全内脏反位腹腔镜胆囊切除+...切开取石T管引流术1例报告_姜战武.pdf

参考文献:1ossi S，Gasparotto D，Toffolatti L，et al Molecular and clinicopathologic characterization of gastrointestinal stromal tumors(GISTs)of small size J Am J Surg Pathol，2010，34(10):1480-1491 2 赫捷，李进，程颖，等中国临床肿瘤学会(CSCO)胃肠间质瘤诊疗指南 2020 M 北京:人民卫生出版社，2020:22-23 3 张信华，李勇有关胃肠间质瘤治疗几个争议问题的思考 J 肿瘤学杂志，2021，27(6):429-433 4 Ohashi SLaparoscopic intraluminal(intragastric)surgery for early gastric cancerA new concept in laparoscopic surgeryJ Surg Endosc，1995，9(2):169-171 5 Boulanger-Gobeil C，Gagn JP，Julien F，et alLaparoscopic Intragastric esection:An Alternative Technique for Minimally Inva-sive Treatment of Gastric Submucosal Tumors J Ann Surg，2018，267(2):e12-e16 6 李建国，陈晓娇，文坤明，等腹腔镜经胃切除术与腹腔镜近端胃切除术治疗贲门胃肠道间质瘤疗效对比 J 实用医学杂志，2016，32(22):3798-3799 7 冯涛胃间质瘤不同解剖部位对腹腔镜手术疗效的影响 J 腹腔镜外科杂志，2019，24(2):107-111 8 中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)S/CD 肿瘤综合治疗电子杂志，2018，4(1):31-43 9 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会，等胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识(2020 版)S 中国实用外科杂志，2020，40(10):1109-1119 10 Niimi K，Ishibashi，Mitsui T，et alLaparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal tumor J Ann TranslMed，2017，5(8):187 11 徐钰婷，李金，熊文俊，等腹腔镜手术治疗5 cm 食管胃结合部胃肠间质瘤的临床应用价值 J/CD 消化肿瘤杂志(电子版)，2019，11(3):231-235 12 申慧琴，冯波胃肠道间质瘤的临床特点分析 J 中华普通外科杂志，2017，32(7):553-556(收稿日期:20220626)文章编号:10096612(2023)02015603DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302156病例报告全内脏反位腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石 T 管引流术 1 例报告保定市第一中心医院普通外二科姜战武，沈建凯，齐冲全内脏反位是极少见的先天性畸形1，指胸腹腔内各内脏器官的解剖位置与正常人完全相反，就如正常人在镜子中的影像一样，又被称为“镜面人”2。全内脏反位的胆囊及胆总管解剖变异会给胆囊结石、胆总管结石的手术治疗增加困难，2021年 4 月我科收治 1 例全内脏反位胆囊结石合并胆总管结石患者，现将治疗体会报道如下。患者女，62 岁，主因上腹痛 1 d 入院，患者于 1 d 前无明显诱因出现上腹痛，为绞痛，较剧烈，向左侧肩背部放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛有所减轻，不伴寒颤发热、皮肤巩膜黄染，于我院就诊，彩超示:胆囊多发结石，胆囊壁厚 05 cm，腹腔脏器反位。以胆囊结石、胆囊炎收入院。入院查体:T:364，P:76 次/min，:20 次/min，BP:150/90 mmHg，皮肤巩膜无黄染，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy 氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胸部 X 线示:右位心变异(图 1)，上腹部 CT 示:全内脏反位、胆囊结石(图 2)、胆总管末端结石(图 3)，MCP 示:胆囊反位、胆总管扩张，胆总管下端小结石不除外(图 4)。积极术前准备，全麻下行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石 T 管引流术，患者取平卧分腿位，术者立于两腿之间，一助立于患者左侧，扶镜手立于患者右侧，采用 4 孔法施术。脐下缘做 1 cm 切口建立人工气腹，压力维持在 12 mmHg，穿刺 1 cm Trocar，置入腹腔镜探查，腹腔内脏反位，肝胆在左上腹(图 5)，肝脏肝硬化表现(患者乙肝大三阳)，胆囊水肿、壁厚。脾位于右腹，直视下分别于右、左锁骨中线、左腋前线肋下 2 cm 穿刺 05 cm、10 cm、05 cm Trocar，置入相应器械。助手挑起肝脏，见胆囊与部分大网膜粘连，术者与助手配合用电凝钩分开粘连，仔细解剖出胆囊管、胆总管，胆囊管用可吸收夹夹闭暂不切断，助手向左上方牵引胆囊暴露胆总管，术者纵行切开胆总管前壁 13 cm，用胆道镜探查、取出结石，放置 T 管，3-0 可吸收线缝合胆总651第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023管，然后切断胆囊管，显露胆囊动脉，用 Hem-o-lok 夹闭后切断，顺行切除胆囊(图 6)。术中出血 20 mL，历时 150 min，术后1 周患者出院。图 1胸片示心脏反位图 2上腹 CT 示全脏器反位图 3CT 示反位胆总管末端结石图 4MCP 反位影像图 5肝胆反位实图图 6反位手术实图讨论全内脏反位在新生儿中发生率为 120 0001 50 000，亦有文献报道，人群发生率为 1 10 0001 50 0003-4。Fabricius 于 1600 年首次描述了内脏反位，而 Vehemeyer 于 1897 年首次提供影像学诊断5-6。全内脏反位合并胆囊结石、胆管结石临床罕见，由于大部分患者并不知道自己特殊的脏器位置，且发病时多表现为上腹痛或左侧上腹痛，因此常给临床诊断带来较大困难，影像学检查在确诊疾病的同时可发现内脏反位。全内脏反位胆囊结石合并胆管结石，由于解剖关系发生变异，思维、视角与操作方向反位，无形中增加了手术难度，此例患者合并肝硬化更具有挑战性。我们体会:(1)术前详细阅读 CT 和(或)磁共振，了解胆囊、胆管与肝动脉、门静脉、胃十二指肠的解剖关系，做到心中有数。(2)根据解剖位置及术者习惯设计患者体位、Trocar 布局，尽量避免左右手惯性差异引起的操作不便。文献报道7-8，患者取平卧位，Trocar 布局集中在左上腹，相当于正常位置胆囊、胆管手术 Trocar 布局的镜像位置，术者与助手的站位也是镜像位置(术者、扶镜手立于患者右边，助手立于左边)。我们感觉对于胆总管的切开、T 管的放置及胆总管的缝合有很多不便，遂设计采用患者取平卧分腿位，术者立于患者两腿之间，助手立于患者左边，扶镜手立于右边，Trocar 布局也相应调整，尽管胆囊切除仍然是反向操作，有时需要术者与助手换操作孔操作，但胆总管的切开、取石、T 管的放置、胆管的缝合多为正向操作，降低了手术难度。(3)术中，术者需反向思维、克服惯性思维及因脏器反位带来的别扭感，仔细辨别、小心解剖，必要时双手在体外交叉反向操作，尤其注意胆道畸形、血管变异。本例患者开始仅明确了胆囊管、胆总管，并未发现胆囊动脉，在胆囊管夹闭剪断后，仔细解剖辨别才发现胆囊动脉。(4)助手良好的配合，此例患者有肝硬化，在助手良好的暴露配合下，手术顺利完成，出血很少。1991 年 Campos 等完成首例全内脏转位的腹腔镜胆囊切除术9，此后虽然不断有报道类似手术，但总体例数不多，且多为个案报道10-11。我们通过此例体会，具备扎实的腹腔镜技术，术中仔细辨别、小心解剖，为全内脏反位患者行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石 T 管引流术是安全、可行的。参考文献:1 Ye M，Shen J，Kong M，et alVideo-assisted thoracoscopic surgery right upper lobectomy in a situs inversus totalis patient J JThorac Dis，2017，9(11):E1018-E1020 2 Gindes L，Hegesh J，Barkai G，et alIsolated levocardia:prenatal diagnosis，clinical importance，and literature review J J Ultra-sound Med，2007，26(3):361-365 3 Nursal TZ，Baykal A，Iret D，et alLaparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis J J Laparoendosc AdvSurg Tech A，2001，11(4):239-241 4 Haruki T，Maeta Y，Nakamura S，et alAdvanced cancer with situs inversus totalis associated with KIF3 complex deficiency:r751第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023eport of two cases J Surg Today，2010，40(2):162-166 5 Kishan J，Bhargava K，Kalani BP，et alSitus inversus abdominus with intestinal atresia J Indian Pediatr，1985，22(5):384-387 6 Blegen HMSurgery in Situs Inversus J Ann Surg，1949，129(2):244-259 7 杨沿江，杨传玉腹腔镜联合胆道镜治疗全内脏反位胆囊结石合并胆总管结石 1 例报告 J 中国微创外科杂志，2019，19(9):862-864 8 谭卫，卢佳佳全内脏反位行腹腔镜胆总管切开取石术或胆囊切除术的疗效分析(附 2 例报告)J 江西医药，2013，48(4):325-327 9 Campos L，Sipes ELaparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversusJ J Laparoendosc Surg，1991，1(2):123-125 10 邱轩，王永花，王祖森全内脏反位腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术 1 例报告并文献复习J 腹腔镜外科杂志，2019，24(11):879-880 11 丘福良，董高宏，李震东“镜面人”腹腔镜胆囊切除术一例 J 岭南现代临床外科，2017，17(5):613-614(收稿日期:20220718)通讯作者:戚士芹，E-mail:qishiqin 163com文章编号:10096612(2023)02015803DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302158病例报告低龄后肾腺瘤 1 例报告安徽医科大学第五临床医学院安徽医科大学附属省儿童医院普通外科李中策，戚士芹安徽医科大学附属省儿童医院普通外科卞剑后肾腺瘤(metanephric adenoma，MA)是罕见的肾脏良性肿瘤，目前文献报道较少，且多为个案报道。由于 MA 缺乏特异性的临床表现及影像学特点，术前易被误诊为肾脏恶性肿瘤，从而导致诊疗不当1。我们收治 1 例患儿，女，6 个月 27 天。发现右侧腹部包块 3 d，2021 年 11 月 25 日以“腹腔占位:右侧肾母细胞瘤?”收住我科。入院查体:一般情况尚好，腹膨，腹软，右侧腹部可及一约 100 cm100 cm 包块，界限尚清，质韧，活动度差，无压痛。相关血液学检查(血常规、生化、凝血五项、免疫组合、肿瘤五项等)未见异常，腹部超声:右肾下极可见约 98 cm93 cm64 cm 的囊实区，以囊性为主，考虑肾母细胞瘤;腹部CT(图 1)提示:右肾囊实性占位，肾母细胞瘤?术前行胸部 CT、骨髓细胞学等评估无转移等手术禁忌证，择期在静吸复合麻醉下行“腹腔镜探查，备右侧肾母细胞瘤切除术”。腹腔镜探查见:右肾前中下区巨大占位，约 100 cm80 cm80 cm 大(图2A)，囊状，界清，囊壁菲薄，囊状肿块后上方可见肾组织(图 2B、2C)。腹腔镜下试游离，因囊壁薄，轻分离即有破裂，流出淡黄色液体(图 2D)。考虑与肾母细胞瘤的外观不符，良性可能，有保留部分右肾可能，遂转开腹尝试精准分离血管、保留右肾上极。开腹分离过程中反复检查囊壁及右肾:囊壁厚薄不均，囊底见约 20 cm08 cm08 cm 与 35 cm30 cm20 cm 大的实性瘤体，实性瘤体与残肾前壁在囊内细蒂状相连，蒂部有陈旧性血凝块及新鲜渗血。瘤腔后壁，即残肾前壁创面粗糙不平、渗血难止，肾组织菲薄，分支处理肾血管困难，遂完整切除瘤体及右肾，术中冰冻示:排除肾母细胞瘤，偏良性，MA 可能;手术时间 159 min。患儿术后第 3 天拔除引流管，第 4 天恢复流质饮食，住院 10 d。术后恢复顺利，未予化疗。随访 10 个月，生长发育良好，无复发等情况。术后肉眼所见(图 3A):(1)肾脏切除标本一件，70 cm50 cm35 cm，下极已剖开，呈单房囊性，大小 60 cm45 cm，壁厚 00501 cm，内有血凝块，与肾实质粘连。(2)灰白色包块一个，20 cm10 cm08 cm，部分见包膜，切面实性、灰白、质嫩。(3)椭圆形包块一个，35 cm30 cm25 cm，切面实性、灰白灰红、质软。镜下所见(图 3B):瘤细胞丰富，大小不一，胞质少，核仁暗，未见核分裂象。免疫组化结果(图 3C、3D):Vim(+)，WT1(+)，CK(+)，CD10(+)，Ki-67(+15%)，CK7(-)，EMA(-)，S-100(-)，TFE3(-)。病理诊断:MA。讨论MA 与胚胎发育期后肾胚芽的异常残留有关，在肾脏上皮性肿瘤中的发病率仅为 02%2。MA 在中年女性中较为常见，男女比例为 123，发病年龄为 5 个月83 岁，多发生在肾脏皮质，以实性为多。多无典型的临床症状与体征，少数患者以腰背部疼痛、腹部包块、血尿等就诊3。10%20%的患者就诊时伴有红细胞增多，可能与体内分泌促红细胞生成素有851第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023