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2022年医院血液透析应急预案及流程
应急预案是各类突发事故的应急基础。应急预案确定了应急救援的范围和体系,使应急管理不在无据可依,无章可循。接下来是职场我为大家整理的2022年医院血液透析应急预案及流程，期望对你有所关怀。
　　一、透析中发生低血压或休克的应急预案
　　是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。
　　临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性苦痛，甚至一过性意识丢失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。
　　其处理程序如下：
　　1. 紧急处理：对有症状的透析中低血压应马上实行措施处理。
　　1) 实行头低位。
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　　2) 停止超滤。
　　3) 补充生理盐水100-300ml，或20%甘露醇、50%高渗糖、或白蛋白溶液等。
　　4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应亲热监测血压转变；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并马上查找缘由，对可订正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常接受的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开头先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
　　2. 主动查找透析中低血压缘由，为紧急处理及以后预防供应依据。常见缘由有：
　　1) 容量相关性因素：包括超滤速度过快〔0.35mlKg-1min-1〕、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。
　　2)
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血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍〔如糖尿病神经病变患者〕及接受醋酸盐透析者。
　　3) 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常〔如房颤〕、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。
　　4) 其它少见缘由：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
　　3. 预防
　　1) 应用带超滤把握系统的血透机。
　　2) 对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，把握透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间〔如每次透析延长3min〕等。
　　3) 对初次血透、年老体弱病人，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快。
　　4)
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与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避开透析中进食；接受低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避开应用醋酸盐透析，接受碳酸氢盐透析液进行透析。
　　5) 心脏因素导致的应主动治疗原发病及可能的诱因。
　　6) 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避开超滤速度过快。
　　7) 如透析中低血压反复消灭，而上述方法无效，可考虑转变透析方式，如接受单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。
　　二、透析中消灭血压上升应急预案
　　血压轻度上升者可，没有自觉症状，假如血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会消灭焦躁担忧。
　　其处理程序如下：
　　1. 紧急处理：对有症状的高血压应马上实行措施处理。
　　1) 适当降低透析液钠浓度。
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　　2) 依据病情应用降压药物，以速效降压药为主。
　　2. 查找透析中高血压发生缘由，针对病因治疗。常见缘由有：
　　1) 由于患者对疾病生疏缺乏而产生紧急的心情，导致交感神经兴奋；
　　2) 失衡综合症、硬水综合症；
　　3) 水分超滤缺乏，每次透析结束没有到达目标体重；
　　4) 降压药在透析过程中被透出；
　　5) 肾素依靠型高血压；
　　6) 透析时肾上腺皮质激素分泌过多。
　　3. 防治措施：
　　1) 严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长把握在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；
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　　2) 药物治疗包括利尿剂、血管紧急素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；
　　3) 加强宣教，使患者能很好地协作治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时留意休息，戒烟戒酒；
　　4) 转变透析方式，对特殊严峻者应中止透析。
　　三、透析中发生心力衰竭的应急预案
　　典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁担忧或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。
　　1. 紧急处理：
　　1) 关怀患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以削减回心血量，留意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者清静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量
　　2) 高流量吸氧，必要时赐予20~30%酒精湿化；
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　　3) 赐予单纯超滤，排解体内过多水分，把握血流量为150~200ml/min；
　　4) 依据病情赐予强心剂和血管扩张药。
　　2. 查找心力衰竭的缘由，为紧急处理及以后预防供应依据。
　　1) 动静脉流量过大；
　　2) 醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；
　　3) 饮食中水、钠把握不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤缺乏未到达干体重或透析液中钠浓度过高；
　　4) 透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；
　　5) 大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；
　　6) 合并心脏器质性病变或有严峻的贫血。
　　3. 防治措施：
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　　1) 低蛋白血症患者，在透析中可赐予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；
　　2) 主动订正贫血；
　　3) 留意透析中适当调整透析液浓度；
　　4) 主动把握体重增长，随时调整干体重；
　　5) 透析过程中需要大量输液或输血，则应留意把握总量或增加透析次数；
　　6) 使用碳酸盐透析液。
　　四、透析器反应的应急预案
　　既往又名"首次使用综合征'，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应〔过敏反应型〕和B 型反应。其防治程序分别如下。
　　A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开头后5min 内发生，少数迟至透析开头后30min。发病率不到5 次/10000
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透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应马上实行处理措施，并查找缘由，实行预防措施，避开以后再次发生。
　　1. 紧急处理
　　1) 马上停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。
　　2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。
　　3) 如消灭呼吸循环障碍，马上予心脏呼吸支持治疗。
　　2. 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂〔如环氧乙烷〕、透析器复用的消毒液、透析液手污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧急素转换酶抑制剂〔ACEI〕应用者，也易消灭A 型反应。
　　3. 预防措施依据可能的诱因，实行相应措施。
　　1〕透析前充分冲洗透析器和管路。
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　　2〕选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。
　　3〕进行透析器复用。
　　4〕对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。
　　B 型透析器反应常于透析开头后20～60min 消灭，发病率为3～5 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。
　　1. 明确病情透析中消灭胸痛和背痛，首先应排解心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排解后考虑B 型透析器反应，则应查找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。
　　2. 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。
　　3. 预防接受透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。
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　　五、失衡综合症的应急预案
　　是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异样及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者消灭抽搐、意识障碍甚至昏迷。
　　1. 病因 发病机制是由于血液透析快速去除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 转变；存在脑缺氧；低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素〔如高效透析〕等状况。
　　2. 治疗
　　1) 轻者仅需减慢血流速度，以削减溶质去除，减轻血浆渗透压和pH 过度转变。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。
　　2)
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重者〔消灭抽搐、意识障碍和昏迷〕建议马上终止透析，并作出鉴别诊断，排解脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后依据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。
　　3. 预防针对高危人群实行预防措施，是避开发生透析失衡综合症的关键。
　　1) 首次透析患者：避开短时间内快速去除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降把握在30%～40%以内。建议接受低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间〔每次透析时间把握在2~3 小时内〕、应用小面积透析器析器等。
2)维持性透析患者：接受钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。
六、深静脉留置导管感染的应急预案
　　1. 发生缘由 患者免疫缺陷、抵制力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保存时间较长、操作频率较多等极易发生感染。
　　2. 局部感染的临床表现及处理 临床表现：导管出口处红肿、苦痛甚至有脓性分泌物。处理：
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　　1) 用医用汽油棉块擦去四周胶布痕迹〔询问有无汽油过敏史〕，再用清水纱布擦去汽油。
　　2) 插管切口及逢线处严格消毒〔留意逢线处消毒不行用碘酒，因其腐蚀性比较大〕，如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。
　　3) 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。
　　4) 每日按上述方法消毒处理一次。
　　5) 选用适合抗生素治疗两周，若消灭全身感染的征兆，白细胞增多或体温超过38℃或从导管流出脓性分泌物，感染持续存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必需拔管。
　　3. 全身感染的临床表现及处理 临床表现：多发生在透析开头1小时左右，患者消灭畏寒、全身颤抖随之发热，严峻者可进展为心内膜炎及骨髓炎，须与致热源反应相鉴别。处理：
　　1) 留取血培育做细菌学检查及药敏。
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　　2) 依据检测结果赐予相应的抗菌素治疗，全身抗感染治疗至少两周。3、透析结束后用抗生素及纯肝素封管，依据管腔容积各占50%，摇摆均匀后正压封管。
　　3) 假如感染不能把握应拔掉深静脉导管。
　　4. 预防措施
　　1) 经常观看穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并准时处理。
　　2) 活动和睡眠时避开压迫导管以防血管壁损伤。
　　3) 颈内静脉置管的患者避开洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。
　　4) 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90，不得过多起床活动，保持局部清洁枯燥，防止伤口污染。
　　5) 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作〔肝素冒要一次性使用〕。
　　6) 插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。
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　　7) 避开临时深静脉插管保存时间超过1个月，对于永久性插管，应选用带袖套的静脉导管。
　　七、长期留置导管功能不良的应急预案
　　长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管四周纤维蛋白壳形成。
　　1. 导管内血栓形成
　　1) 缘由：患者高凝状态、封管肝素用量缺乏或血液返流入导管腔内所致。
　　2) 血栓形成的表现：当血管内有血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液流出。
　　3)
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血栓溶解方法：尿激酶封管法，依据管腔容积配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水3、5ml中，用两支5ml注射器分别抽吸尿激酶盐水1、6ml，每支含尿激酶12、5万u，，分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手，如有阻力不行向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保存1~2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝素封管保存至下次常规透析。
　　2. 导管四周纤维蛋白鞘形成
　　1) 缘由：导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白渐渐沉积在导管四周，形成一层包裹在导管四周的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于导管口处，影响血液引出。
　　2) 临床表现：将盐水导管内注入简洁但抽出很困难。
　　3) 溶解纤维蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前拧开导管口，用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水200 ml中，每支导管滴注100 ml〔含尿激酶12、5万u，〕，滴速10~15滴∕min，时间1、5~2、5h。滴注完毕后接受无肝素透析，使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中，排到体外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后应监测患者PT、APTT。
　　4) 假如溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。
　　3. 预防措施
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　　1) 在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐水20~40ml以冲净导管内血液，防止残留。
　　2) 用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0、1~0、2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。
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