死亡医学证明书(印刷版).doc

死 亡 医 学 证 明 书
省 市 区（县） 街道（乡） 编号：
第一联

由填报单位保存
死者
姓名

性别
1男
2女
民
族

主要职业
及工种

身份证号码
户口所在地:
现住址:

婚姻
状况
1未婚 2已婚 3丧偶
4离婚 9不详
文化
程度
1文盲半文盲 2小学 3中学
4大学及以上 9不详

生前工作单位：
出生日期
年 月 日
死亡日期
年 月 日
实足年龄
岁（ 月 天）
死亡
地点
1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地
6家庭病房 7敬老院、护理院 8其他 9不详
可以联系的家属姓名:
住址或工作单位:
联系电话：
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)、发病到死亡的时间间隔
Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况： 时间间隔：
(b)引起(a)的疾病或情况： 时间间隔：
(c)引起(b)的疾病或情况： 时间间隔：
II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾病最高诊断单位：
1省（市）级医院 2地（市）级医院 3县（区）级医院 4乡镇（街道）卫生院 5村卫生室
6未就诊 7其它及私人诊所 9不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:
1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详
住院号： 医生签名： 医疗单位盖章： 填报日期： 年 月 日
根本死亡原因： 根本死因ICD编码：
统计分类号：

广西壮族自治区疾病预防控制中心印制

死亡医学证明书
编号：
死者姓名
性别
民族
实足年龄
岁（ 月 天）
身份证号码

第三联 由户籍登记机关保存
户口所在地
现住址
死亡
原因

死亡日期
年 月 日
家属姓名
及联系处

医生
签字
户籍民警
盖章
医疗单位盖章

年 月 日
派出所盖章

年 月 日

广西壮族自治区疾病预防控制中心印制

死 亡 医 学 证 明 书
省 市 区（县） 街道（乡） 编号：

第二联

由出证单位寄送至所在县区疾控机构
死者
姓名

性别
1男
2女
民
族

主要职业
及工种

身份证号码
户口所在地:
现住址:

婚姻
状况
1未婚 2已婚 3丧偶
4离婚 9不详
文化
程度
1文盲半文盲 2小学 3中学
4大学及以上 9不详

生前工作单位：
出生日期
年 月 日
死亡日期
年 月 日
实足年龄
岁（ 月 天）
死亡
地点
1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地
6家庭病房 7敬老院、护理院 8其他 9不详
可以联系的家属姓名:
住址或工作单位:
联系电话：
致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)、发病到死亡的时间间隔
Ｉ(a)直接导致死亡的疾病或情况： 时间间隔：
(b)引起(a)的疾病或情况： 时间间隔：
(c)引起(b)的疾病或情况： 时间间隔：
II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾病最高诊断单位：
1省（市）级医院 2地（市）级医院 3县（区）级医院 4乡镇（街道）卫生院 5村卫生室
6未就诊 7其它及私人诊所 9不详
死者生前上述疾病最高诊断依据:
1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详
住院号： 医生签名： 医疗单位盖章： 填报日期： 年 月 日
根本死亡原因： 根本死因ICD编码：
统计分类号：

广西壮族自治区疾病预防控制中心印制

死亡医学证明书
编号：
死者姓名
性别
民族
实足年龄
岁（ 月 天）
身份证号码

第四联 交殡葬部门办理相关手续
户口所在地
现住址
死亡
原因

死亡日期
年 月 日
家属姓名
及联系处

医生
签字
户籍民警
盖章
医疗单位盖章

年 月 日
派出所盖章

年 月 日

广西壮族自治区疾病预防控制中心印制

（第二联反面） 调 查 记 录

死者生前病史及症状体征：

被调查者
姓 名
与死者
的关系
联系地址或
工作单位
电话
号码
死因
推断

被调查者
签 名
调查者
签 名
调查日期
年 月 日

填 写 说 明
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。