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病例病例 分析分析 -脑梗死患者降压脑梗死患者降压(jin y)(jin y)(jin y)(jin y)治疗分析治疗分析1 1例例新乡市第一人民新乡市第一人民(rnmn)医院医院李李 瑾瑾第一页，共二十七页。病例病例(bngl)特点特点u患者，患者，男男 ，4949岁岁 u主诉主诉“言语不清、口角歪斜言语不清、口角歪斜3 3天，头晕天，头晕2 2小时小时”，于于2016-2-25 2016-2-25 由门诊由门诊(mnzhn)(mnzhn)以以“脑梗死、高血压脑梗死、高血压”收收住入院。住入院。u现病史：现病史：3 3天前无诱因出现言语不清，家属发现其天前无诱因出现言语不清，家属发现其口角歪斜，左下肢活动无力，口角歪斜，左下肢活动无力，2 2小时前工作时感头小时前工作时感头晕，站立不稳，休息后无缓解，故入院。晕，站立不稳，休息后无缓解，故入院。第二页，共二十七页。病例病例(bngl)特点特点u既往史：高血压压病史既往史：高血压压病史1 1年，最高血压达年，最高血压达160/100mmHg,160/100mmHg,未正规治疗。未正规治疗。u查体：患者形体适中，心界不大，心脏查体：患者形体适中，心界不大，心脏(xnzng)(xnzng)各瓣膜听诊区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧歪斜，未闻及病理性杂音。左侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧歪斜，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性u一般情况：一般情况：体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压36.572次分次分18次分次分152/100mmHg第三页，共二十七页。实验室检查实验室检查(jinch)u心脏彩超提示：心脏彩超提示：1.主动脉硬化。2二尖瓣轻度关闭不全。u心电图示：心电图示：左室高电压。u胸片示：胸片示：心膈未见异常。u颈动脉超声示：颈动脉超声示：双侧颈动脉多发性斑块形成(xngchng)。u脑脑CT示：示：1.桥脑腔隙灶？2.双侧基底节区及左侧侧脑室旁多发腔隙灶u生化检查：生化检查：TG3.9mmol/L、LDL-C3.2mmol/L、血糖9.79mmol/L。尿常规正常。第四页，共二十七页。临床临床(ln chun)诊断诊断u脑梗死（亚急性期）脑梗死（亚急性期）u高血压高血压2 2级（很高危组）级（很高危组）u2 2型糖尿病型糖尿病第五页，共二十七页。治疗治疗(zhlio)阿司匹林阿司匹林(s p ln)肠溶片肠溶片 100mg QD氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg QD阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20mg QN二甲双胍肠溶片二甲双胍肠溶片 0.5g bid降降压压(j j j ji i i i n n n n y y y y )药药物物的的选选择择？第六页，共二十七页。中国中国(zhn u)高血压指南高血压指南2010第七页，共二十七页。20102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南降压药物降压药物(yow)(yow)应用基本原则应用基本原则小剂量使用每日使用每日1次给药而有持续次给药而有持续24h降压降压作用的长效药物，以有效控制夜间血作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压压与晨峰血压根据患者具体情况和耐受性及个人意根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量123尽量应用长效制剂联合用药个体化4增加增加(zngji)降压效果又不增加降压效果又不增加(zngji)不良反应不良反应第八页，共二十七页。如何如何(rh)选药？选药？u 有效降压（平稳达标有效降压（平稳达标(d bio)）。）。u 兼顾靶器官的保护治疗。兼顾靶器官的保护治疗。u 耐受性好（不良反应少，依从性好）。耐受性好（不良反应少，依从性好）。u 服用方便，价钱适合。服用方便，价钱适合。ACEIARBCCB 利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂第九页，共二十七页。第十页，共二十七页。长效CCB降24h血压优于其他药物降低卒中风险证据(zhngj)明确心血管获益证据明确高血压发病率高控制率低血压与心脑血管事件相关性更大卒中风险高中国高血压患者的特点中国高血压患者的特点(tdin)(tdin)需要针对性的降压方案需要针对性的降压方案G2010年中国高血压指南指出：以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗(zhlio)方案是我国高血压患者的优化降压方案之一第十一页，共二十七页。主要推荐应用(yngyng)以CCB为基础的优化联合治疗方案D-CCB+ACEID-CCB+ARBD-CCB+阻滞剂阻滞剂ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂优化联合方案优化联合方案13.201013.2010中国中国(zhn u)(zhn u)高血压防高血压防治指南治指南 CCB CCB拥有最多的推荐拥有最多的推荐(tujin)(tujin)联合联合第十二页，共二十七页。第十三页，共二十七页。第十四页，共二十七页。氨氯地平是由左旋体氨氯地平是由左旋体:右旋体右旋体1:11:1组成组成(z chn)(z chn)的的左旋体左旋体右旋体右旋体第十五页，共二十七页。氨氯地平的有效成分是左旋氨氯地平的有效成分是左旋体体左旋左旋(zu xun)(zu xun)氨氯地平氨氯地平钙拮抗活性是右旋体的钙拮抗活性是右旋体的 1000 1000 倍倍1993年美国年美国Sepracor公司发表的专利文献公司发表的专利文献(wnxin)证证明明 氨氯地平的副作用与右旋体相关氨氯地平的副作用与右旋体相关(xinggun)1995年美国辉瑞公司发表了氨氯地平有效成分的文章年美国辉瑞公司发表了氨氯地平有效成分的文章 第十六页，共二十七页。马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒中合并高马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒中合并高血压干预血压干预(gny)效果的临床研究效果的临床研究n=30n=30观察观察(gunch)(gunch)组组(玄宁玄宁)：左旋氨氯：左旋氨氯地平地平2.5mg/d2.5mg/d-1-1对照组对照组(依那普利依那普利)10mg10mg，1 1次次/d/d统计统计(tngj)数据数据试验方法试验方法患者均给予神患者均给予神经内科入院常经内科入院常规治疗规治疗住院治疗的缺血性脑卒住院治疗的缺血性脑卒中合并高血压患者中合并高血压患者6060例例结果结果毛翔，马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒中合并高血压干预效果的临床研究，中国医疗前沿毛翔，马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒中合并高血压干预效果的临床研究，中国医疗前沿 20102010年年1010月月 第第5 5卷卷 第第2020期期治疗治疗8 8周周两组患者两组患者均治疗均治疗28d28d第十七页，共二十七页。组内治疗(zhlio)前后比较，*P 0.01观察观察(gunch)组神经功能缺损、组神经功能缺损、Barthel指数和指数和Fegl Meyer评分评分3 项均明显优于对照组项均明显优于对照组(P 0.05，P 0.050.050.050.050.010.010.010.050.050.050.050.010.010.010.050.050.050.050.050.050.050.052 2组患者组患者(hunzh)(hunzh)治疗前后神经功能缺损、治疗前后神经功能缺损、FegI MeyerhFegI Meyerh和和BartheIBartheI指数比较（指数比较（xsxs）马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒马来酸左旋氨氯地平对缺血性脑卒中合并高血压干预效果的临床研究中合并高血压干预效果的临床研究第十八页，共二十七页。第十九页，共二十七页。第二十页，共二十七页。CCBCCB合用合用ARBARB治疗原发性高血压的特点：治疗原发性高血压的特点：CCB类药物降压作用较温和，可同时降低类药物降压作用较温和，可同时降低(jingd)收缩压和舒张压还收缩压和舒张压还可逆转高血压所致的左室肥厚，不良反应轻微，长期服用无耐受可逆转高血压所致的左室肥厚，不良反应轻微，长期服用无耐受性，对脂质、糖、尿素以及电解质无明显影响。性，对脂质、糖、尿素以及电解质无明显影响。ARB类是一类长效、平稳及强效的降压药物。减少心脑血管事件的类是一类长效、平稳及强效的降压药物。减少心脑血管事件的发生能在发生能在24小时内平稳降压，小时内平稳降压，ARB具有降压长效、平稳及高具有降压长效、平稳及高效的特点。保护靶器官，能改善血管的结构和功能，逆转左效的特点。保护靶器官，能改善血管的结构和功能，逆转左室肥厚。室肥厚。第二十一页，共二十七页。降压降压(jin y)方案方案马来酸左旋马来酸左旋(zu xun)氨氯地平片氨氯地平片 2.5mg qd缬沙坦分散片缬沙坦分散片 80mg qd第二十二页，共二十七页。持续每一周监测血压，连续监测四次，血压仍波动持续每一周监测血压，连续监测四次，血压仍波动于于144-152/80-90mmHg144-152/80-90mmHg之间。之间。故调整药物故调整药物(yow)(yow)如下：如下：缬沙坦分散片缬沙坦分散片 80mg qd80mg qd 马来酸左旋氨氯地平马来酸左旋氨氯地平 5mg qd 5mg qd 第二十三页，共二十七页。1 1周后周后血压在血压在130/80mmHg130/80mmHg左右，心率左右，心率 6565次次/分。分。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案同前。方案同前。第二十四页，共二十七页。总总 结结u高血压患者存在脑卒中时应优先选高血压患者存在脑卒中时应优先选择长效择长效CCBCCB类降压药物；类降压药物；u左旋左旋(zu xun)(zu xun)氨氯地平安全性好、降压氨氯地平安全性好、降压平稳、显著。平稳、显著。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结病例 分析 -脑梗死患者降压治疗分析1例。既往史：高血压压病史1年，最高血压达160/100mmHg,未正规治疗。查体：患者形体适中，心界不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生化检查：TG3.9mmol/L、LDL-C3.2mmol/L、血糖9.79mmol/L。使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间(y jin)血压与晨峰血压。增加降压效果又不增加不良反应。谢谢第二十七页，共二十七页。