放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文.doc

受理编号：接收人：收到申请日期： 年 月 日（此方框内容由卫生行政机构填写）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书项目名称 铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR）放射诊疗项目 建设单位(公章） 铁力市XX医院 申 请 日 期 2017年XX月XX日 填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批.2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时,申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。4、呈报申请书时,所提交的材料均采用A4纸格式。5、本申请书一式一份医疗机构名称铁力市XX医院医疗机构地址铁力市XX区XX路XX号项目名称铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目项目地址铁力市XX路XX号项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人王XX项目负责人李XX联系人李XX联系手机150XXXXXXXX总投资概算（万元）1000万元放射卫生投资（万元）100万元实际总投资（万元)900万元 放射卫生实际投资（万元）100万元职业病危害控制效果评价单位铁力市职业病防治院竣工验收报告名称铁力市XX医院放射诊断牙科X射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告表竣工验收报告编号铁职评字第2016FWKPXX号职业病危害类别一般 严重序号射线装置名称型 号生产厂家主要参数设备编号机房场所位置1全景机ORTHOPHOS XG 3D CephXXX90kV，15mA6503XX门诊5楼口腔科口腔全景放射室2牙片机PLANMECA INTRAXXXX70kV，8mAIXRF 0889XX门诊5楼口腔科口腔牙片放射室职业健康检查职工总人数40人职业病危害接触人数男20人已体检人数20人体检合格数20人女20人已体检人数20人体检合格数20人职业卫生培训受培训负责人李XX（注：该处请填写受培训单位的相关负责人）培训单位铁力市XXXX中心（所）应培训职员数20人实际培训人数20人放射防护管理措施职业病防治计划和实施方案有 无设置或指定的放射卫生管理机构有 无放射卫生管理制度和操作规程有 无放射卫生档案和健康监护档案有 无放射事件应急处理预案有 无需要说明的事项:申 请 单 位 保 证 书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠,如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位签章： 法定代表人(负责人)签章:李XX 2017年X月 X日 2017年X月 X日3