死亡医学证明书(印刷版).doc

死 亡 医 学 证 明 书 省 市 区（县） 街道（乡） 编号：第一联由填报单位保存死者姓名性别1男2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地: 现住址: 婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 9不详文化程度1文盲半文盲 2小学 3中学4大学及以上 9不详生前工作单位：出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日实足年龄 岁（ 月 天）死亡地点1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地 6家庭病房 7敬老院、护理院 8其他 9不详可以联系的家属姓名:住址或工作单位:联系电话：致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)、发病到死亡的时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况： 时间间隔： (b)引起(a)的疾病或情况： 时间间隔： (c)引起(b)的疾病或情况： 时间间隔： II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院 2地（市）级医院 3县（区）级医院 4乡镇（街道）卫生院 5村卫生室6未就诊 7其它及私人诊所 9不详死者生前上述疾病最高诊断依据:1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详住院号： 医生签名： 医疗单位盖章： 填报日期： 年 月 日根本死亡原因： 根本死因ICD编码：统计分类号：广西壮族自治区疾病预防控制中心印制死亡医学证明书编号：死者姓名性别民族实足年龄 岁（ 月 天）身份证号码第三联 由户籍登记机关保存户口所在地 现住址 死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医生签字户籍民警盖章医疗单位盖章 年 月 日派出所盖章 年 月 日广西壮族自治区疾病预防控制中心印制 死 亡 医 学 证 明 书 省 市 区（县） 街道（乡） 编号：第二联由出证单位寄送至所在县区疾控机构死者姓名性别1男2女民族主要职业及工种身份证号码户口所在地: 现住址: 婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 9不详文化程度1文盲半文盲 2小学 3中学4大学及以上 9不详生前工作单位：出生日期 年 月 日死亡日期 年 月 日实足年龄 岁（ 月 天）死亡地点1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地 6家庭病房 7敬老院、护理院 8其他 9不详可以联系的家属姓名:住址或工作单位:联系电话：致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)、发病到死亡的时间间隔(a)直接导致死亡的疾病或情况： 时间间隔： (b)引起(a)的疾病或情况： 时间间隔： (c)引起(b)的疾病或情况： 时间间隔： II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病最高诊断单位：1省（市）级医院 2地（市）级医院 3县（区）级医院 4乡镇（街道）卫生院 5村卫生室6未就诊 7其它及私人诊所 9不详死者生前上述疾病最高诊断依据:1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详住院号： 医生签名： 医疗单位盖章： 填报日期： 年 月 日根本死亡原因： 根本死因ICD编码：统计分类号：广西壮族自治区疾病预防控制中心印制死亡医学证明书编号：死者姓名性别民族实足年龄 岁（ 月 天）身份证号码第四联 交殡葬部门办理相关手续户口所在地 现住址 死亡原因死亡日期 年 月 日家属姓名及联系处医生签字户籍民警盖章医疗单位盖章 年 月 日派出所盖章 年 月 日广西壮族自治区疾病预防控制中心印制（第二联反面） 调 查 记 录死者生前病史及症状体征：被调查者姓 名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断被调查者签 名调查者签 名调查日期 年 月 日填 写 说 明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第部分中填写那些与第部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。