病例分析-脑梗塞伴肺内感染一例.ppt

进展性脑梗塞进展性脑梗塞(gngs)(gngs)伴肺内感染一伴肺内感染一例例汇报汇报(hubo)(hubo)人人：学术姐：学术姐第一页，共二十二页。脑梗塞脑梗塞 脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起(ynq)相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。概念概念(ginin)(ginin)：发病发病(f bng)(f bng)机制：机制：脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄供应血管本身血管内流动的血液成分推动血液流动的血流动力学局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞第二页，共二十二页。常规常规(chnggu)(chnggu)治疗治疗l一般处理(chl)吸氧与呼吸支持心脏监测体温控制血压控制血糖控制营养支持特异性治疗特异性治疗改善脑血循环改善脑血循环溶栓（溶栓（6h）抗血小板抗血小板抗凝抗凝降纤降纤扩容扩容(ku rn)扩张血管扩张血管神经保护神经保护急性期并发症急性期并发症脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高出血出血癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎深静脉血栓深静脉血栓根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。第三页，共二十二页。卒中诊疗现状卒中诊疗现状(xinzhung)(xinzhung)（中美比较）（中美比较）数据来源：中国卒中国家(guji)登记数据库第四页，共二十二页。病例病例(bngl)(bngl)基本信息基本信息患者男性，患者男性，4848岁，身高岁，身高180cm180cm，体重，体重80kg80kg，BMI 24.69 BMI 24.69 主诉：主诉：头晕头晕1 1月，加重伴左侧肢体活动不灵月，加重伴左侧肢体活动不灵2 2天天20122012年年6 6月月1414日以日以“脑梗塞脑梗塞”收入院，住院至今收入院，住院至今既往病史既往病史1 1）高血）高血压病病1010余年，余年，最高最高200/130 mmHg200/130 mmHg，平，平时自服降自服降压药物，控制物，控制不佳不佳2 2）颈椎病、肩周炎及椎病、肩周炎及腰椎腰椎间盘突出症突出症1010余年余年3 3）否）否认糖尿病、冠心糖尿病、冠心病史。病史。现病史病史5-65-6：头晕、视物旋物旋转及成双。血及成双。血压：220/140mmHg.220/140mmHg.症状持症状持续存在。存在。6-76-7：头晕症状加重症状加重6-126-12：口角歪斜、言口角歪斜、言语笨拙、流涎及左笨拙、流涎及左侧肢体活肢体活动不灵不灵6-146-14：左左侧肢体活肢体活动不灵不灵较前加重，并吐前加重，并吐鲜红色色样物物质200ml200ml，同，同时伴有伴有饮水水呛咳。咳。结合合专科科查体及体及辅助助检查（头MRI+DWIMRI+DWI）,诊断：断：1 1、脑干梗塞干梗塞 2 2、小、小脑梗塞梗塞 3 3、高血、高血压病病3 3期期小小脑梗塞梗塞 进展(jnzhn)性脑梗塞第五页，共二十二页。疾病疾病(jbng)(jbng)简介简介定义：定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的 一种临床过程。一种临床过程。病情特点病情特点(tdin)(tdin)：1 1）进展一般发生在发病后进展一般发生在发病后6 h16 h1周，周，发病率为发病率为26%43%26%43%2 2）经常规治疗，）经常规治疗，患者患者神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。常无有效阻止其发展的方法常无有效阻止其发展的方法3 3）致残率和死亡率较高致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病属于难治性脑血管病。4 4）容易产生医疗纠纷。容易产生医疗纠纷。进展进展(jnzhn)(jnzhn)性脑梗塞性脑梗塞发病机制：复杂而繁多。1）严重的动脉粥样硬化 2）血栓的扩展3）侧支循环血管阻塞 4）脑水肿5）高血压、糖尿病 6）血液流变学、血液的高凝状态7）精神因素等有关。第六页，共二十二页。初始初始(ch sh)(ch sh)药物治疗方案药物治疗方案特异性治疗特异性治疗改善改善(gishn)脑血脑血循环循环溶栓（溶栓（6h）抗血小板抗血小板抗凝抗凝降纤降纤扩容扩容扩张血管扩张血管神经保护神经保护初始药物初始药物改善脑循环改善脑循环疏血通疏血通扩血管扩血管尤瑞克林尤瑞克林 营养神经营养神经单唾液酸四己糖神经节甘酯单唾液酸四己糖神经节甘酯改善脑能量改善脑能量丁苯酞丁苯酞保护胃黏膜保护胃黏膜泮托拉唑钠泮托拉唑钠血浆容量扩充血浆容量扩充羟乙基淀粉羟乙基淀粉调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙抗凝抗凝低分子肝素钙低分子肝素钙第七页，共二十二页。初始用药初始用药(yn yo)(yn yo)分析分析羟乙基淀粉羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch）l药理作用：1）改善血容量、血液动力学及组织氧供，2）血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。l容量扩充效应和血液稀释效果取决于 1）羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度 2）给药剂量和速度l适用于进展性脑卒中患者，应考虑血管狭窄。泮托拉唑钠：泮托拉唑钠：脑干梗塞及大灶脑干梗塞及大灶(dzo)(dzo)梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。营养神经营养神经(shnjng)(shnjng)药物的选择药物的选择单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。第八页，共二十二页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)1对大多数急性缺血对大多数急性缺血性脑卒中患者，不性脑卒中患者，不推荐无选择地早期推荐无选择地早期进行抗凝治疗进行抗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效谨慎评估风险、效益比后慎重选择益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D级证级证据据)3特殊情况下溶栓特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗后还需抗凝治疗的患者，应在的患者，应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B级证级证据据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南适适应征征：1、TIA2、进展性展性脑缺血性卒中缺血性卒中3、椎、椎-基底基底动脉脉(dngmi)(dngmi)血栓形成血栓形成4、反复、反复发作的作的脑栓塞栓塞5、房、房颤的卒中的卒中预防防第九页，共二十二页。l抗凝：入院(r yun)（1-10天）低分子肝素钙 4000iu 2/日 入院（11-15天）低分子肝素钙 4000iu 1/日l抗血小板聚集：入院（22天）氯吡格雷 75mg 1/日建议建议(jiny)：应早期加用抗血小板聚集药物应早期加用抗血小板聚集药物-氯吡格雷氯吡格雷血小板增多的原因：血小板增多的原因：(1)(1)原发性增多：见于骨髓增生性疾病原发性增多：见于骨髓增生性疾病(jbng)(jbng)。其代表性疾病。其代表性疾病(jbng)(jbng)为慢性粒细胞白血病为慢性粒细胞白血病(2)(2)反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。第十页，共二十二页。他汀类药物的监护他汀类药物的监护(jinh)(jinh)他汀类药物的监护他汀类药物的监护他汀类药物的监护他汀类药物的监护(jinh)(jinh)(jinh)(jinh)阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片40 mg40 mg40 mg40 mg，1/1/1/1/晚晚晚晚目前患者服用较大剂量目前患者服用较大剂量(jling)阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。普伐他汀：降低LDL-C。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。大幅度升高加降压药：氨氯地平阿托伐他汀钙：20mg,1/晚1）考虑很可能是阿托伐他汀钙引起转氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体内蓄积产生了不良反应发生肝酶升高的不良反应可大大提高。3）根据2007年中国血脂异常防治指南指出的：肝酶升高大于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外，由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且降脂利大于弊，故在29日更改为阿托伐他汀20mg,1/晚第十一页，共二十二页。患者患者(hunzh)(hunzh)病情变化病情变化入院第二天入院第二天入院第六天入院第六天入院第九天入院第九天入院第十天入院第十天仍有头晕、言语笨拙仍有头晕、言语笨拙左侧肢体活动不灵左侧肢体活动不灵鼻饲饮食鼻饲饮食留置导尿留置导尿病情加重：病情加重：言语不能言语不能出现右侧肢体活动不灵出现右侧肢体活动不灵发热、咳痰发热、咳痰双肺炎症双肺炎症继续加重：继续加重：嗜睡嗜睡对光反应迟钝对光反应迟钝四肢肌力四肢肌力0级级浅昏迷浅昏迷痛刺激肢体可粗略定位痛刺激肢体可粗略定位同初始治疗(zhlio)方案加用药物加用药物(yow)：马来酸桂哌齐特氨溴索头孢哌酮舒巴坦钠氨氯地平加用药物：加用药物：醒脑静甘油果糖氯化钠第十二页，共二十二页。患者病情患者病情(bngqng)(bngqng)变化变化定义定义脑梗塞（闭锁综合征）脑梗塞（闭锁综合征）定义：定义：也称脑桥性假性昏迷，由于构音运动不能而缄默，因两侧周围性面瘫而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢无自主活动，被误认为昏迷状态。但患者意识清楚，对疼痛刺激及声音、语言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球运动以示意传情。有正常的睡眠周期，脑电图正常。病变部位在桥脑基底部，多因基底动脉血栓形成引起双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均被阻断所致。第十三页，共二十二页。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010-肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)控制推荐控制推荐l推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗(zhlio)，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。双肺炎症双肺炎症(ynzhng)(ynzhng)的治疗的治疗第十四页，共二十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案分析方案分析 中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识推荐推荐广谱青霉素广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选重症患者可选碳氢霉烯类抗生素碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略采取降阶梯治疗策略 。脑梗塞伴双肺炎症脑梗塞伴双肺炎症(ynzhng)(ynzhng)患者应加用何种抗生素？患者应加用何种抗生素？军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出卒卒中中相相关关肺肺炎炎病病原原体体第十五页，共二十二页。双肺炎症双肺炎症(ynzhng)(ynzhng)的治疗的治疗6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象(xuxing)反应性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠第十六页，共二十二页。双肺炎症双肺炎症(ynzhng)(ynzhng)的治疗的治疗6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象反应(fnyng)性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠第十七页，共二十二页。双肺炎症双肺炎症(ynzhng)(ynzhng)的治疗的治疗6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南急性期血象(xuxing)反应性增高哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他唑巴坦：抗铜绿假单胞菌青霉素第十八页，共二十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案分析方案分析药物治疗中是否应该加用抗真菌药、如何选药？药物治疗中是否应该加用抗真菌药、如何选药？患 者宿主特点：中年男性，脑梗塞病史，有宿主特点：中年男性，脑梗塞病史，有误吸史，误吸史，免疫免疫力低下，长期留置导管力低下，长期留置导管用药史：长期用药史：长期使用三代头孢菌素使用三代头孢菌素、碳青霉烯类、碳青霉烯类抗生素抗生素实验室检查：未检实验室检查：未检临床特征：血象高，应用抗生素无效临床特征：血象高，应用抗生素无效用 药中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识：根据确切的：根据确切的病原学检查结果用药，不建议常规经验性应用抗病原学检查结果用药，不建议常规经验性应用抗真菌药物，但由于真菌感染实验室检出率仅真菌药物，但由于真菌感染实验室检出率仅50%50%左右，结合患者病情，建议左右，结合患者病情，建议加用抗真菌药，如氟加用抗真菌药，如氟康唑或伊曲康唑康唑或伊曲康唑等等。第十九页，共二十二页。病例病例(bngl)(bngl)小结小结l扩容(ku rn)药物的使用l抗凝治疗与抗血小板治疗l他汀类药物的监护l脑梗塞合并双肺炎症患者的抗菌药物选择第二十页，共二十二页。谢谢(xi xie)第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结进展性脑梗塞伴肺内感染一例。卒中诊疗现状（中美比较）。6-12：口角歪斜、言语笨拙、流涎及左侧肢体活动不灵。脑干梗塞及大灶梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。(级推荐，D级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。(1级推荐，B级证据)。(2)反应性增多：见于急性(jxng)或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。有正常的睡眠周期，脑电图正常。谢谢第二十二页，共二十二页。