼻衄、消化道出血。瘀斑多见，其次鼻衄、消化道出血。出血原因：血小板减少出血原因：血小板减少(jinsho)；毛细血；毛细血管壁白血病细胞侵润而致渗透性增强；凝管壁白血病细胞侵润而致渗透性增强；凝血障碍。血障碍。临床表现第十一页，共八十五页。5、白血病细胞所致脏器侵润症状、白血病细胞所致脏器侵润症状 常见侵润部位常见侵润部位(bwi)：肝、脾、淋巴结、骨：肝、脾、淋巴结、骨关节关节 少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等少见部位：皮肤、胸腺、心脏、肾脏等 缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、缓解后期：常见中枢神经系统、睾丸、临床表现第十二页，共八十五页。第十三页，共八十五页。血象：血象：外周血白细胞的改变是本病的特点。外周血白细胞的改变是本病的特点。WBC可高于可高于100109/L，亦可小于，亦可小于10109/L，约，约30%在在5109/L以下。末梢以下。末梢血片出现未成熟细胞，但早期或血片出现未成熟细胞，但早期或WBC低低者亦很难找到，给诊断带来困难。贫血者亦很难找到，给诊断带来困难。贫血为正细胞正色素性，程度轻重为正细胞正色素性，程度轻重(qngzhng)不一。不一。血小板大多减少，仍有血小板大多减少，仍有25%在正常范围在正常范围。实验室检查实验室检查(jinch)第十四页，共八十五页。骨髓象：骨髓象：骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。骨髓检查是确诊及评定疗效的重要依据。n骨髓增生活跃或极度活跃。骨髓增生活跃或极度活跃。n分类分类(fn li)中原始中原始+幼稚细胞幼稚细胞30%可诊断，但往往在可诊断，但往往在50%甚至甚至90%以上。骨髓几乎被白血病细胞占据，红以上。骨髓几乎被白血病细胞占据，红系与巨核细胞不易见到。系与巨核细胞不易见到。n白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁多明显。白血病细胞胞体大，核大、变形折叠，核仁多明显。白血病细胞成熟、分化停滞白血病细胞成熟、分化停滞 实验室检查实验室检查(jinch)第十五页，共八十五页。3、细胞化学染色、细胞化学染色 利用骨髓细胞不同生物化学性质，有助于鉴别利用骨髓细胞不同生物化学性质，有助于鉴别不同类型白血病细胞。不同类型白血病细胞。ALL的原始及幼稚细胞的原始及幼稚细胞显示：糖原染色粗颗粒阳性显示：糖原染色粗颗粒阳性(yngxng)，过氧化物酶，过氧化物酶染色阴性。染色阴性。4、免疫学检查、免疫学检查5、细胞遗传学检查、细胞遗传学检查6、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑、其它（查明髓外侵润部位）：如胸片、脑CT 腹部腹部B超、脑脊液等超、脑脊液等实验室检查(jinch)第十六页，共八十五页。第十七页，共八十五页。MIC分型分型 根据形态学、免疫学和遗传学分型，根据形态学、免疫学和遗传学分型，将将ALL分为几个亚型。更有利于判断预后分为几个亚型。更有利于判断预后和治疗。和治疗。形态学分型形态学分型：目前国际：目前国际(guj)通用通用FAB分分型，即将细胞大小、核浆比例、核仁大小型，即将细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度分为及数目、胞浆嗜碱程度分为L1、L2、L3。分型分型第十八页，共八十五页。L1 L2 L3细胞大小细胞大小 小 大细胞为主 大，大小一致核染色质核染色质 粗细一致 疏松 细点(x din)，均匀核型核型 规则 不规则 规则核仁核仁 少 1个或多个 明显，一个或多个胞浆量胞浆量 少 不定 较多胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性 轻 不定 深蓝胞浆空泡胞浆空泡 无 不定 蜂窝状分型分型第十九页，共八十五页。L1第二十页，共八十五页。L2第二十一页，共八十五页。L3第二十二页，共八十五页。免疫学检查免疫学检查 白血病细胞具有相应的正常细胞分化白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志。国际阶段的免疫标志。国际(guj)上用上用“分化簇分化簇”（CD：cluster of differention）对单）对单克隆抗体统一命名。主要将克隆抗体统一命名。主要将ALL分为分为T细细胞系及胞系及B细胞系两大类。细胞系两大类。B细胞细胞ALL占占7075%，B细胞细胞ALL又分为若干亚型又分为若干亚型（国内分四型）。（国内分四型）。T细胞系细胞系ALL约占约占1520%。分型分型第二十三页，共八十五页。B系系ALL亚型亚型 HLA-DR CD19 CD10 Cyu SmIg早前早前B型型 +-普通型普通型 +-前前B型型 +-成熟成熟B型型 +-+T系系ALL 相关相关CD7、CD2、CD5、TdT、CytCD3均阳性均阳性部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原部分病人具有淋巴和粒细胞两种抗原(kngyun)特点称为混合性或杂特点称为混合性或杂合性白血病合性白血病。分型分型第二十四页，共八十五页。免疫学检查免疫学检查(jinch)第二十五页，共八十五页。细胞遗传学分型细胞遗传学分型近来研究表明染色体异常直接与预后有关。近来研究表明染色体异常直接与预后有关。（1）数量）数量(shling)异常异常超二倍体占超二倍体占ALL的的1/4，预后好。，预后好。假二倍体，即伴有结构异常的假二倍体，即伴有结构异常的46条染色条染色 体，常见染色体异常。体，常见染色体异常。亚二倍体，较少见，约亚二倍体，较少见，约3%,以以45条前居多。条前居多。分型分型第二十六页，共八十五页。（2）结构异常）结构异常 约约50%为染色体异位，多数为染色体异位，多数(dush)已明确其基因定位。如：已明确其基因定位。如：t（12；21）（）（TEL/AMLI）占）占22%，预后好。，预后好。t（9；22）（）（BCR-ABL）占）占4%，伴，伴10岁预后差岁预后差t（4；11）（）（MLL），），t（11；19），），t（1；11）占）占5%，小婴儿小婴儿ALL中中1/2伴伴t（4；11）预后差。）预后差。分型分型第二十七页，共八十五页。第二十八页，共八十五页。n标危（标危（SR)n中危中危 (MR)中危中危II 中危中危In高危高危(o wi)(HR)临床临床(ln chun)分分型型ALL临床临床(ln chun)分型分型第二十九页，共八十五页。标危标危n第八天（经过一周强的松预治疗后）外周血第八天（经过一周强的松预治疗后）外周血幼稚细胞幼稚细胞1000/ul）即强的松反应良好）即强的松反应良好）nWBC 20000/ul，同时年龄，同时年龄1岁且岁且6岁岁n治疗第治疗第33天骨髓完全缓解天骨髓完全缓解n细胞遗传学上无细胞遗传学上无t（9；22）或）或BCR/ABL融合基因；融合基因；n 无无t（4；11）或）或MLL/AF4融合基因；融合基因；n非非T-ALL。必须符合必须符合(fh)以上全部以上全部6条条 临床临床(ln chun)分型分型第三十页，共八十五页。中危中危n第第8天（经过天（经过1周强的松预治疗后）外周血白血病细胞周强的松预治疗后）外周血白血病细胞(xbo)1000/l；n治疗第治疗第33天骨髓象完全缓解；天骨髓象完全缓解；n无无t（9；22）或）或BCR/ABL融合基因；融合基因；以上以上3条必须完全符合同时至少符合以下其中之一条必须完全符合同时至少符合以下其中之一：白细胞白细胞20,000/l；年龄年龄1岁；岁；年龄年龄6岁；岁；T-ALL。t（4；11）或）或MLL/AF4融合基因。融合基因。临床临床(ln chun)分型分型第三十一页，共八十五页。中危中危n中中危危I组组：符合以下任何条件：符合以下任何条件(tiojin)之一之一 t（4；11）或）或MLL/AF4融合基因融合基因 年龄年龄12岁岁 年龄年龄1岁岁 初诊时外周血白细胞初诊时外周血白细胞100 X 109/L T-ALL 成熟成熟B淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 n中危中危II组组：除中危：除中危I组以外的中危病人组以外的中危病人 临床临床(ln chun)分型分型第三十二页，共八十五页。高危高危(o wi)n第第8 8天（经过天（经过1 1周强的松预治疗后）外周血周强的松预治疗后）外周血白血病细胞白血病细胞1000/l1000/l（强的松反应不良）（强的松反应不良）；n治疗治疗3333天骨髓象未缓解；天骨髓象未缓解；nt t（9 9；2222）或）或BCR/ABLBCR/ABL融合基因融合基因(jyn)(jyn)；不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为一即可诊断为HRHR 临床临床(ln chun)分型分型第三十三页，共八十五页。第第3333天骨髓天骨髓(su)(su)完全缓解的定义完全缓解的定义n骨髓象：肿瘤细胞骨髓象：肿瘤细胞5%，细胞增生，细胞增生(zngshng)正常或轻度减低。正常或轻度减低。n临床症状、体征或影像学检查未发现临床症状、体征或影像学检查未发现白血病的局部浸润。白血病的局部浸润。n经鞘注第经鞘注第33天脑脊液未见白血病细胞。天脑脊液未见白血病细胞。第三十四页，共八十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 n再生障碍性贫血：再生障碍性贫血：与白细胞减少的急性白血病有相似点，与白细胞减少的急性白血病有相似点，但本病不伴有肝脾淋巴结肿大，骨髓中但本病不伴有肝脾淋巴结肿大，骨髓中无幼稚细胞。无幼稚细胞。n风湿与类风湿性关节炎：风湿与类风湿性关节炎：与首发症状关节痛而无明显血液学改与首发症状关节痛而无明显血液学改变的急性白血病相混淆，遇不典型的病变的急性白血病相混淆，遇不典型的病历应争取及早历应争取及早(jzo)做骨髓象检查。做骨髓象检查。第三十五页，共八十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症：可有肝、脾和淋巴结肿大、发热，白细胞数增高，并出现可有肝、脾和淋巴结肿大、发热，白细胞数增高，并出现异型淋巴细胞。但一般血红蛋白异型淋巴细胞。但一般血红蛋白(xuhng dnbi)及血小板计数正及血小板计数正常，血清嗜异凝集反应阳性，常，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，骨髓检查无白血阳性，骨髓检查无白血病改变病改变n类白血病反应：类白血病反应：感染引起的白细胞增高，特别在婴幼儿期还可伴有肝感染引起的白细胞增高，特别在婴幼儿期还可伴有肝脾淋巴结肿大，末梢血象中出现少许幼稚粒细胞和幼脾淋巴结肿大，末梢血象中出现少许幼稚粒细胞和幼稚红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶一般均升高，骨髓稚红细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶一般均升高，骨髓中原中原+早早10%。第三十六页，共八十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n恶性肿瘤骨转移：恶性肿瘤骨转移：如神经母细胞如神经母细胞(xbo)瘤，可出现全血减少，瘤，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞并可有突眼，外周血出现特殊细胞(xbo)。但骨髓检查，癌细胞但骨髓检查，癌细胞(xbo)多成堆或成菊团多成堆或成菊团样排列，尿样排列，尿VMA增高，多可找到原发病。增高，多可找到原发病。第三十七页，共八十五页。一、一、原则：按型选方案。采用多药强烈诱原则：按型选方案。采用多药强烈诱导化疗方案。疗程导化疗方案。疗程2年半年半3年。年。二、二、治疗顺序：诱导缓解，巩固，庇护所治疗顺序：诱导缓解，巩固，庇护所预防，早期预防，早期(zoq)强化，维持及加强治疗强化，维持及加强治疗。治疗治疗(zhlio)第三十八页，共八十五页。第三十九页，共八十五页。第四十页，共八十五页。急淋化疗急淋化疗(hu lio)（以标危为例）（以标危为例）（一）联合（一）联合(linh)化疗化疗n诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目的是白血病细胞未产生耐药前，尽量杀灭白目的是白血病细胞未产生耐药前，尽量杀灭白血病细胞，而尽量少损伤正常细胞，使骨髓造血功血病细胞，而尽量少损伤正常细胞，使骨髓造血功能恢复。目前采用多种药物联合强烈化疗，争取在能恢复。目前采用多种药物联合强烈化疗，争取在短期内使骨髓幼稚细胞短期内使骨髓幼稚细胞5%，即获得骨髓完全缓解，即获得骨髓完全缓解（Complete remission 简称，简称，CR）。研究表明）。研究表明CR时间时间4周预后好。周预后好。治疗(zhlio).化疗第四十一页，共八十五页。VDLP Pred 60mg/m2/d PO tid D1-7敏感试验敏感试验(shyn)D8-28足量足量 D29开始减量开始减量 VCR 1.5mg/m2/次次 IV 每周一次每周一次 共共4次次 DNR 30mg/m2/次次 IV d8，d15 共共2次次 L-Asp 6000u/m2/次次 Im d12d33 Q2d共共8次次 IT：MTX、Ara-C、Dex d1、d15、d33治疗(zhlio).化疗第四十二页，共八十五页。CATn CTX 1000mg/m2/次次 IV，d36 Mesna 400mg/m2/次次 静点静点,于于CTX0、4、8小时小时(xiosh)n Ara-C 75mg/m2 V d38d41、d45d48n 6MP 50 mg/m2 QN Po d36d49n IT D45第四十三页，共八十五页。巩固巩固(gngg)(gngg)治疗治疗n6-MP 25mg m2/d PO QN 共共8周周nHD-MTX3g/m2/次，第次，第2周起每周起每2周一次，周一次，共共4疗程。疗程。用法用法:总量总量1/10MTX静点静点(30分钟内分钟内)，其，其余余9/10在在23.5小时内均匀滴注。于静推小时内均匀滴注。于静推MTX后后2小时鞘注一次。于静推小时鞘注一次。于静推MTX48小小时后予四氢叶酸时后予四氢叶酸(y sun)钙解救。钙解救。15mg/m2静推，静推，以后每以后每6小时一次，共小时一次，共4次。第次。第48小时查血小时查血MTX浓度。浓度。第四十四页，共八十五页。再诱导再诱导(yudo)(yudo)治疗治疗nDex 8mg/m2/d PO tid D1-21 D22开始开始(kish)减减量量 nVCR 1.5mg/m2/次次 IV 每周一次每周一次 共共4次次n阿霉素阿霉素 30mg/m2/次次 IV d8、15、22、29共共4次次n L-Asp 5000u/m2/次次 Im d8、11、14、17、20、23 Q2d共共8次次 第四十五页，共八十五页。再诱导再诱导(yudo)(yudo)治疗治疗nCTX 1000mg/m2/次次 IV，d1 Mesna 400mg/m2/次次 静点静点,于于CTX0、4、8小时小时(xiosh)n Ara-C 75mg/m2 V d3d6、d10d13n 6MP 50 mg/m2 QN Po d36d49n IT D3第四十六页，共八十五页。维持治疗：维持治疗：VP/6MP+MTX（1）VCR 1.5 mg/m2/次次 Dex 6 mg/m2/日，口服日，口服(kuf)7天。天。（2）6MP 75 mg/m2/日，睡前一次，日，睡前一次，MTX 20 mg/m2/次，肌注，每周一次，次，肌注，每周一次，总疗程：女孩总疗程：女孩2年半，男孩年半，男孩3年。年。第四十七页，共八十五页。庇护所预防庇护所预防(yfng)若不做中枢神经系统白血病（若不做中枢神经系统白血病（CNSL）预防预防,CNSL发生可达发生可达50%以上。因为血脑屏以上。因为血脑屏障的存在使多种药物不能或极少进入脑膜，障的存在使多种药物不能或极少进入脑膜，使白血病细胞在颅内繁殖而发生使白血病细胞在颅内繁殖而发生CNSL。第四十八页，共八十五页。n鞘注：在诱导缓解治疗即开始。鞘注：在诱导缓解治疗即开始。标危标危ALL每二周一次。维持治疗中每每二周一次。维持治疗中每12周一次，其间穿周一次，其间穿插用大剂量插用大剂量(jling)甲氨喋呤，至直停药。目前多采用三联鞘注，甲氨喋呤，至直停药。目前多采用三联鞘注，即：即：MTX、Ara-C、Dex。n大剂量甲氨喋呤（大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）加四氢叶酸钙解救。）加四氢叶酸钙解救。n颅脑放疗：颅脑放疗：适应征适应征:高危高危ALL,ALL,中危方案中诊断时有中枢神经系统白血中危方案中诊断时有中枢神经系统白血病、病、T-ALLT-ALL或白细胞或白细胞10010100109 9/L/L的病人的病人。预防预防(yfng)方法方法第四十九页，共八十五页。（二）支持治疗及预防感染：（二）支持治疗及预防感染：当前当前(dngqin)强烈诱导化疗在杀伤白血病细胞时，化疗强烈诱导化疗在杀伤白血病细胞时，化疗药物对造血系统及身体脏器在一段时间内造成不同药物对造血系统及身体脏器在一段时间内造成不同程度损伤。程度损伤。骨髓抑制：骨髓抑制：n中性粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏，WBC计数通常计数通常1000，易合并感，易合并感染。染。n血小板减少，当血小板减少，当20109/L易有自发性出血，必要易有自发性出血，必要时输注血小板。时输注血小板。n用化疗后血红蛋白下降，故往往补充压积红细胞。用化疗后血红蛋白下降，故往往补充压积红细胞。第五十页，共八十五页。n定义定义:指肿瘤细胞短期内大量溶解指肿瘤细胞短期内大量溶解(rngji),释放细胞内释放细胞内代谢产物代谢产物,引起以高尿酸血症引起以高尿酸血症/高血钾高血钾/高血磷高血磷/低血低血钙和急性肾功能衰竭为主要表现的一组临床综合征钙和急性肾功能衰竭为主要表现的一组临床综合征,多由化疗引起。多由化疗引起。n高危因素高危因素:疾病类型疾病类型、肿瘤负荷肿瘤负荷、肾功能状态肾功能状态、化疗药物类型化疗药物类型支持支持(zhch)治疗治疗肿瘤肿瘤(zhngli)溶解综合征溶解综合征(tumor lysis syndrome TLS)第五十一页，共八十五页。肿瘤肿瘤(zhngli)溶解综合征溶解综合征n临床表现临床表现 尿酸增多尿酸增多(zn du)(zn du)、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 电解质紊乱电解质紊乱:高钾血症、高钾血症、高磷和低钙血症高磷和低钙血症 凝血异常凝血异常n诊断诊断n处理处理:水化碱化、水化碱化、别嘌呤醇别嘌呤醇支持支持(zhch)治疗治疗第五十二页，共八十五页。免疫免疫(miny)功能低下：功能低下：化疗药多为免疫抑制剂，特别长期应用造化疗药多为免疫抑制剂，特别长期应用造成机体细胞、体液免疫功能低下，加之粒细胞缺成机体细胞、体液免疫功能低下，加之粒细胞缺乏，白细胞吞噬趋化，功能缺陷。白血病患儿极乏，白细胞吞噬趋化，功能缺陷。白血病患儿极易合并感染，并且一旦感染，容易迅速扩散，易易合并感染，并且一旦感染，容易迅速扩散，易发生败血症，病情急转直下，死亡率极高。病原发生败血症，病情急转直下，死亡率极高。病原主要是革兰氏阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、肺主要是革兰氏阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白等；病毒：炎克雷白等；病毒：CMV、微小病毒、微小病毒B19、水痘、水痘、带状疱疹等；还有少见条件致病菌，如：卡氏肺带状疱疹等；还有少见条件致病菌，如：卡氏肺囊虫、霉菌感染。囊虫、霉菌感染。支持支持(zhch)治疗治疗第五十三页，共八十五页。护理护理注意化疗前清除急、慢性感染灶。注意化疗前清除急、慢性感染灶。保护保护(boh)(boh)隔离、严密消毒，防止交叉感染，有隔离、严密消毒，防止交叉感染，有条件进入层流间条件进入层流间做好口腔、会阴部、皮肤护理十分重要。做好口腔、会阴部、皮肤护理十分重要。对感染发生的高危患儿及合并严重感染患儿对感染发生的高危患儿及合并严重感染患儿可用高效价丙种球蛋白。可用高效价丙种球蛋白。支持支持(zhch)治疗治疗第五十四页，共八十五页。促进造血功能恢复：促进造血功能恢复：必要时可输成份血：血小板、红必要时可输成份血：血小板、红细胞。并合理应用粒细胞刺激因子细胞。并合理应用粒细胞刺激因子G-CSF或或GM-CSF。目的。目的(md)是缩短骨髓是缩短骨髓抑制持续时间，预防减少感染的发生。抑制持续时间，预防减少感染的发生。支持支持(zhch)治疗治疗第五十五页，共八十五页。病例病例(bngl)(bngl)1 1 入院入院(r yun)前前2月出现体温低热：月出现体温低热：38左右，伴左右，伴右下肢疼痛，在当地医院予抗炎治疗效果不佳，右下肢疼痛，在当地医院予抗炎治疗效果不佳，查体未发现诸关节红肿热痛，在当地拍骨片示：查体未发现诸关节红肿热痛，在当地拍骨片示：骨膜炎。骨膜炎。查血常规：查血常规：WBC17.6109/L,Hb78g/L,血小血小板板179109/L 诊断：？诊断：？第五十六页，共八十五页。病例病例(bngl)(bngl)2 2：患儿患儿 女女 10月月 发热咳嗽三天，后背肺部听诊可闻及细发热咳嗽三天，后背肺部听诊可闻及细湿罗音。胸片：右下肺小片影，近湿罗音。胸片：右下肺小片影，近2月反复上月反复上呼吸道感染。呼吸道感染。化验血象：化验血象：Hb90g/L,WBC22109/L,中性中性(zhngxng)75%，淋巴，淋巴22%，幼稚细胞，幼稚细胞2%。偶见。偶见晚幼晚幼红。血小板红。血小板88 109/L。诊断：？诊断：？第五十七页，共八十五页。急性急性(jxng)非淋巴细胞白血病非淋巴细胞白血病Acute Myelogenous Leukemia,AML第五十八页，共八十五页。临床表现临床表现 主要症状与主要症状与ALL相似。相似。M2型可见眼眶部侵润形成绿色瘤（占型可见眼眶部侵润形成绿色瘤（占1/5），），脾肿大（占脾肿大（占1/4）。）。M3型常伴低白细胞和低血小板，在诊断和型常伴低白细胞和低血小板，在诊断和治疗中往往合并治疗中往往合并DIC。M4、5型可见牙龈肿胀和皮肤型可见牙龈肿胀和皮肤(p f)侵润，发生侵润，发生CNSL较高（占较高（占1/5-1/4）。）。M6型常伴明显贫血，可伴有骨疼（占型常伴明显贫血，可伴有骨疼（占1/3）第五十九页，共八十五页。MIC分型分型1、形态学分型、形态学分型 M1-M72、免疫学分型、免疫学分型 常见抗原常见抗原(kngyun)表达：表达：CD13、CD14、CD15、CD33等。其中等。其中CD14多见于多见于M4与与M5，M6可见血型糖蛋白可见血型糖蛋白A，M7可见膜糖蛋白可见膜糖蛋白IIb/IIIa、糖蛋白、糖蛋白Ib。3、细胞遗传学、细胞遗传学 较多的染色体改变较多的染色体改变+8，t(15;17),t(8;21),inv(16),del(5),-7等。等。第六十页，共八十五页。急性(jxng)非淋巴细胞白血病分型n急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（AML）1、原粒细胞未分化型、原粒细胞未分化型M1 2、原粒细胞部分分化型、原粒细胞部分分化型 M2（M2a、M2b）3、颗粒、颗粒(kl)增多的早幼粒细胞增多的早幼粒细胞 M3（M3a、M3b）4、粒、粒-单核细胞单核细胞M4（M4a、M4b、M4c）5、单核细胞白血病、单核细胞白血病M5（M5a、M5b）6、红白血病、红白血病M6 7、急性巨核细胞白血病、急性巨核细胞白血病M7 第六十一页，共八十五页。M1第六十二页，共八十五页。M2第六十三页，共八十五页。M3第六十四页，共八十五页。M4第六十五页，共八十五页。M5第六十六页，共八十五页。M6第六十七页，共八十五页。M7第六十八页，共八十五页。Auer小体小体(xio t)第六十九页，共八十五页。免疫学检查免疫学检查(jinch)第七十页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)及预后及预后n疗效：发达国家疗效：发达国家(f d u ji)中化疗加骨髓移植长期存中化疗加骨髓移植长期存活达活达40-50%。n有效治疗药物：柔红霉素（有效治疗药物：柔红霉素（DNR），去甲氧柔红霉），去甲氧柔红霉素（素（IDR）、阿糖胞苷（）、阿糖胞苷（Ara-c）、）、VM26、6-巯基嘌巯基嘌呤（呤（6MP）、高三尖杉酯碱（）、高三尖杉酯碱（H）组成）组成DA、DAT、EDA、HA等方案。等方案。第七十一页，共八十五页。危险度评估危险度评估(pn)标准标准 n低危：具有低危：具有(jyu)(jyu)良好核型良好核型t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)，t(9;11)t(9;11)的病人的病人 n中危：低危和高危之间的病人中危：低危和高危之间的病人无良好核无良好核型型 n高危：核型高危：核型-5-5，-7-7，t(6;9)MDSt(6;9)MDS转为转为AMLAML，继，继发发AML AML 注：病人如无好的核型，即使形态学提示有良注：病人如无好的核型，即使形态学提示有良好预后的病人（如好预后的病人（如M4eoM4eo）亦不能进入低危组）亦不能进入低危组。第七十二页，共八十五页。缓解状态缓解状态(zhungti)评估标准评估标准 n完全缓解：骨髓增生正常，白血病细胞完全缓解：骨髓增生正常，白血病细胞20%第七十三页，共八十五页。治疗治疗(zhlio)方案方案诱导治疗：诱导治疗：DAE诱导后化疗诱导后化疗ACE巩固治疗：巩固治疗：MitAC、HA造血干细胞移植适应造血干细胞移植适应(shyng)征征n接受三疗程化疗后肿瘤细胞仍持续存在的病人。接受三疗程化疗后肿瘤细胞仍持续存在的病人。n中、高危病人。中、高危病人。n标危有配型相合相关供者的病人。标危有配型相合相关供者的病人。n对诱导治疗无反应的病人。对诱导治疗无反应的病人。第七十四页，共八十五页。M3的特征的特征:细胞形态学细胞形态学 细胞免疫表型细胞免疫表型 遗传学遗传学90%具有具有t(15;17),形成形成 PML-R AR融和基因融和基因 1986年年我我国国王王振振义义首首创创用用ATRA（全全反反式式维维甲甲酸酸）诱诱导导白白血血病病细细胞胞进进行行分分化化而而使使M3病病人人获获CR，减减少少(jinsho)DIC而而致致的的死死亡亡，取取得得良良好好的的疗疗效效，已已成成为为举举世世著著目目的的化化疗疗药药物之一。物之一。ATRA诱导诱导APL细胞分化的机制细胞分化的机制:M3化疗化疗(hu lio)第七十五页，共八十五页。APL危险度评估危险度评估(pn)根据初诊根据初诊(chzhn)时的时的WBC和和PLT计数计数 n低危：低危：WBC40 109/Ln中危：中危：WBC10 109/L；PLT10 109/L；PLT1 109/L，血血小小板板100 109/L，且且无无发发热热感感染染时时即可开始此疗程。即可开始此疗程。n维持治疗维持治疗:6-mp+MTX/ATRA 总疗程总疗程:2年年第七十七页，共八十五页。脑膜脑膜(nom)(nom)白血病的预防白血病的预防 n诱导早期不予鞘注，当出凝血功能正常后鞘注一次。诱导早期不予鞘注，当出凝血功能正常后鞘注一次。n每次巩固治疗开始鞘注一次。每次巩固治疗开始鞘注一次。n维持维持(wich)治疗期仅高危因素患者在第一年内每治疗期仅高危因素患者在第一年内每3月鞘注。月鞘注。n脑膜白血病的高发因素：脑膜白血病的高发因素：诊断时诊断时WBC10 109/L 融合基因融合基因PML/RAR bcr3型型 形态学危细颗粒型形态学危细颗粒型 合并合并RAS CD56表达表达 第七十八页，共八十五页。出凝血功能出凝血功能(gngnng)(gngnng)的检查的检查 n早期诱导治疗期间，保持早期诱导治疗期间，保持PLT50 109/L；骨髓；骨髓CR后，在巩固和后，在巩固和维持治疗期，保持维持治疗期，保持PLT20 109/L。n关于关于DIC，当，当Dimer升高明显升高明显(mngxin)时，时，可以预防应用肝素：低分子量肝素可以预防应用肝素：低分子量肝素 50-100u/kg/次，次，Q12h。第七十九页，共八十五页。维甲酸综合征维甲酸综合征RAS nRAS的诊断的诊断:患者在无其他诱因的情况下，下列症患者在无其他诱因的情况下，下列症状出现状出现3个以上时可以诊断个以上时可以诊断RAS：发热，：发热，体重增加，呼吸窘迫，肺渗出，胸膜体重增加，呼吸窘迫，肺渗出，胸膜(xingm)或心包积液，一过性低血压和肾衰。或心包积液，一过性低血压和肾衰。第八十页，共八十五页。RAS的治疗的治疗 n高危患者予高危患者予Pred 0.5mg/kg/d 15天，用于预防天，用于预防RAS。n一旦怀疑一旦怀疑RAS，于，于Dex 0.5mg/Kg/d，静点，静点，Q12h at least 3d 。n如未予化疗的患者加第一疗程化疗。患者有下列情况停用如未予化疗的患者加第一疗程化疗。患者有下列情况停用ATRA：用用ATRA20天的患者；天的患者；RAS综合征危及综合征危及(wij)生命的患者；生命的患者；用用Dex及化疗后症状未见好转的患者。及化疗后症状未见好转的患者。第八十一页，共八十五页。第八十二页，共八十五页。第八十三页，共八十五页。第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结儿童白血病。利用骨髓细胞不同生物化学性质，有助于鉴别不同类型白血病细胞。ALL的原始及幼稚细胞显示：糖原染色粗颗粒阳性，过氧化物酶染色阴性。主要(zhyo)将ALL分为T细胞系及B细胞系两大类。WBC 20000/ul，同时年龄1岁且6岁。疗程2年半3年。总疗程：女孩2年半，男孩3年。9)MDS转为AML，继发AML。谢谢第八十五页，共八十五页。