从TOAST分型入手学习脑梗死.pptx

从TOAST分型入手学习脑梗死河北省人民医院神经内三科徐国栋前言：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因。脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。定义：脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的缺血性卒中病因分型。TOAST分型演变历史大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明经典TOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型颅内动脉颅内动脉颅外动脉颅外动脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小动脉小动脉闭塞闭塞其他病因其他病因南伦敦改良南伦敦改良TOAST-TOAST-八型八型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%50%或或50%50%但有易损斑块但有易损斑块直径50%50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成A-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级 粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因A-S-C-O分型举例1举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%70%，有弥漫，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数白质损害，有房颤，还有血小板计数7070万万A1A1S3S3C1C1O3O3A1-S3-C1-O3A1-S3-C1-O3病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O3CISS中国缺血性卒中亚型CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠缺穿支动脉疾病穿支动脉疾病颅内外大动脉颅内外大动脉粥样硬化粥样硬化主动脉弓粥样主动脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿颅内外大内外大动脉脉ATCISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理穿支动脉疾病穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病如果做了如果做了HR-MRIHR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠缺病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISSCISS第三稿第三稿检查欠完整载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/斑块斑块斑块延伸或斑块延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（+）动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶椎动脉狭窄椎动脉狭窄多发皮层梗死灶多发皮层梗死灶动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降交界区梗死交界区梗死50%KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81 3030例例MCAMCA狭窄梗死狭窄梗死1616例交界区梗死例交界区梗死TCD-MES交界区梗死往往伴随其他梗死类型动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（+）交界区梗死交界区梗死穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/斑块斑块机制：混合机制机制：混合机制（动脉到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）病因病因AT-AT-颅内外大动脉颅内外大动脉发病机制：混合机制发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）治疗：1.内科综合治疗；2.降低颅内压、控制脑水肿；3.调控血压；4.改善脑血循环（溶栓治疗、降纤、抗血小板、扩容等）；5.神经保护治疗；6.外科治疗；7.介入治疗；8.康复谢谢