病案首页质控要点.ppt

病案病案(bng n)首页质控要点首页质控要点 深圳市宝安妇幼保健院暨南大学医学院附属(fsh)宝安妇幼保健院刘叶珍2015-06-18第一页，共六十一页。一、概述一、概述(i sh)l病案首页是什么(shn me)？l病案首页有什么作用？l如何实现病案首页的作用？l病案人员的工作职责是什么？l病案人员的质控范围是什么？第二页，共六十一页。一、概述一、概述(i sh)1.病案首页是什么？病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心(hxn)的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页数据源第三页，共六十一页。一、概述一、概述(i sh)2.病案首页有什么作用？病案首页有什么作用？l医疗统计：最基础的数据来源；l医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；l临床教学：医疗、护理等专业实习(shx)与教学；l临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；l医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源l医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径l法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据；lDRGs的应用：正在逐步推进；l检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；l第四页，共六十一页。一、概述一、概述(i sh)3.如何如何(rh)实现病案首页的作用？实现病案首页的作用？l首页设计：可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门l首页填写：准确、及时、完整、规范临床医生l首页ICD编码：准确编码员l首页录入：准确录入员l首页质控：数据准确病案人员第五页，共六十一页。一、概述一、概述(i sh)4.病案人员的工作职责：病案人员的工作职责：病案信息的收集、整理、加工、审核(shnh)、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。5.病案人员的质控范围：病案人员的质控范围：（1）病案资料的完整性（2）首页质控（3）以首页信息为依据的延伸质控第六页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：l病案首页的质控标准（依据）是什么(shn me)？l由谁来做病案首页质控？l如何做病案首页质控？第七页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：（一）、质控标准：首页填写(tinxi)要求：准确、及时、完整、规范。质控标准文件：l卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】84 号）；l广东省病历书写与管理规范（2010版）：住院病历首页填写说明。第八页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：（二）、质控模式（本院）：l 编码+质控一体化l 交叉录入+首页数据(shj)核查l 环节质控+终末质控 l 随机抽查+重点抽查第九页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：（三）、质控人员：-全员质控l 病案回收员l 病案整理员l 编码员l 录入员l 复印(f yn)员l 主任或质控专员 第十页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：（四）、质控流程：-全流程质控l 回收：（首页填写完整(wnzhng)、各级签名、排序订装）（病案回收员）l 整理：（病历资料完整、排序正确）（病案整理员）l 编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录）（编码员）第十一页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：l交叉录入：交叉录入：（首页填写(tinxi)完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核）（录入员=编码员）l每日首页核查每日首页核查（录入后的首页数据核查）（编码员）l月末首页核查月末首页核查（录入后的首页数据核查）（编码员）l专项或重点审核专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三 四手术、转院、非医嘱离院、死亡等）（质控专员或主任）第十二页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：（五）、质控内容(nirng)：l 患者基本情况l 疾病诊断l 手术操作l 统计指标l 专科表格l 其他第十三页，共六十一页。（六）、首页质控方法（六）、首页质控方法（按照（按照(nzho)首页填写的顺序分述）：首页填写的顺序分述）：1.患者基本情况：l要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。l方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否再次住院，核准(hzhn)住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。l重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对l流程责任：住院处：检索核对派发住院号 管床医生：核对确认 病案人员：审核督导修正l电子病历系统患者信息的修改流程：个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。第十四页，共六十一页。（六）、首页质控方法（六）、首页质控方法(fngf)：2.疾病诊断：l要求：疾病名称规范 诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要(cyo)诊断 ICD编码正确l注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称第十五页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：-2.疾病诊断：疾病诊断：质控要点：l病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持：例如：支气管肺炎 （ICDJ18）？根据：CR报告 病原学检查结果：痰培养(piyng)、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞 病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况 确定：ICD-10：J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*第十六页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：-2.疾病诊断：疾病诊断：质控要点：l病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。例如：检验异常(ychng)结果：转氨酶升高、T4偏低等l疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等l疾病名称的构成：病因+病理+部位+临床表现 例如：肺炎链球菌性肺炎第十七页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：-2.疾病诊断：疾病诊断：门（急）诊诊断：仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅：入院通知书、首次病程记录(jl)进行核对例1：高热惊厥 支气管肺炎 例2：孕3产2宫内妊娠34+5周临产 脐带脱垂第十八页，共六十一页。二、病案二、病案(bng n)首页质控：首页质控：-2.疾病诊断：疾病诊断：出院诊断：l要求：主要(zhyo)诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断 （未治疾病和异常检查结果）l查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。第十九页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断l选择依据：患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源(zyun)最多，住院时间最长的疾病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的疾病）l主要诊断与主要手术操作相对应。l外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。l产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。第二十页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1：产科医生填写的出院诊断：主要诊断：疤痕子宫（）其他诊断：脐带脱垂 胎膜早破 胎儿(ti r)窘迫 早产 妊娠期中度贫血 孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴 绝育 早产儿生活力低下第二十一页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例1分析：通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等，了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院，行急诊剖宫产分娩。摘录(zhil)：主诉：停经34+5周，阴道流液4小时，下腹痛1小时，发现脐带 脱垂2分钟。术前上级医师查房记录：下腹阵痛1小时，持续25秒，间隔5分钟，宫口 开3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，脐带脱垂于宫颈外口拟急 诊子宫下段剖宫产术，手术指征：脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。第二十二页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要(zhyo)诊断：唯一诊断或合并诊断 例1的问题：主要诊断错误 漏诊断：臀位 漏主要诊断：臀位梗阻性分娩 修正后的出院诊断：第二十三页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：例1修正(xizhng)后的出院诊断：a.主要诊断(zhndun)：唯一诊断(zhndun)或合并诊断(zhndun)第二十四页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2：PICU填写的出院诊断:主要诊断：心肺复苏术后（）其他(qt)诊断：心跳呼吸骤停 多系统器官功能衰竭综合征 肺出血、脑出血 鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎 感染性腹泻 急性支气管肺炎.第二十五页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢 救记录及各种检验检查报告，初步了解(lioji)疾病诊疗经过。摘录：主诉：发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意 识障碍1天。（由*区人民医院转入我院PICU）病原学检查：脑脊液培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）血培养结果：沙门氏菌某些种（SALSPE）大便培养：缺，肠病毒检测阴性 颅脑B超：室管膜下出血？CR检查报告：两肺感染合并右下肺不张 .第二十六页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一(wi y)诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的出院诊断：第二十七页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要(zhyo)诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择错误，诊疗操作漏填。修正后的出院诊断：第二十八页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：a.主要诊断：唯一诊断或合并诊断 例2 分析：问题：主要诊断选择(xunz)错误，诊疗操作漏填。修正后的操作：第二十九页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：b.其他诊断：l除主要(zhyo)诊断以外的所有诊断，包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断，即使疾病没有治疗。例如：严重感染性疾病，漏诊断感染性休克 妊娠合并贫血，漏诊断贫血 剖宫产+结扎术，漏诊断绝育 B超检查发现脂肪肝，漏诊断脂肪肝第三十页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：c.ICD-10编码(bin m)：根据疾病诊断名称构成四要素，正确编码，并对主要诊断做出 标识。例如：乳腺科：第三十一页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：c.ICD-10编码(bin m)：例如：乳腺科：第三十二页，共六十一页。2.疾病诊断：疾病诊断：-出院出院(ch yun)诊断：诊断：c.ICD-10编码：肿瘤编码要点：l定位：B超、钼靶等影像学报告、手术部位等，必 要时与手术医生沟通。l定性(dng xng)：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和 手术切除部位病理检查报告，必要时与病理 科医生沟通。l编码：根据病检结果，先查形态码后查部位码，最 后核对。肿瘤编码=部位码+形态码/动态码第三十三页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录核查（重点：有或无的填写）例如(lr)：支气管肺炎（门诊胸片）有 卵巢肿物性质待查（有影像无病检）临床未确定 脂肪肝（住院期间B超发现）情况不明 肠梗阻（手术后）无 肺炎克雷伯菌性肺炎（机械通气治疗后）无 第三十四页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：病例分型：复核方法：“首页分类法”的10项指标；查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术 记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。重点：C、D型 例如：支气管肺炎A型（单纯普通型）支气管肺炎、高热惊厥B型（单纯急症型）支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型（疑难复杂型）重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器 官功能损害(snhi)D型（疑难危重型）第三十五页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：抢救与成功次数：根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。重点：每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱，经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次，死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1。注：死亡病例(bngl)须核查死亡记录和死亡病例(bngl)讨论记录第三十六页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：损伤中毒的外部原因及编码：重点：根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况 的描述。例如：PICU医生填写的出院(ch yun)诊断：第三十七页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：-损伤中毒的外部原因及编码：损伤中毒的外部原因及编码：分析：由主要诊断引发疑问：l为什么是症状作主要诊断？l窒息的原因是什么？通过阅读出院记录、入院记录、首次病程(bngchng)记录、抢救记录、上级医师查房记录等，了解到以下病例特点：患儿：男，5M 主诉：俯卧睡眠后呼吸、心跳停止，心肺复苏后4小时余。拟诊：呼吸心跳骤停、捂被综合征，在当地*区人民医院心肺复 苏后转入我院PICU，给予机械通气，对症支持等治疗。第三十八页，共六十一页。3.统计指标：统计指标：-损伤损伤(snshng)中毒的外部原因及编中毒的外部原因及编码：码：结论：窒息原因：捂被外因对呼吸的机械性威胁(wixi)导致的全身缺氧。修正后的出院诊断及编码：第三十九页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：病理诊断与编码：l包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果。l病理号应填写在首页相应栏内。l根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录和病理报告(bogo)相一致。l重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。第四十页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：-病理诊断与编码：病理诊断与编码：例如(lr)：妇科第四十一页，共六十一页。3.统计指标统计指标(zhbio)：-病理诊断与编码：病理诊断与编码：说明：肿瘤病例质控要点：（以首页信息为质控依据的重要性）诊断依据：定位：B超等影像学检查、手术切除(qich)的病灶部位；定性：病理检查结果；（多次病检者以确诊病检结果为准）手术治疗：详细核查手术范围、入路、方式，有无附带手术，有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等，手术及手术相关记录有无缺漏。手术治疗同时放疗化疗：须填写肿瘤表保持记录的一致性：首页主要诊断病理诊断（报告）出、入院记录的最后诊断第四十二页，共六十一页。3.统计统计(tngj)指标：指标：其他：l血型、药物(yow)过敏、诊断符合及死亡患者尸检等 项目的填写与病历记录相符合。l各级医师签名：全部签全名。第四十三页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：总体要求：详细、规范、准确、完整 主要(zhyo)手术选择准确 手术编码正确 质控要点：填写范围：外科手术 （阑尾切除术）诊断性操作（腰椎穿刺术）治疗性操作（机械性通气）第四十四页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：l手术名称构成：入路+（范围）部位+疾病性质+方式 例如：腹腔镜下卵巢囊肿切除术 查阅：出院(ch yun)记录、手术及相关记录（术前小结、术前 讨论、重大手术审批单、麻醉及手术记录等）重点：首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性，不遗漏附带手术及各种特殊检查或治疗性操作。第四十五页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：主要手术：填写在手术操作栏的第一栏 选择依据：l选择风险(fngxin)最大、难度最高、花费最多的手术操作。l主要手术操作与主要诊断相呼应。l手术及操作的填写顺序：外科手术 （优先）治疗性操作（有创的优先）诊断性操作（有创的优先）第四十六页，共六十一页。4.手术操作手术操作(cozu)：-主要手术：主要手术：例1：腹腔镜下阑尾切除术主要手术(shush)腹腔穿刺术 例2：机械性通气主要操作 CPAP NCPAP 例3：全子宫切除术（2次）主要手术 子宫下段剖宫产（1次）第四十七页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：手术级别：手术级别与医生权限相符，手术级别与 手术记录相符。质控依据(yj)：l卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发【2009】18号）；l深圳市手术分级标准（深卫人发【2011】159号】)；l本院手术分级管理规定。第四十八页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：l重点：核查手术级别和医生权限是否(sh fu)相符；择期手术是否按规定书写术前小结；三、四级手术是否按规定书写术前讨论；四级手术是否有按规定经过重大手术审批等。（HIS系统将手术名称-手术级别-手术医师权限绑定）第四十九页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：切口愈合等级（另有专题）根据手术及相关记录，重点核查一类(y li)切口的分类和愈合等级是否相符。妇产科进行的下腹部（盆腔）手术，多为二类切口。择期手术：根据手术及相关记录，核对首页、术前小结、麻醉记录、手术记录等多处记录的一致性，是否按规定书写术前小结。第五十页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：是否遗漏附带手术、多次手术，特殊诊断治疗性操 作是否填写完整：例1：子宫下段剖宫产（主要手术）双侧输卵管结扎术 手术后镇痛 例2：腹腔镜下输卵管造口术（主要手术）盆腔(pnqing)粘连松解术 输卵管通液术第五十一页，共六十一页。4.手术手术(shush)操作：操作：ICD-9-CM-3编码:根据手术名称构成四要素，正确编码，并对主要手术操作进行标识(biozh)。例如：第五十二页，共六十一页。5.其他其他(qt)：离院方式：查阅：出院记录、末次病程记录、医嘱单和病情告知书等，核对 离院方式是否与实际相符，重点查转院、非医嘱离院和死亡病例。医嘱离院治愈出院 医嘱转院（未愈）转入医院名称 医嘱转社区（好转）转入社康名称 非医嘱离院（要求或自动）患者及家属签字 死亡离院死亡记录、死亡讨论、尸体(sht)处理意见家属签字 其他上述以外的离院方式第五十三页，共六十一页。5.其他其他(qt)：是否有31天内再住院计划：查阅：出院记录和出院医嘱，注明再住院的目的(md)。住院费用：HIS系统导入的总费用与打印病历的总费用相一致。（首页数据核查项目）第五十四页，共六十一页。6.专科专科(zhun k)表格：表格：产科分娩婴儿记录表：l产科分娩必须填写婴儿记录表；l核查分娩记录(jl)（或手术记录(jl)）和新生儿出生记录(jl)等有无遗漏；l核对分娩结局、婴儿性别等记录的准确性；l孕周28周的死胎和自然流产结局需填写婴儿记录表（围产儿死亡报表）；l孕周28周的人工流产无需填写此表【晚孕引产：计划生育（计生证明）、胎儿先天性发育异常（产前诊断证明）】；l产科首页填写新生儿出生体重；l新生儿科：首页需填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。第五十五页，共六十一页。6.专科专科(zhun k)表格：表格：例如：产科分娩(fnmin)婴儿记录表：第五十六页，共六十一页。6.专科专科(zhun k)表格：表格：l产科(chnk)首页l新生儿首页：第五十七页，共六十一页。6.专科专科(zhun k)表格：表格：肿瘤表：（肿瘤专科或收治肿瘤患者(hunzh)的科室填写）第五十八页，共六十一页。6.专科专科(zhun k)表格：表格：颅脑外科：首页需填写颅脑外伤(wishng)患者的昏迷时间。收治颅脑损伤病人的科室需填写（本院为专科医院暂无此病例）第五十九页，共六十一页。结语结语(jiy)：以上内容为本人根据本院病案管理工作流程(lichng)和实际工作体验，对病案首页的填写、质控、编码进行了简单的归纳和总结，在此与同行们分享，上述观点和方法仅供参考，不当之处请提出指正，谢谢大家，谢谢大家！第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结病案首页质控要点。例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等。疾病名称符合规范并保存前后一致，不允许自创名和不规范简写。2.疾病诊断：-出院(ch yun)诊断：。2.疾病诊断：-出院(ch yun)诊断：。例如：乳腺科：。定性：病理检查报告：穿刺活检、术中病理切片和。例如：PICU医生填写的出院(ch yun)诊断：。颅脑外科：首页需填写颅脑外伤患者的昏迷时间第六十一页，共六十一页。