放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文.doc

受理编号：
接收人：
收到申请日期： 年 月 日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
设施竣工验收申请书
项目名称 铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目
建设单位(公章） 铁力市XX医院
申 请 日 期 2017年XX月XX日
填写说明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批.
2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、呈报申请书时,所提交的材料均采用A4纸格式。
5、本申请书一式一份
医疗机构名称
铁力市XX医院
医疗机构地址
铁力市XX区XX路XX号
项目名称
铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目
项目地址
铁力市XX路XX号
项目性质
新建√ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人
王XX
项目负责人
李XX
联系人
李XX
联系手机
150XXXXXXXX
总投资概算（万元）
1000万元
放射卫生投资（万元）
100万元
实际总投资（万元)
900万元
放射卫生实际投资（万元）
100万元
职业病危害控制效果评价单位
铁力市职业病防治院
竣工验收报告名称
铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告表
竣工验收报告编号
铁职评字第2016FW—KPXX号
职业病危害类别
一般□ 严重√
序号
射线装置名称
型 号
生产厂家
主要参数
设备编号
机房场所位置
1
全景机
ORTHOPHOS XG 3D Ceph
XXX
90kV，15mA
6503XX
门诊5楼口腔科口腔全景放射室
2
牙片机
PLANMECA INTRA
XXXX
70kV，8mA
IXRF 0889XX
门诊5楼口腔科口腔牙片放射室

职业健康检查
职工总人数
40人
职业病危害
接触人数
男
20人
已体检人数
20人
体检合格数
20人
女
20人
已体检人数
20人
体检合格数
20人
职业卫生培训
受培训负责人
李XX（注：该处请填写受培训单位的相关负责人）
培训单位
铁力市XXXX中心（所）
应培训职员数
20人
实际培训人数
20人
放射防护
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有 √ 无□
设置或指定的放射卫生管理机构
有 √ 无□
放射卫生管理制度和操作规程
有 √ 无□
放射卫生档案和健康监护档案
有 √ 无□
放射事件应急处理预案
有 √ 无□
需要说明的事项:
申 请 单 位 保 证 书
本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠,如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位签章： 法定代表人(负责人)签章:李XX
2017年X月 X日 2017年X月 X日

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